Tamamlayıcı yöntemlerde kanıt

Bir an

Sevgül'ün beli aylardır ağrıyor. Gün boyu sınıfta ayakta durmak, akşam eğilip kalkmak derken ağrı gelip gidiyor, ama tam geçmiyor. Aile hekimi Dr. Aylin muayene etmiş, kaygı verici bir işaret görmemiş; "yaygın bel ağrısı" demiş ve düzenli egzersiz önermiş.

O hafta Sevgül'ün etrafındaki herkesin bir önerisi var. Gülay Hanım okulun yakınında yeni açılan bir yoga salonundan söz ediyor. Alt kattaki komşu, "masaj gibisi yok" diyor ve kendi masözünün numarasını veriyor. Saadet Hanım ise yıllardır migreni için akupunktura gittiğini, "bele de iyi geliyor" dediklerini anlatıyor.

Sevgül akşam Defne'yle telefonda konuşuyor. "Homeopatinin işe yaramadığını öğrendik," diyor. "Peki bunlar da mı aynı? Hepsi boş mu, yoksa bazıları gerçekten işe yarıyor mu?"

Defne bir an düşünüyor. "Bence soru 'tamamlayıcı yöntemler işe yarar mı' değil," diyor. "Soru, 'hangisi, neye, ne kadar' olmalı."

Soru

Akupunktur, masaj ve yoga gibi tamamlayıcı yöntemlerin kanıtı neden tek bir cümleyle özetlenemez, ve bir yöntemin belirli bir yakınmada ne kadar işe yaradığını nasıl okuyabiliriz?

Nasıl işler

Önce sözcükleri ayıralım, çünkü aynı yöntem nasıl kullanıldığına göre farklı adlar alır.

Homeopatiden farklı olarak, yoga, masaj ve akupunktur vücutta gerçek bir şey yapar: kaslar çalışır, dokuya basınç uygulanır, deriye iğne batırılır. Soru, bu fiziksel etkinin belirli bir yakınmada plasebonun ve doğal seyrin ötesinde bir fayda sağlayıp sağlamadığıdır.

Bunu sınamanın bir zorluğu var: körleme. İlaç denemelerinde plasebo hap kolaydır, ama birine yaptığı yoganın gerçek olmadığını hissettirmeden "sahte yoga" yaptırmak neredeyse imkânsızdır.

Bir de etkinin büyüklüğünü değerlendirmek gerekir. Bir yöntemin istatistiksel olarak anlamlı bir fark yaratması, 2.5'te gördüğümüz gibi, o farkın kişinin hayatında hissedilir olduğu anlamına gelmez.

Bu üç kavramla bakınca, tamamlayıcı yöntemlerin kanıtı tek bir yargıya sığmaz. Her yöntem için ayrı, her yakınma için ayrı, ve neyle karşılaştırıldığına göre ayrı bir cevap vardır: hiçbir şey yapmamakla mı, sahte uygulamayla mı, başka bir tedaviyle mi? Kanıt kısmındaki üç derleme bunu üç farklı yöntem üzerinden gösteriyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Yoga derlemesi 21 deneme ve 2.223 katılımcıyı kapsıyordu. Egzersiz yapmamaya göre üç ayda ağrıdaki iyileşme, sıfırdan yüze bir ölçekte yaklaşık 4,5 puandı; hastanın hissedeceği en küçük önemli fark ise 15 puan olarak alınmıştı. Bele özgü işlevdeki iyileşme, 24 puanlık bir ölçekte yaklaşık 1,7 puandı; bu ölçekte en küçük önemli fark 5 puandı. Yan etkiler ise binde 43'e karşı binde 9 sıklıkta görüldü.

Akupunktur derlemesi 22 deneme ve 4.985 katılımcıyı içeriyordu. Hiç akupunktur yapılmayan gruplarla karşılaştırıldığında, tedaviden sonra baş ağrısı sıklığı en az yarıya inenlerin oranı akupunktur grubunda yüzde 41, karşılaştırma grubunda yüzde 17'ydi; yani yaklaşık 4 kişiye akupunktur yapıldığında 1 kişi fazladan bu ölçüde fayda görüyordu. Sahte akupunkturla karşılaştırıldığında ise bu oranlar yüzde 50 ve yüzde 41'di; fark çok daha küçüktü.

Masaj derlemesi 25 deneme ve 3.096 katılımcıyı kapsıyordu. En sık bildirilen yan etki ağrının artmasıydı ve denemelere göre katılımcıların yüzde 1,5 ile yüzde 25'inde görüldü.

Herkes için aynı mı?

Tamamlayıcı yöntemlerin faydası ve riski kişiden kişiye değişir. Yoga derlemesindeki katılımcıların çoğu kırklı ve ellili yaşlarındaki kadınlardı; çok yaşlı, çok genç ya da başka sağlık sorunları olan kişiler için sonuç farklı olabilir. Eklem ve omurga sorunları, yüksek tansiyon, gebelik ya da yakın zamanda geçirilmiş bir ameliyat varsa, bazı yoga duruşları ya da yoğun masaj uygun olmayabilir.

Akupunktur ve masaj için uygulayıcının yetkinliği de önemlidir. İğnelerin steril olması, uygulayıcının yetkili ve eğitimli olması gerekir; unvan ve sertifika dersinden hatırlanacağı üzere, bir belge her zaman bir yetki göstermez. Kan sulandırıcı kullananlar, kanama bozukluğu olanlar ve bağışıklığı baskılanmış kişiler, iğne ve derin basınç uygulamalarından önce hekimlerine danışmalıdır. Ekonomik durum da bir etkendir: düzenli tekrar gerektiren bu yöntemlerin maliyeti, kanıtı küçük bir fayda için büyük olabilir.

Ne zaman hekime?

Bel ağrısı için bir tamamlayıcı yönteme başlamadan önce, ağrının yaygın ve zararsız bir bel ağrısı olup olmadığını aile hekiminin değerlendirmesi gerekir. Bel ağrısıyla birlikte ateş, açıklanamayan kilo kaybı, geceleri istirahatte de geçmeyen ağrı, bir düşme ya da kazadan sonra başlayan ağrı ya da daha önce kanser öyküsü varsa beklemeden hekime başvur. Bacaklarda güçsüzlük, kasıkta ya da makat çevresinde uyuşma, idrar ya da dışkı kontrolünde sorun ortaya çıkarsa aynı gün acil servise git. Hayatının en şiddetli baş ağrısı aniden başlarsa, migren için hiçbir uygulamayı beklemeden 112'yi ara.

Kendi hayatında

Defne'nin sorusu, "hangisi, neye, ne kadar?", her tamamlayıcı yöntem için üç parçalı bir sorgu verir. Bu sorguyu bir kez kendi seçtiğin bir yöntemle yapmak, sonraki önerilerde neye bakacağını alışkanlığa çevirir.

Kapanış

1. Tamamlayıcı yöntemlerin kanıtı tek bir yargıya sığmaz: her yöntem için, her yakınma için ve neyle karşılaştırıldığına göre ayrı bir cevap vardır.
2. Akupunktur migrenin önlenmesinde hiç uygulama yapılmamasına göre orta, sahte uygulamaya göre küçük bir fayda gösterdi; yoga bel ağrısında küçük ve çoğu zaman hissedilir eşiğin altında kalan faydalar sağladı; masajın bel ağrısındaki faydası yalnızca kısa vadeliydi ve kanıtı çok zayıftı.
3. Bir yöntem kanıtlanmış tedavinin yanında kullanıldığında tamamlayıcı, yerine konduğunda alternatiftir; asıl risk, ikincisinde başlar.

Beş soru

1. Tamamlayıcı yöntem ile alternatif yöntem arasındaki fark nedir?
2. Sahte uygulama nedir ve tamamlayıcı yöntem denemelerinde neden önemlidir?
3. Yoga derlemesinde ağrıdaki iyileşme neden anlamlı olduğu hâlde hastanın hayatında fark edilir sayılmadı?
4. Akupunktur derlemesinde hiç akupunktur yapılmamasıyla ve sahte akupunkturla yapılan karşılaştırmalar neden farklı sonuçlar verdi?
5. Saadet Hanım'ın "akupunktur bele de iyi geliyor" sözündeki sorun nedir?

Yanıtlar

Tamamlayıcı yöntem, kanıta dayalı tıbbi tedavinin yanında kullanılır; aynı yöntem kanıtlanmış tedavinin yerine konduğunda alternatif yöntem olur. Fark, yöntemin kendisinde değil, nasıl kullanıldığındadır.

Bir tedavinin görünüşünü taklit eden ama etkili olduğu düşünülen asıl unsuru içermeyen bir uygulamadır. Plasebo etkisini gerçek etkiden ayırmak için gereklidir; çünkü yoga, masaj ve akupunktur gibi yöntemlerde katılımcıları körlemek çok zordur.

Çünkü ağrıdaki iyileşme sıfırdan yüze bir ölçekte yaklaşık 4,5 puandı; hastanın hissedeceği en küçük önemli fark ise 15 puandı. Fark istatistiksel olarak anlamlı, ama hissedilir eşiğin altındaydı.

Hiç akupunktur yapılmamasıyla karşılaştırma, akupunkturun gerçek etkisinin yanında plasebo etkisini, ilgiyi ve beklentiyi de içerir; bu yüzden fark büyüktür. Sahte akupunkturla karşılaştırma bu etkileri dengeler ve geriye kalan farkın küçük olduğunu gösterir.

Akupunkturun migren önlemedeki kanıtı, bel ağrısındaki kanıtı anlamına gelmez. Kanıt, yöntem ile yakınmanın belirli bir eşleşmesi için geçerlidir; bel ağrısı için ayrı bir değerlendirme gerekir.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün bel ağrısı için bir tamamlayıcı yöntemi denemesi, Dr. Aylin'in önerdiği egzersizin yanında yapıldığı sürece görece küçük bir risktir. Ama bazı hastalıklarda tamamlayıcı yöntem kanıtlanmış tedavinin yerine konduğunda bedel çok büyük olabilir. Sıradaki derste mucize kanser tedavisi vaatlerini ve alternatif yöntemi seçmenin bedelini konuşacağız.