Komplikasyonlar

Bir an

Haziranın ilk haftası, ilk sürgün toplanmış. Arhavi'nin yukarı köylerinden birinde Muhlis Bey, altmış üç yaşında, çuvalları kamyonete yükledikten sonra bahçe duvarına oturmuş soluklanıyor. Kızı Hasret Hopa'daki nakliye firmasından izin alıp hasada yardıma gelmiş; babasının telefonunu şarja takarken ekranda okunmamış bir mesaj görüyor. Hastanenin göz polikliniğinden, randevu hatırlatması. Aşağıda önceki yılların aynı mesajları duruyor.

"Baba, en son ne zaman göz dibine baktırdın?"

Muhlis Bey on altı yıldır tip 2 diyabetli. Hapını aksatmıyor, şeker ölçme cihazını mutfak dolabının üstünde tutuyor. "Dört yıl olmuştur," diyor, "ne gerek var? Gözüm iyi görüyor. Gazeteyi gözlüksüz okuyorum, çay yaprağının kurdunu uzaktan seçiyorum."

Hasret bir şey söyleyecekken annesi Kezban Hanım araya giriyor: "Geceleri ayaklarım karıncalanıyor diyor ama ona da yaşlılık diyor."

Muhlis Bey gülüyor, elini sallıyor. "Çay bitsin, eylülde giderim."

Soru

Yıllarca hedefin üstünde kalan kan şekeri gözde, böbrekte, sinirde ve büyük damarlarda neyi bozar, bu hasar neden belirti vermeden ilerler ve yıllık kontroller ile tansiyon ve kolesterol bu yolu ne kadar değiştirebilir?

Nasıl işler

Diyabetin uzun vadeli zararları iki aileye ayrılır. Küçük damar (mikrovasküler) komplikasyonları gözün ağ tabakasındaki, böbreğin süzgecindeki ve sinirleri besleyen kılcal damarlarda gelişir. Büyük damar (makrovasküler) komplikasyonları ise kalbi, beyni ve bacakları besleyen atardamarlarda: kalp krizi, inme ve bacak damarlarının daralması. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) bu büyük damar hastalıklarını diyabetli insanlarda hastalık ve ölümün başlıca nedeni sayar.

Böbrek tarafında iki ölçü birlikte okunur. Biri süzme hızının tahmini, yani eGFR; böbrek bir süzgeçtir dersinde tanımlanan glomerüler filtrasyon hızının kan kreatininden hesaplanan karşılığı. Öteki idrarda albümin; idrarın söyledikleri dersinde albümin/kreatinin oranının üç basamağını ve tek bir yüksek sonucun neden tekrarlanması gerektiğini görmüştün. Diyabette böbrek hasarı çoğu kez albüminin idrara kaçmasıyla başlar; süzme hızı yıllar sonra düşebilir.

Sinir hasarının bir sinsi yanı daha var. Göğüs ağrısı dersinde Avrupa kılavuzunun uyarısını okumuştun: sinir hasarı gelişmiş diyabetlilerde kalp damarı ciddi biçimde daralsa da göğüs ağrısı hissedilmeyebilir. Periferik damar hastalığı dersinde de ayak bileği-kol indeksinin diyabette sertleşmiş damarlar yüzünden yanlışlıkla normal çıkabildiğini görmüştün. İki ders aynı noktada buluşur: diyabette hasar, alarmı da susturabilir.

Diyabet nedir dersinde Harris ve arkadaşlarının hesabı tip 2 diyabetlilerin bir kısmında göz dibi hasarının tanı anında zaten bulunduğunu göstermişti. Hasar şekerin kendisinden çok onun süresinden ve düzeyinden beslenir.

Kanıt

DCCT'nin 1993 raporunun göz bulgusu ilaçlar ve insülin dersindeydi; aynı raporda yoğun tedavi klinik sinir hasarını yüzde 60 azaltırken ağır şeker düşmesini iki üç kat artırdı. Hedeflerin kişiye göre konmasının bir nedeni bu bedel.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Göz hasarı yaygındır ama çoğu hafiftir. Yau ve arkadaşlarının 35 toplum çalışmasından 22.896 diyabetliyi birleştiren analizinde herhangi bir düzeyde retinopati yüzde 34,6, görmeyi tehdit eden retinopati yüzde 10,2 sıklıktaydı; bütün evreler diyabet süresi, HbA1c ve tansiyonla birlikte arttı. ADA'ya göre diyabetik retinopati, yüksek gelirli ülkelerde 20–74 yaş arasındaki yetişkinlerde yeni körlüklerin en sık nedeni.

Böbrekte Türkiye'den bir sayı var: DIAKIT'te diyabetli dört kişiden biri kronik böbrek hastasıydı ve on kişiden dokuzu bunu bilmiyordu. Yazarlar, albümin ölçülmeseydi hastaların yarısından fazlasının tanı almayacağını vurguluyor.

Göreli düşüşler mutlak sayılara çevrilince başka bir resim çıkar. Gregg'in hesabında en büyük mutlak düşüş kalp krizindeydi: on bin diyabetli başına yirmi yılda yaklaşık 96 vaka daha az. Steno-2'de 160 kişilik denemenin 13,3 yılının sonunda yoğun grupta 16 kişi daha az öldü. Türkiye için göz dibi hasarının ulusal sıklığını veren güncel, yöntemi açık bir çalışmaya kolay ulaşılmıyor; bu yüzden ders o sayıyı vermiyor.

Herkes için aynı mı?

Diyabetin türü ve süresi takvimi değiştirir. Tip 1'de göz ve böbrek taraması tanıdan beş yıl sonra başlar, çünkü hasar zaman ister; tip 2'de ise tanı anında başlar, çünkü hastalık tanıdan yıllar önce sessizce başlamış olabilir. Yau'nun analizinde bütün retinopati evreleri tip 1'de tip 2'den sıktı.

Gebelik ayrı bir dönemdir: ADA, önceden diyabeti olan kadınlarda gebelikten önce ve ilk üç ayda göz muayenesi, retinopatinin düzeyine göre her üç ayda bir ve doğumdan sonra bir yıl izlem önerir. Cinsiyet de rol oynar; DIAKIT'te kronik böbrek hastalığı erkeklerde yüzde 29,2, kadınlarda yüzde 22,9 sıklıktaydı.

Erişim belki en büyük farktır. Göz hekimine saatlerce yol giden bir köylü için yıllık muayene bir iş günü demektir. ADA bu yüzden göz dibi fotoğrafının uzaktan değerlendirildiği programları da uygun bir tarama yolu sayar.

Ne zaman hekime?

Yıllık kontroller belirti beklemeden yapılır; ama bazı değişiklikler kontrol tarihini beklemez. Bir gözde birden bulanıklaşma, görüşün bir kısmını perde gibi kapatan gölge ya da aniden çoğalan uçuşan noktalar, ADA'nın saydığı göz içi kanama ve retina dekolmanı gibi durumların işareti olabilir; o gün bir göz acil servisine ulaşmak gerekir. Göğüs ağrısı dersindeki uyarıyı unutma: sinir hasarı olan diyabetlide ani terleme, açıklanamayan bitkinlik ya da nefes darlığı, ağrı olmasa da kalpten gelebilir; yüzde kayma, kolda güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi inme belirtilerinde olduğu gibi 112 aranır. Ayakta yeni bir yara, renk değişikliği ya da sıcaklık artışı ertelenmeden bir hekime gösterilir.

Kendi hayatında

Muhlis Bey'in "gözüm iyi görüyor" cümlesi yanlış değil; yalnız göz dibinin sorusuna cevap vermiyor. Karıncalanan ayakların nedenini de bahçe duvarında kimse bilemez. Diyabetli bir yakınına komplikasyon listesi okumak yerine kontrollerin takvimine onunla birlikte bakmak daha az korkutur. Kontroller hastalığın kötüye gittiğini değil, hasarın henüz durdurulabilir ya da yavaşlatılabilirken yakalanmasını hedefler.

Akşam Hasret randevu numarasını yeniden çeviriyor. Hat meşgul. Muhlis Bey telefonu kızının elinden almıyor, ama "eylül" demeyi de bırakmıyor.

Kapanış

1. Diyabetin uzun vadeli zararları küçük damarlarda (göz, böbrek, sinir) ve büyük damarlarda (kalp, beyin, bacaklar) gelişir; hasarın büyük kısmı belirti vermeden ilerler ve yalnız düzenli kontrollerle yakalanır.
2. Yıllık kontroller ADA'ya göre göz dibi muayenesi, idrarda albümin/kreatinin oranı ile eGFR, kapsamlı ayak muayenesi ve kolesterol ölçümünü kapsar; tansiyon her ziyarette ya da en az altı ayda bir ölçülür.
3. Erken iyi kontrolün yararı yıllarca sürer ve şekerle birlikte tansiyon ve kolesterolün yönetimi riski daha da düşürür; komplikasyonu olan kişiyi suçlamak ise kontrolü yalnız geciktirir.

Beş soru

1. ADA, tip 2 diyabette ilk göz muayenesinin tanı anında yapılmasını, tip 1'de ise beş yıl sonra başlamasını neden önerir ve muayene aralığı hangi koşulda uzatılabilir?
2. DIAKIT'te diyabete bağlı böbrek hastalığı olanların yarısından fazlası nasıl yakalandı ve bu bulgu yıllık kontrollerde neyi gerekli kılıyor?
3. UKPDS'nin on yıllık izleminde şeker farkı ilk yılda kaybolduğu hâlde hangi sonuçlarda yarar sürdü ya da yeni ortaya çıktı?
4. Steno-2 denemesinde yoğun bakım neyi birlikte hedefledi ve ölüm sayıları nasıl ayrıştı?
5. Gregg'in verisinde diyabetli kişi başına komplikasyonlar düşerken toplam nüfusta bazı oranlar neden azalmadı?

Yanıtlar

Tip 2 diyabet tanıdan yıllar önce sessizce başlamış olabildiği için göz hasarı tanı anında bulunabilir; tip 1'de başlangıç belirgindir ve hasar zaman ister. Bir ya da daha fazla yıllık muayenede retinopati yoksa ve şeker göstergeleri hedefteyse aralık bir iki yıla uzatılabilir.

Yüzde 53,8'inin süzme hızı normaldi ve hastalık yalnız idrardaki albüminle görüldü. Bu yüzden eGFR tek başına yetmez; idrarda albümin/kreatinin oranı da her yıl ölçülmelidir.

Küçük damar hastalığı riski yüzde 24 daha düşük kaldı; kalp krizinde yüzde 15, her nedenden ölümde yüzde 13'lük azalma zamanla ortaya çıktı.

Şekeri, tansiyonu ve kolesterolü birlikte sıkı yönetmeyi, davranış değişikliğiyle birleştirerek hedefledi. On üç yılda yoğun grupta 24, olağan grupta 40 kişi öldü.

Diyabetli insan sayısı arttığı için, kişi başına daha az görülen ampütasyon, inme ve son dönem böbrek yetmezliği nüfusun tamamında aynı sıklıkta kaldı.

Sonraki derse köprü

Muhlis Bey'in karıncalanan ayakları bu derste yalnız bir cümleydi. Sinir hasarı ağrıyı susturduğunda ve damar daralması iyileşmeyi yavaşlattığında, en küçük çatlak bile fark edilmeden büyüyebilir. Sıradaki başvuru dersi Diyabetik ayak: her gün birkaç dakikada yapılan bir kontrolün hangi adımlardan oluştuğunu ve hangi değişikliğin beklemeden gösterilmesi gerektiğini somut bir listeye çeviriyor.