Hipoglisemi

Bir an

Tekirdağ, Malkara. Çarşamba, saat dördü geçiyor. Nazmi Bey altmış iki yaşında; yirmi yıldır sanayinin arka sokağında halı yıkama atölyesi işletiyor. Tip 2 diyabetle on bir yıldır yaşıyor: akşamları bir iğne bazal insülin, sabahları bir tablet. Hekimi tabletin sülfonilüre grubundan olduğunu söylemiş. Bu sabah pazara üç halı teslim etmiş, dönüşte öğle yemeğini atlamış, ikindiye kadar güneşte halı sermiş.

Mesude Hanım kilimini almaya geldiğinde Nazmi Bey'in alnından ter damlıyor. Fişi iki kez yanlış yazıyor, kilimin rengini üçüncü kez soruyor, sebepsiz gülüyor. Mesude Hanım çırak Emirhan'ı kenara çekip fısıldıyor: "Bu saatte içmiş mi bu adam?"

Emirhan on dokuz yaşında. Ustasının cüzdanında duran kartı hatırlıyor: "Diyabetliyim. Tuhaf davranırsam şekerim düşmüş olabilir." Nazmi Bey tabureye oturabiliyor, adını söyleyebiliyor. Emirhan dolaptaki meyve suyunu bardağa döküp eline tutuşturuyor, sonra çekmecedeki ölçüm cihazını buluyor. Ekranda desilitrede 51 miligram. On beş dakika sonra 64; ikinci bardak. Yarım saat dolmadan 92.

Nazmi Bey utanmış. "Eskiden şekerim düşünce ellerim titrerdi, anlardım," diyor. "Son zamanlarda önce kafam karışıyor." Geçen ay bir gece de sırılsıklam terle uyanmış, kimseye söylememiş.

Akşam kızı Gülbin geliyor. Babası yarın sabah panelvanla Keşan'a halı götürecek. "O arabayı sen sürmeyeceksin baba." Nazmi Bey cihazı gösteriyor: "Doksan iki. Geçti işte."

Soru

Kan şekeri hangi sayının altında tehlikeli sayılır, beden bunu nasıl haber verir, o an ne yapılır ve bazı insanlar düşen şekeri neden hiç hissetmez?

Nasıl işler

Sülfonilürelerin ve insülinin şekeri pankreasa ya da dokulara doğrudan iş yaptırarak düşürdüğünü ilaç dersinde konuştuk. Şeker hedefin altına indiğinde neyin sayıldığını Amerikan Diyabet Derneği (ADA) üç basamakla tanımlar.

Beden düşüşe iki dille yanıt verir. Önce alarm çalar: insülin dersinde tahterevallinin öbür ucu olarak anılan glukagon ve adrenalin salgılanır. ADA'nın saydığı titreme, terleme, kalp çarpıntısı, açlık ve huzursuzluk bu alarmın sesidir. Şeker inmeyi sürdürürse ikinci dil konuşur: beyin yakıtsız kalır. ADA ikinci düzeyi tam da beyinle ilgili belirtilerin başladığı eşik olarak tanımlar; kafa karışıklığı bu evrenin işaretidir ve kılavuza göre üçüncü düzey bilinç kaybına, nöbete, komaya kadar ilerleyebilir. Mesude Hanım'ın gördüğü sarhoşluk, bu tablonun dışarıdan görünüşüdür.

Herkes aynı risk altında değildir. ADA'nın risk tablosu insülin, sülfonilüre ya da meglitinid grubunu kullananlara ayrılmıştır. Biguanidler ve DPP-4 inhibitörleri, SGLT2 inhibitörleri ile GLP-1 reseptör agonistleri ise kılavuza göre tek başına hipoglisemiye yol açma olasılığı düşük gruplardır. Tetikleyiciler gündelik hayattandır: oruç, geciken öğün, bedensel etkinlik ve hastalık. Tabloda yakın zamanda yaşanmış ağır bir düşme, böbrek yetmezliği ve bilişsel gerileme büyük risk etkenleri olarak geçer; alkol ya da madde kullanım bozukluğu da listededir.

ADA tedavi adımlarının her kontrolde yeniden anlatılmasını ister. Ölçüm 70'in altındaysa ve kişi uyanık, yutabilir durumdaysa on beş gram hızlı emilen karbonhidrat alınır, tercihen saf glukoz. On beş dakika sonra yeniden ölçülür; düşüklük sürüyorsa aynı adım tekrarlanır. Halk arasında «15–15 kuralı» denen şey budur. Bilinci yerinde olmayan ya da yutamayan birinin ağzına hiçbir şey konmaz. Toparlandıktan sonra da iş bitmez: ADA, vücutta etkisini sürdüren insülinin ya da insülin salgısını artıran bir ilacın, ardından bir şey yenmezse şekeri yeniden düşürebileceğini yazar.

Philip Cryer bu durumu bir kısır döngü olarak tarif eder: yakın geçmişteki bir düşme, bir sonraki düşmede alarmın daha geç ve daha zayıf çalmasına yol açar; geç fark edilen düşme derinleşir, derin düşme alarmı yeniden köreltir. ADA bu yüzden risk altındaki herkesin en az yılda bir kez bu açıdan sorgulanmasını önerir. Farkındalığı kaybolmuş birinde ilk işaret, Nazmi Bey'in tarif ettiği gibi, titreme değil kafa karışıklığı olabilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Geddes ve arkadaşlarının 518 kişilik örnekleminde tip 1 diyabetlilerin yüzde 19,5'inde farkındalık kaybı vardı; bu kişiler bir önceki yıl ortalama 2,36 ağır düşme bildirdi, farkındalığı korunmuş olanlarda bu sayı 0,38'di.

UK Hypoglycaemia Study Group'un verisinde ağır düşme, beş yıldan kısa süredir tip 1 diyabeti olanlarda kişi başına yılda 1,1, on beş yılı aşkın süredir olanlarda 3,2 kez görüldü. Sülfonilüre kullanan tip 2 diyabetlilerde bu sayı 0,1, insülinin ilk iki yılındakilerde 0,2'ydi.

Cryer'in aktardığına göre tip 1 diyabette yoğun ve standart tedaviyi karşılaştıran DCCT denemesinde katılımcıların ölümlerinin yüzde 8'i hipoglisemiye bağlandı. Chow'un 25 hastasında kayıtların 134 saati düşük şekerde geçti; yazarlar bu düşmelerin sık sık belirtisiz ve uzun sürdüğünü yazdı.

Herkes için aynı mı?

Yaş belirtilerin sesini kısar. Bremer ve arkadaşlarının deneyinde aynı düşük şeker düzeyinde orta yaşlı hastaların yedisi şekerinin düştüğünü doğru tahmin etti, yaşlılarda yalnız biri. İki grupta da tepki süresi uzadı ve şeker düzeldikten yarım saat sonra bile eski hâline dönmedi. Signorovitch'in verisinde 65 yaş üstünde düşük şeker en çok yere düşmeyle birlikte görüldü; yaşlıda yere düşmek, düşen şekerin en somut bedellerinden biri olabilir.

Çocuklarda yükün bir kısmını anne babalar taşır; Zhang ve arkadaşlarının derlemesinde ebeveyn korkusu annelikle ve gece yaşanan düşmelerle ilişkili bulundu. Böbrek yetmezliği de ADA'nın büyük risk etkenleri arasında yer alır. Tablonun sosyal sütunu da kısa değil: gıda güvencesizliği, düşük gelir, barınma sorunu ve dinî oruç. Ramazan'daki ağır düşmeleri yemek ve kültür dersinde EPIDIAR üzerinden konuştuk. Öğünü atlamak zorunda kalan biri için on beş gramlık kuralın ilk şartı, dolapta o on beş gramın bulunmasıdır.

Ne zaman hekime?

ADA'ya göre ikinci ya da üçüncü düzeyde tek bir düşme bile tedavi planının yeniden gözden geçirilmesi için gerekçedir. Nazmi Bey'in yaşadığı gibi desilitrede 54'ün altına inen bir ölçüm, gece terle uyanmalar ya da "artık titremiyorum, önce kafam karışıyor" duygusu ilk randevuda söylenmeli; ilacı kendi başına azaltmak ya da kesmek çözüm değildir, yeni bir düzen hekimle kurulur. Kişi kendinden geçmişse, kasılıyorsa ya da on beş gramı iki kez almasına rağmen toparlanmıyorsa artık evde beklenmez: 112'ye telefon edilir, glukagon varsa yanındaki eğitimli kişi onu kullanır.

Kendi hayatında

Emirhan'ın elindeki kartı ustası yazmıştı ve kart işe yaradı. ADA ailenin, bakım verenlerin ve okul çalışanlarının glukagonun yerini bilmesini ister; aynı mantık iş yerindeki bir çırağa da uzanır.

Araç kullanma ayrı bir başlık. ADA düşük şekerle direksiyona geçilmemesini öğretilecek konular arasında sayar. Türkiye'de sürücü sağlık şartlarını düzenleyen yönetmeliğin 6. maddesi, kalıcı hipoglisemi duyarsızlığı olanlara sürücü belgesi verilmeyeceğini ve diyabetlilerin muayenede durumlarını bildirmekle yükümlü olduğunu yazar. Gülbin'in itirazı bu yüzden kişisel bir kaygıdan fazlası; ekrandaki 92 de Bremer'in deneyindeki uzayan tepki süresini silmez. Babasının yarın sabah ne yapacağı ise hâlâ açık.

Korkunun öbür yüzü de var. Wild ve arkadaşlarının derlemesi hipoglisemi korkusunun şeker yönetimini ve şeker dengesini bozabildiğini gösteriyor. Patton ve arkadaşlarının 251 genç sporcuyla yaptığı çalışmada şekeri yüksek tutmaya çalıştığını en çok söyleyenler egzersiz sırasında hedef aralıkta en az zamanı geçirdi.

Kapanış

1. Hipoglisemi desilitrede 70 miligramın altındaki kan şekeridir; 54'ün altı beyinle ilgili belirtilerin başladığı ikinci düzey, başkasının yardımını gerektiren olay ise sayıdan bağımsız üçüncü düzeydir.
2. Uyanık ve yutabilen kişide tedavi on beş gram hızlı karbonhidrat ve on beş dakika sonra yeniden ölçümdür; bilinci bulanık ya da yutamayan kişinin ağzına bir şey konmaz, 112 aranır ve evde glukagon varsa eğitimli bir yakın onu kullanır.
3. Risk en çok insülin ve sülfonilüre kullananlardadır; tekrarlayan düşmeler alarmı köreltip farkındalık kaybına yol açabilir, bu da ağır düşmeyle, trafik kazasıyla ve yaşlıda yere düşmeyle ilişkilidir; bu yüzden her ağır düşme tedavi planının hekimle yeniden konuşulması demektir.

Beş soru

1. ADA hipogliseminin üç düzeyini nasıl tanımlar ve üçüncü düzeyi ötekilerden ayıran nedir?
2. «15–15 kuralı» hangi koşulda uygulanır, hangi durumda uygulanmaz?
3. Gold ve arkadaşlarının çalışmasında farkındalığı bozulmuş hastalarla korunmuş olanlar arasında ağır düşme sıklığı nasıl farklıydı?
4. UK Hypoglycaemia Study Group'un verisi sülfonilüre kullanan tip 2 diyabetliler hakkında hangi sonucu gösteriyor?
5. Bremer ve arkadaşlarının deneyi, şekeri yeni düzelmiş yaşlı bir diyabetlinin hemen araç kullanmaya başlaması konusunda neden dikkat gerektiriyor?

Yanıtlar

Birinci düzey desilitrede 70 ile 54 miligram arası, ikinci düzey 54'ün altıdır. Üçüncü düzey bir sayıyla değil durumla tanımlanır: kişinin zihinsel ya da bedensel durumu bozulmuştur ve düşmeyi düzeltmek için başkasının yardımına ihtiyaç duyar.

Kişi uyanık ve yutabilir durumdaysa on beş gram hızlı karbonhidrat alır, on beş dakika sonra ölçüm tekrarlanır, düşüklük sürüyorsa adım yinelenir. Bilinci bulanık ya da yutamayan birine ağızdan bir şey verilmez; acil yardım çağrılır.

Farkındalığı bozulmuş hastaların yüzde 66'sı yıl içinde en az bir ağır düşme yaşadı, korunmuş olanların yüzde 26'sı. Ağır düşme kişi başına yılda 2,8'e karşı 0,5 kez görüldü; yaklaşık altı kat fark.

Sülfonilüre kullananlarda ağır düşme yaşayanların oranı, insülinin ilk iki yılındakilerle aynıydı: yüzde 7. Tablet olması, düşme riskinin önemsiz olduğu anlamına gelmiyor.

Deneyde tepki süresi düşük şekerde belirgin biçimde uzadı ve şeker normale döndükten yarım saat sonra bile düzelmedi. Üstelik yaşlı katılımcıların çoğu şekerinin düştüğünü fark etmedi.

Sonraki derse köprü

Düşük şeker dakikalar içinde gelen bir tehlike. Yüksek şekerin bedeli ise yıllar içinde, sessizce birikir: gözün arkasındaki ince damarlarda, böbreğin süzgecinde, ayağa uzanan sinirlerde. 49.8'in konusu olan Komplikasyonlar bu birikimin nerede ve nasıl izlendiğini, yılda bir yapılan kontrollerin her birinin neyi yakalamaya çalıştığını soruyor.