Neden işe yarıyor gibi görünür?

Bir an

Pazar öğleden sonra Berk, babaannesinin kapısını çalıyor. Hatice Nine'nin dizinde sargı yok; mutfakta rahatça dolaşıyor. "Bak," diyor gururla, "komşunun getirdiği ısırgan otu lapasını üç akşam dizime sardım, ağrı geçti. Doktorların yapamadığını bir ot yaptı."

Berk sevinmiş, ama son haftalarda okuduğu dersler aklında. Sorular soruyor, Hatice Nine anlatıyor. Ağrı en çok iki hafta önce, havaların soğuduğu o yağmurlu günlerde artmış. Lapayı tam o hafta sarmaya başlamış. Aynı hafta aile hekimi de ona her sabah yapması için birkaç basit diz hareketi göstermiş; onları da yapıyor. Bu hafta havalar ısınmış. Bir de, "ilaçlarımı da düzenli içiyorum artık," diyor, "Sevgül her sabah arıyor."

Berk bir kâğıda yazmaya başlıyor: ağrı en kötü haftada başlanan bir ot, aynı hafta başlayan egzersiz, ısınan hava, düzene giren ilaçlar ve bir torunun ilgisi. "Nine," diyor yavaşça, "ağrının geçmesine sevindim. Ama hangisi geçirdi, bilmiyoruz."

Soru

Etkisi olmayan ya da çok az olan bir yöntem neden çoğu zaman işe yarıyor gibi görünür, ve bir iyileşmenin gerçekten o yönteme ait olup olmadığını nasıl düşünebiliriz?

Nasıl işler

Bu modül boyunca bileklikleri, detoks kürlerini, bitkisel ürünleri, homeopatiyi ve mucize tedavileri inceledik. Hepsinin ortak bir yanı vardı: kullananların bir kısmı gerçekten daha iyi hissettiğini söylüyordu. Bu derste o iyi hissin nereden gelebileceğini bir araya getiriyoruz.

En temel düşünme hatası, zamanlamadan nedensellik çıkarmaktır.

Bir iyileşmeyi, birbiri üzerine eklenen üç katman olarak düşünmek işe yarar. İlk katman, hiçbir şey yapılmasa da olacak olandır: 1.1'de gördüğümüz doğal seyir ve 4.4'teki ortalamaya gerileme. Hatice Nine'nin ağrısı en kötü haftasında başlanan bir uygulamanın ardından, hava da ısınınca, büyük olasılıkla kendiliğinden azalacaktı.

İkinci katman, tedavi almış olmanın kendisinden gelen etkidir: plasebo dersinde tanıdığımız beklenti yanıtı, ilgi görmek, umut, birinin seninle ilgilenmesi. Hatice Nine'ye her sabah telefon eden bir gelini ve onu ziyarete gelen bir torunu var.

Üçüncü katman ise yöntemin kendi özgül etkisidir; kanıtın asıl aradığı şey budur. Bir yöntemin işe yaradığını söyleyebilmek için, ilk iki katmanın ötesinde bir şey kaldığını göstermek gerekir.

Gündelik hayatta bu katmanlara bir de dördüncüsü eklenir: aynı anda yapılan başka şeyler.

Bir de plasebo konusunda yaygın bir karışıklık vardır.

Bu ayrım, "plasebonun gücü"ne dair abartılı söylemleri de düzeltir. 1.8'de gördüğümüz büyük Cochrane derlemesi, plasebonun genel olarak önemli klinik etkileri olduğunu bulamamış, etkinin daha çok ağrı ve bulantı gibi kişinin kendi bildirdiği sonuçlarla sınırlı kaldığını göstermişti. Yani "işe yarıyor gibi görünme"nin büyük kısmı, plasebodan çok, hiçbir şey yapılmasa da olacak olan değişimden gelebilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Krogsbøll ve arkadaşları sekiz klinik durumu kapsayan 37 üç kollu denemeyi ve 2.900 hastayı analiz etti. Aktif tedavilerin 17'si psikolojik, 15'i fiziksel, 5'i ilaç tedavisiydi. Başlangıca göre değişimi gösteren standartlaştırılmış ortalama fark, hiçbir tedavi almayan grupta 0,24, plasebo grubunda 0,44, aktif tedavi grubunda 1,01'di.

Bu sayılara göre, ortalamada aktif tedavi gören hastalarda gözlenen değişimin yaklaşık yüzde 24'ü kadar bir değişim, hiçbir şey yapılmayan grupta da görülüyordu; plasebo bunun üzerine aktif tedavinin etkisinin yaklaşık yüzde 20'si kadar bir katkı ekliyordu. Kendiliğinden düzelmenin en belirgin olduğu durumlar bulantı (yüzde 45), sigarayı bırakma (yüzde 40), depresyon (yüzde 35), fobi (yüzde 34) ve akut ağrı (yüzde 25) idi. Yani bulantıda, tedavi gören bir hastanın yaşadığı iyileşmenin neredeyse yarısı kadarı, tedavi görmeyenlerde de kendiliğinden ortaya çıkıyordu.

Herkes için aynı mı?

İyileşmenin katmanları her yakınmada aynı ağırlıkta değildir. Bulantı, akut ağrı ve soğuk algınlığı gibi kendiliğinden geçme eğilimi güçlü yakınmalarda, doğal seyir ve ortalamaya gerileme çok büyük bir pay alır; bu yakınmalar, etkisiz yöntemlerin "işe yarıyor gibi" görünmesi için en elverişli zemindir. Kronik ve ilerleyici hastalıklarda ise kendiliğinden düzelme azdır; bu yüzden etkisiz bir yöntemin işe yaramadığı er geç ortaya çıkar, ama o zamana kadar zaman kaybedilmiş olabilir.

Yaşlılar, Hatice Nine gibi, çoğu zaman birden fazla şeyi aynı anda değiştirir: yeni bir ilaç, yeni bir egzersiz, mevsim değişikliği, aileden gelen ilgi. Bu durumda tek bir yöntemin etkisini ayırmak daha da zorlaşır. Yalnız yaşayan biri için ise ilgi ve iletişimin kendisi, bir yöntemden daha güçlü bir iyileştirici olabilir; bu da plasebo katmanının bir parçasıdır.

Ne zaman hekime?

Bir yöntemin işe yaradığını düşündüğün için düzenli ilaçlarını azaltma ya da bırakma; iyileşmenin nedenini bilmeden ilacı kesmek, ağrının ya da hastalığın geri dönmesine yol açabilir. Bir yakınma, denediğin yönteme rağmen birkaç haftada düzelmiyorsa, ilerliyorsa ya da yeni belirtiler ekleniyorsa, yöntemi değiştirmek yerine hekime başvur. Uygulama yapılan yerde deride kızarıklık, kabarcık, sıcaklık artışı ya da akıntı gelişirse, bu bir tepki ya da enfeksiyon olabilir; bölgeyi temizleyip hekime göster.

Kendi hayatında

Berk'in kâğıda yazdığı liste, her "bana iyi geldi" deneyimini katmanlarına ayırmanın bir yoludur. Bunu kendi deneyiminle denemek, bu modülün bütün derslerini bir araya getirir.

Kapanış

1. Etkisiz bir yöntem, post hoc yanılgısı yüzünden işe yarıyor gibi görünebilir: iyileşmenin yöntemden sonra gelmesi, nedeninin o yöntem olduğunu göstermez.
2. Bir iyileşme katman katman düşünülebilir: hiçbir şey yapılmasa da olacak olan doğal seyir ve ortalamaya gerileme, tedavi almanın kendisinden gelen plasebo ve ilgi, aynı anda yapılan başka değişiklikler ve en sonda yöntemin kendi özgül etkisi.
3. Üç kollu denemeler, aktif tedavi gören hastalardaki iyileşmenin önemli bir kısmının kendiliğinden düzelmeden ve plasebodan geldiğini gösteriyor; bir yöntemin işe yaradığını söylemek için bu katmanların ötesinde bir şey kaldığını göstermek gerekir.

Beş soru

1. Post hoc yanılgısı nedir? Hatice Nine'nin öyküsünden bir örnek ver.
2. Algılanan plasebo etkisi ile gerçek plasebo etkisi arasındaki fark nedir ve ikisini ayırmak için ne gerekir?
3. Hatice Nine'nin öyküsündeki eşzamanlı müdahaleler nelerdir?
4. Krogsbøll ve arkadaşlarının analizinde hiçbir tedavi almayan gruplarda ne bulundu, bu bulgu hangi düşünme hatasını düzeltir?
5. Kendiliğinden düzelmenin en belirgin olduğu durumlardan ikisini söyle ve bu durumlar neden etkisiz yöntemlerin "işe yarıyor gibi" görünmesi için elverişlidir?

Yanıtlar

Bir olay başka bir olaydan sonra geldiği için ona yol açtığını varsaymaktır. Hatice Nine lapayı sardıktan sonra ağrısı geçtiği için ağrıyı lapanın geçirdiğini düşündü; oysa bu yalnızca sıralamayı gösterir.

Algılanan plasebo etkisi, plasebo grubunda görülen iyileşmenin tamamıdır ve içinde doğal seyir ile ortalamaya gerileme de vardır. Gerçek plasebo etkisini ayırmak için plasebo grubunu hiçbir tedavi almayan bir grupla karşılaştırmak gerekir.

Aynı hafta başladığı diz egzersizleri, düzene giren ilaçları ve ailesinin artan ilgisi. Bunlara ısınan hava da eklenebilir.

Hiçbir tedavi almayan gruplarda da başlangıca göre anlamlı bir iyileşme görüldü. Bu bulgu post hoc yanılgısını düzeltir: aktif tedavi gören hastalarda gözlenen iyileşmenin bir kısmı, tedavi olmasa da ortaya çıkacaktı.

Bulantı, sigarayı bırakma, depresyon, fobi ve akut ağrıdan herhangi ikisi. Bu durumlarda yakınmalar kendiliğinden belirgin biçimde düzeldiği için, o sırada denenen herhangi bir yöntem işe yarıyormuş gibi görünebilir.

Sonraki derse köprü

Bu modülde neyin işe yarayıp neyin yaramadığını ayırmayı konuştuk. Ama doğru bilgiye sahip olmak, doğru karar vermek için yetmeyebilir; bir riski nasıl hissettiğimiz, onu nasıl ölçtüğümüzden çok farklı olabilir. Sıradaki modül sağlık kararlarının psikolojisini ele alıyor; ilk derste korkunun ve tanıdıklığın risk algısı üzerindeki etkisini konuşacağız.