Metabolik sendrom

Bir an

Akşehir, ekim başı. Cemalettin elli bir yaşında; yirmi altı yıldır bir un fabrikasında değirmenci ustası. Fabrikanın yıllık periyodik muayenesinin sonuçları öğle arası zarf zarf dağıtılıyor.

Yemekhanede zarfı açıyor. Kâğıdın altında işyeri hekiminin el yazısı: "Metabolik sendrom. Yaşam tarzı değişikliği, aile hekiminize başvurunuz." Üstte beş satır var: bel çevresi 103 santimetre, trigliserit desilitrede 158 miligram, HDL desilitrede 41 miligram, tansiyon 134/84, açlık şekeri desilitrede 103 miligram.

Yemekhanenin aşçıbaşı Nurcihan çay bardaklarını toplarken kâğıda göz atıyor. "Sendrom ne demek usta?"

"Hiçbir şey demek," diyor Cemalettin. "Bak, hepsi sınırda. Şekerim yüz üç, şeker hastası değilim. Tansiyon on üç buçuk, ilaç bile vermediler. Kolesterolüm normal. Hangisi hastalık? Hiçbiri hastalık değil ki. Beşini toplayınca nasıl hastalık oluyor?"

Nurcihan cevap vermiyor; bardakları tepsiye diziyor. Cemalettin kâğıdı katlayıp tulumunun cebine koyuyor.

Soru

Tek tek bakıldığında sınırda duran beş ölçüm bir araya gelince ne söyler; "metabolik sendrom" etiketi bu kümeye tek tek değerlerin söylemediği bir şey ekler mi?

Nasıl işler

Diyabet modülü tek bir eksenin, kan şekerinin peşinden gitti. Bu modül, şekerin, kandaki yağların, tansiyonun ve belin aynı kişide bir araya gelme eğilimine bakıyor.

Bel çevresinin nasıl ölçüleceği ve neden yağın yerini gösterdiği obezite modülünde, beden kitle indeksinin sınırlarını konuşurken anlatıldı. İnsülin direncinin tanımı ise hormonlar modülündeki insülin dersinde. ADA ile Avrupa diyabet derneğinin 2005 bildirisine göre bu kümenin arkasındaki ortak zeminin insülin direnciyle ilişkili olduğu düşünülür; ama aynı bildiri mekanizmanın kesinleşmediğini de vurgular.

Tanımın kendisi yıllar içinde birkaç kez değişti. Kassi ve arkadaşlarının 2011 derlemesi bu tanımları yan yana koyar. Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı'nın erişkin tedavi paneli (NCEP ATP III) ve onun güncellemesi beş ölçütten herhangi üçünü yeterli sayar; bel eşiği erkekte 102, kadında 88 santimetredir.

Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) 2006'da farklı bir yol seçti. Alberti, Zimmet ve Shaw'ın yazdığı uzlaşı bildirisinde merkezi obezite zorunlu ölçüttür: önce bel eşiği aşılmalı, sonra öteki dört bulgudan en az ikisi bulunmalıdır. IDF bel eşiğini köken grubuna göre ayırır. Avrupa kökenlilerde erkekte 94, kadında 80 santimetre; Güney Asya, Çin ve Japon kökenlilerde erkekte 90, kadında 80 santimetre. Doğu Akdeniz ve Orta Doğu nüfusları için kendi verisi olmadığından Avrupa eşikleri kullanılır.

İki tanım aynı kişiye farklı ad koyabiliyordu. 2009'da altı kuruluş bir araya geldi ve "uyumlaştırılmış" (harmonized) bir ara bildiri yayımladı. Bu bildiride zorunlu ölçüt yok. Beş bulgudan üçü yeterli. Öteki dört ölçütün eşikleri herkes için aynı: trigliserit desilitrede 150 miligram ve üstü; HDL erkekte desilitrede 40, kadında 50 miligramın altı; tansiyon büyük değerde 130, küçük değerde 85 ve üstü; açlık şekeri desilitrede 100 miligram ve üstü. Bu bulgular için ilaç kullanan kişi de ölçütü karşılamış sayılır. Bel eşiği ise ulusal ya da bölgesel sınırlara bırakıldı.

Cemalettin'in kâğıdını bu tanımlarla okuyunca etiketin nereden geldiği görünür. Beli her eşiğin üstünde, trigliseridi, tansiyonunun büyük değeri ve açlık şekeri eşikte ya da biraz üstünde. HDL'si 41, yani erkek eşiğinin bir puan üstünde; o ölçütü karşılamıyor. Uyumlaştırılmış tanıma göre beşten dördü var. Beli 98 santimetre olsaydı tablo değişirdi: IDF'nin Avrupa eşiğine göre merkezi obezite sayılır, Amerikan eşiğine göre sayılmazdı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kozan ve arkadaşlarının Türkiye verisinde erişkinlerin yüzde 26,4'ünde iki, yüzde 19,3'ünde üç, yüzde 10,9'unda dört, yüzde 3,6'sında beş bulgu vardı. Sendromu olanların yüzde 57,2'si eşiği yalnız üç bulguyla geçiyordu; yani etiketi taşıyanların yarıdan fazlası tam sınırdaydı. Sıklık yaşla tırmanıyordu: 20–29 yaş erkeklerde yüzde 10,7 iken 70 yaş üstünde yüzde 49; kadınlarda 20–29 yaşta yüzde 9,6, 60–69 yaşta yüzde 74,6.

Türkiye için bel eşiği de tartışmalı. Uzunlulu ve arkadaşları 2009'da diyabeti olmayan 1.039 erişkinde, insülin direncini en iyi ayıran bel eşiğini erkekte 93, kadında 83 santimetre buldu. Bu eşik erkeklerde direnci olanların yüzde 91,6'sını yakalıyor ama direnci olmayanların yalnız yüzde 51'ini doğru ayırıyordu. Yazarlar, hangi eşik seçilirse seçilsin eşiğin altındaki pek çok kişide direncin gözden kaçacağını not etti.

Risk tarafında Gami ve arkadaşlarının 2007'de 172.573 kişiyi kapsayan meta-analizi sendromla kalp-damar olayı ve ölüm arasında 1,78 katlık bir ilişki buldu; klasik risk etkenleri hesaba katıldıktan sonra ilişki 1,54 kata indi ama kaybolmadı.

Herkes için aynı mı?

Kozan'ın verisinde sendrom kadınlarda erkeklerden belirgin biçimde sıktı ve kadınlarda 60'lı yaşlarda dörtte üçe yaklaştı. Gami'nin meta-analizinde sendromla risk arasındaki ilişki kadınlarda daha güçlü görünüyordu, ama iki cinsiyet arasındaki fark istatistiksel olarak kesinleşmedi. Köken bel eşiğini doğrudan değiştirir: IDF Güney Asya, Çin ve Japon kökenlilerde erkek eşiğini 90 santimetreye indirir. Bel eşikleri gebe olmayan erişkinler için kurulmuştur; gebelikte bel ölçümü bu anlamda okunmaz. Diyabeti ya da bilinen kalp hastalığı olan biri için Dünya Sağlık Örgütü uzmanları etiketin bir şey eklemediğini, o kişinin riskinin zaten yüksek kabul edildiğini söyler. Türkiye verisinde kent ile kır arasında fark çıkmadı.

Ne zaman hekime?

Raporunda "metabolik sendrom" yazıyorsa bunu bir acil durum olarak değil, aile hekiminle konuşulacak bir dosya olarak gör: beş satırın her birinin hangi tanıma göre okunduğunu ve hangisinin ayrıca izlenmesi gerektiğini birlikte ayırın. Yürürken ya da merdivende göğsüne çöken, kola ya da çeneye vuran ve dinlenince geçmeyen bir baskı, soğuk terle birlikte geliyorsa 112 ile ambulans çağırılır, araba kullanarak hastaneye gidilmez. Son haftalarda sürekli susuyor, sık sık tuvalete kalkıyor ve sebepsiz kilo veriyorsan kan şekerine o hafta içinde baktır. Ev ölçümünde tansiyon çok yüksek çıkar ve buna şiddetli baş ağrısı, bulanık görme ya da konuşmada dolanma eşlik ederse vakit kaybetmeden acil yardım istenir.

Kendi hayatında

Cemalettin'in "hiçbiri hastalık değil" demesi kâğıttaki beş satır açısından büyük ölçüde doğru. Prediyabet dersindeki ADA aralığı açlık şekerinde 100'den başladığı için "şeker hastası değilim" cümlesinin yanına bir soru işareti düşer; ama hangi ölçütle okunacağına hekimi karar verir. Etiketin ona söylediği şey, beş ayrı sınırın aynı gövdede buluştuğudur.

Etiketin bir yararı ve bir zararı var. Yararı, hekimin ve kişinin tansiyona, şekere ve kandaki yağlara aynı anda bakmasını sağlaması; beli ölçmeyi hatırlatması. Zararı, yeni ve ayrı bir hastalık varmış gibi algılanması, tek bir ilacı varmış sanılması ya da tam tersine "sınırdaymış" diye hepsinin birden bir kenara konması. Dünya Sağlık Örgütü uzmanlarının "eğitim kavramı" demesi bu iki ucun arasını tarif ediyor.

Cemalettin kâğıdı aile hekimine götürecek mi, yoksa tulumun cebinde mi kalacak, bunu öğle arasında henüz kimse bilmiyor.

Kapanış

1. Metabolik sendrom, tansiyon, trigliserit, HDL, açlık şekeri ve bel çevresindeki bozulmaların aynı kişide kümelenmesinin adıdır; 2009 uyumlaştırılmış tanımında beşten üçü yeterlidir ve bel eşiği ülkeye ya da bölgeye bırakılmıştır.
2. IDF 2006 tanımı merkezi obeziteyi zorunlu tutar ve köken grubuna göre bel eşiği verir; Amerikan tanımı daha yüksek bir bel eşiği kullanır, Türkiye için önerilen eşikler de birbirinden farklıdır.
3. Sendromu olanlarda kalp-damar ve diyabet riski yüksektir, ama ADA ile Avrupa diyabet derneği ve Dünya Sağlık Örgütü uzmanları etiketin tek tek risk etkenlerine bakmaktan fazlasını kattığından kuşkuludur; her bulgu ayrı değerlendirilir.

Beş soru

1. 2009 uyumlaştırılmış tanımı, IDF'nin 2006 tanımından hangi noktada ayrılır?
2. Cemalettin'in kâğıdında hangi ölçüt eşiği karşılamıyor ve beli 98 santimetre olsaydı ne değişirdi?
3. ADA ile Avrupa diyabet derneğinin 2005 bildirisi hekimlere ne öneriyor?
4. Ford ve arkadaşlarının derlemesi, açlık şekeri ile sendromun diyabeti öngörmesi hakkında ne düşündürüyor?
5. Kozan ve arkadaşlarının Türkiye verisinde sendromu olanların ne kadarı eşiği yalnız üç bulguyla geçiyordu?

Yanıtlar

2009 tanımında zorunlu bir bileşen yok; beş bulgudan herhangi üçü yeterli. IDF 2006'da ise merkezi obezite zorunludur: bel eşiği aşılmadan öteki bulgular ne olursa olsun etiket konmaz, aşıldıktan sonra dört bulgudan ikisi aranır.

HDL. Değeri desilitrede 41 miligram, erkek eşiği 40'ın altı; bir puanla ölçütü karşılamıyor. Beli 98 santimetre olsaydı IDF'nin Avrupa eşiği olan 94'e göre merkezi obezite sayılır, Amerikan tanımının 102 santimetrelik eşiğine göre sayılmazdı.

Her kalp-damar risk etkenini, kişi metabolik sendrom ölçütlerini karşılasa da karşılamasa da ayrı ayrı değerlendirip tedavi etmelerini öneriyor; gerekçe, kavramın belirsiz tanımlanması ve risk göstergesi olarak değerinin kesin olmaması.

Sınırlı verilere göre açlık şekeri tek başına diyabeti sendrom kadar iyi öngörebilir. Yazarlar bu yüzden sendromun diyabeti öngörmedeki klinik değerini belirsiz buldu.

Yüzde 57,2'si. Etiketi taşıyanların yarıdan fazlası eşiği tam sınırda geçiyordu.

Sonraki derse köprü

Cemalettin'in kâğıdında HDL bir puanla eşiğin üstünde kaldı; LDL ise sendromun beş ölçütü arasında hiç yer almıyor. Oysa kalp-damar riskinde en çok konuşulan sayı odur. Yüksek kolesterol dersi, LDL için tek bir "normal" yerine kişinin riskine göre neden farklı hedefler konduğunu açacak.