Beslenme ve diyabet

Bir an

Adapazarı, Çarşı. Cumartesi öğleden sonra Raşit Usta'nın şekerci dükkânında, kasanın yanındaki rafa elle yazılmış bir karton iliştirilmiş: "Diyabetik ürünler." Atilla otuz beş yaşında, Hendek'te bir fındık işleme tesisinde kalite kontrol teknisyeni. Elindeki sepette "şekersiz" yazan bir paket bisküvi, etiketinde "fruktozlu" yazan bir kavanoz ayva reçeli, "diyabetik" diye satılan bir sütlü çikolata ve bir kutu "şeker ilavesiz" lokum var. Babası Lütfi Bey vagon fabrikasından emekli bir boyacı; altmış üç yaşında ve iki hafta önce tip 2 diyabet tanısı aldı. Aile hekimi onu hastanedeki diyetisyen Vildan Hanım'a yönlendirdi.

"Bunlar diyabetik, ağabey," diyor Raşit Usta. "Babana bir şey olmaz, istediği kadar yesin."

Annesi Mediha Hanım paltosunun cebinden dörde katlanmış bir kâğıt çıkarıyor. Vildan Hanım kurşun kalemle bir tabak çizmiş: yarısına "sebze" yazmış, bir çeyreğine "et, tavuk, balık, kuru baklagil", öbür çeyreğine "ekmek, bulgur, pilav". Kâğıdın altında tek bir satır var: "Paketin önüne değil, arkasına bak."

Atilla çikolatayı çeviriyor. Karbonhidrat satırı sıradan sütlü çikolatanınkinden pek aşağıda değil, yağ satırı daha yukarıda. Fiyatı neredeyse iki katı. Telefonu çalıyor; arayan babası: "Bana bir şey alma oğlum, ben zaten tatlı yemem. Sabahları simit yerim, o kadar."

Soru

Raftaki "diyabetik" etiketi bir ürünün diyabetli biri için uygun olduğunu gösterir mi, yoksa diyabette beslenmeyi belirleyen şey ürünün adı değil de tabağın tamamı ve içindeki karbonhidratın miktarı mıdır?

Nasıl işler

Tanının hangi testlerle konduğunu konuştuktan sonra, tanıyı alan herkesin ilk sorusuna geliyoruz: ne yiyeceğim? Amerikan Diyabet Derneği'nin (ADA) 2019 beslenme uzlaşısı bu soruya tek bir listeyle cevap vermiyor. Rapora göre herkese uyan tek bir plan kanıtlanmış değil; insanların kültürü, tercihleri, eşlik eden hastalıkları ve ekonomik koşulları düşünüldüğünde gerçekçi de değil. Akdeniz tipi, vejetaryen, az yağlı ve düşük karbonhidratlı örüntülerin hepsi kabul ediliyor. Uzlaşı, bunların ortak noktasını üç maddede topluyor: nişastasız sebzeyi öne çıkarmak, eklenmiş şekeri ve rafine tahılı azaltmak, mümkün olduğunca işlenmiş yiyecek yerine bütün yiyeceği seçmek. Diyabet tabağı, "Örüntü, tek besin değil" dersindeki bakışın üstüne kurulur.

Tabağın içinde kan şekerini en çok etkileyen öğe karbonhidrattır. Ekmek, pilav ve meyve sindirilip glikoz olarak kana geçer. Protein ve yağ da şekeri etkiler ama daha az ve daha geç. Uzlaşı bu yüzden toplam karbonhidrat alımını azaltmanın, kan şekerini iyileştirmede en çok kanıtı olan yaklaşım olduğunu yazar. Glisemik indeks dersindeki ayrımı hatırla: indeks karbonhidratın türünü anlatır, yük o türü porsiyonla çarpar. Diyabette pratik sorunun ağırlığı yükte, yani tabağa ne kadar konduğunda durur.

Vildan Hanım'ın çizimi ADA'nın diyabet tabağı yönteminin bir uyarlaması. ADA'nın 2026 bakım standartlarına göre bu yöntem, tabağın yarısını nişastasız sebzeye, çeyreğini proteine, çeyreğini karbonhidrata ayıran basit bir görsel araçtır; hem tip 1 hem tip 2 diyabette temel öğün planlaması için kullanılır. Lütfi Bey'in simiti bu çizimde yok olmaz; karbonhidrat çeyreğine oturur, yanına peynir, yumurta ve domates gelir.

Daha ileri bir beceri de var.

Mantığı şudur: hekim ve diyetisyen kişiye özgü bir insülin-karbonhidrat oranı belirler, yani belli miktarda karbonhidrat için ne kadar insülin gerektiğini. Kişi tabağındaki karbonhidratı sayarsa her öğünde dozu ona göre ayarlayabilir; bir akşam fazladan pilav, bir sabah yalnız yumurta. ADA, bu oranların öğünden öğüne dozu ayarlamaya yardım ettiğini, ama öğretilmeden önce kişinin sayı becerisinin ve isteğinin değerlendirilmesi gerektiğini yazar. Sabit miktarda insülin kullananlar için öneri tersidir: karbonhidratı her gün benzer saatte ve benzer miktarda almak. ADA standartları tabak yöntemi ile sayımın yanında "karbonhidrat seçimi" yaklaşımını da bir seçenek olarak anar.

ADA, diyabetli herkesin bireysel tıbbi beslenme tedavisi için diyabet konusunda deneyimli bir diyetisyene yönlendirilmesini öneriyor. Vildan Hanım'ın kâğıdı bu sürecin ilk sayfası.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kilo kaybının etkisini en açık gösteren deneme, "Kilo neden geri alınır?" dersinde iki yıllık sonuçlarına baktığımız DiRECT. İlk yıl raporunda Lean ve arkadaşları, diyabeti altı yıldan kısa süren, insülin kullanmayan 20–65 yaş arası yetişkinleri izledi. Müdahale grubundaki 149 kişinin 68'inde, yani yüzde 46'sında, on iki ayın sonunda diyabet remisyona girdi: en az iki aydır ilaçsızken HbA1c 48 mmol/mol'ün altındaydı. Kontrol grubunda bu oran yüzde 4'tü. Remisyon kaybedilen kiloyla birlikte yükseldi: kilo alan 76 kişinin hiçbirinde görülmedi, 5–10 kilogram verenlerin yüzde 34'ünde, 15 kilogram ve üstü verenlerin ise 36 kişiden 31'inde, yani yüzde 86'sında görüldü. Programın başında ilaçlar hekim gözetiminde kesilmiş, aylarca formül diyet uygulanmıştı.

Diyetisyen tarafında ADA'nın verdiği aralık, tip 2 diyabette HbA1c'de 0,3 ile 2,0 puan arası düşüş. Bowen'ın denemesinde tabak yöntemi ile sayım arasındaki fark ise küçüktü: 0,83 ve 0,63 puan.

Herkes için aynı mı?

Tip 1 diyabetli biri için karbonhidrat sayımı günlük bir araçtır. Tablet kullanan ya da hiç ilaç kullanmayan tip 2 diyabetli biri için tabak yöntemi çoğu zaman yeter. Evert'in uzlaşısı, insülin kullanmayan, sağlık okuryazarlığı ya da sayı becerisi sınırlı olan ve şeker düşmesine yatkın yaşlı kişilerde porsiyonu ve sağlıklı seçimi vurgulayan basit bir yaklaşımı öneriyor. Böbrek hastalığı tabloyu değiştirir: uzlaşıya göre diyaliz öncesi böbrek hastalığında proteini önerilen düzeyin altına indirmek ne şekeri ne böbreğin gidişini anlamlı biçimde iyileştiriyor, beslenme yetersizliği riskini ise artırabiliyor. Kültür de hesaba girer: ADA tam tahılı kültüre uyduğu yerde önerir, uymadığı yerde porsiyonun kontrolüne odaklanmayı söyler. Ekmeksiz sofra kurulmayan bir evde bu, ekmeğin tabaktaki çeyreğini bilmek demektir. Raftaki "diyabetik" ürün sıradanından pahalıysa, ödenen fark bir etiketedir.

Ne zaman hekime?

İnsülin ya da şeker düşürme eğilimi olan bir ilaç kullanıyorsan, karbonhidratı birden çok azaltmadan, öğün atlamaya ya da uzun açlıklar içeren bir düzene geçmeden önce bunu hekiminle ve diyetisyeninle konuş; uzlaşı, düşük karbonhidrata geçişte ilaçların azaltılması gerekebileceğini yazıyor. Akşam alkolden sonra ya da yemek kaçırıldıktan sonra titreme, terleme, ani açlık, kalp çarpıntısı yaşıyorsan bunu bir sonraki randevuya not et. Diyabetli biri sersemleşir, sorulara karşılık veremez ya da bayılırsa ağzına yiyecek ya da içecek konmaz; 112 aranır. Çok su içme ve sık idrarla birlikte istemeden kilo kaybı, bulantı, kusma ve derin, hızlı soluk görülürse acile gidilir. Her lokmayı kaygıyla tartan, sofradan kaçan bir yakınına suçlamadan bir diyetisyen görüşmesinde eşlik etmeyi öner.

Kendi hayatında

Lütfi Bey'in "ben zaten tatlı yemem" cümlesi karbonhidratı şekerle eşitliyor. Sabahı simitle, öğlesi pilavla, akşamı ekmekle geçiyorsa, tabağın karbonhidrat payı tatlısız da büyür. Bu payı sıfırlamak da zorunlu değil; düşük karbonhidratlı yol "Düşük karbonhidrat ve ketojenik" dersindeki sınırlarıyla bir seçenektir. Tatlandırıcılar için de benzer bir ölçü geçerli: "Alkolün enerjisi ve içecekler" dersinde andığımız Dünya Sağlık Örgütü önerisi diyabetlileri kapsam dışı bırakıyor, ADA ise tatlandırıcıyı şekerli ürünün yerine, ölçülü ve kısa süreli bir köprü olarak görüyor.

Kapanış

1. Diyabette herkese uyan tek bir diyet yok; ADA birçok örüntüyü kabul eder ve hepsinin ortak noktasını nişastasız sebze, az eklenmiş şeker ve rafine tahıl, işlenmemiş yiyecek olarak tarif eder. Diyetisyenin verdiği tıbbi beslenme tedavisi HbA1c'yi bazı ilaçlar kadar düşürebilir.
2. Kan şekerini en çok karbonhidrat etkiler ve miktar türden ağır basar; tabak yöntemi bunu gram tutmadan yönetir, karbonhidrat sayımı ise özellikle yemekle birlikte insülin yapanlarda dozu öğüne uydurmanın aracıdır.
3. "Diyabetik" ve "şekersiz" etiketleri ürünün karbonhidratını, yağını ya da enerjisini garanti etmez; Avrupa Birliği bu kategoriyi bilimsel temeli olmadığı için kaldırdı. Kilo kaybı ise tip 2 diyabette remisyon sağlayabilir; DiRECT'te bu oran kaybedilen kiloyla birlikte yükseldi.

Beş soru

1. ADA'nın 2019 uzlaşısı farklı beslenme örüntülerinin ortak noktasını hangi üç maddede topluyor?
2. Diyabet tabağı yöntemi tabağı nasıl bölüyor ve kimler için kullanılıyor?
3. Karbonhidrat sayımı kimin için günlük bir araçtır ve insülin-karbonhidrat oranı neyi sağlar?
4. Avrupa Birliği diyabetliler için ayrı gıda kurallarını hangi gerekçeyle ve hangi tarihten itibaren kaldırdı?
5. DiRECT'te ilk yılın sonunda remisyon oranı kaybedilen kiloyla nasıl değişti?

Yanıtlar

Nişastasız sebzeyi öne çıkarmak, eklenmiş şekeri ve rafine tahılı azaltmak, mümkün olduğunca işlenmiş yiyecek yerine bütün yiyeceği seçmek. Uzlaşı bunların Akdeniz tipi, vejetaryen, az yağlı ve düşük karbonhidratlı örüntülerin hepsinde uygulanabileceğini söyler.

Tabağın yarısı nişastasız sebzeye, çeyreği proteine, çeyreği karbonhidrata ayrılır. ADA onu tip 1 ve tip 2 diyabette temel öğün planlaması için basit bir görsel araç olarak önerir; gram hesabı gerektirmez.

Yemekle birlikte hızlı etkili insülin yapan kişiler, özellikle tip 1 diyabetliler için. Oran, belli miktarda karbonhidrat için ne kadar insülin gerektiğini gösterir; kişi tabağını sayarak her öğünde dozu yenecek miktara göre ayarlayabilir.

Avrupa Komisyonu'nun 2008 raporu bu gıdalar için özel bileşim kuralları koymanın bilimsel temeli olmadığı sonucuna vardı. Onları da kapsayan yönerge 609/2013 sayılı tüzükle 20 Temmuz 2016'dan itibaren yürürlükten kaldırıldı.

Kilo alanların hiçbirinde remisyon görülmedi; 5–10 kilogram verenlerin yüzde 34'ünde, 15 kilogram ve üstü verenlerin yüzde 86'sında görüldü. Müdahale grubunun bütününde oran yüzde 46, kontrol grubunda yüzde 4'tü.

Sonraki derse köprü

Tabak, sayım ve kilo kaybı bir yere kadar götürür; ADA da diyabet ilerleyici olduğu için yalnız davranış değişikliğinin zamanla yetmeyebileceğini yazıyor. O noktada devreye giren ilaç gruplarının her biri vücudun farklı bir kapısına dokunuyor. Peki insülin ne zaman ve neden başlanır, "bir başlarsan bırakamazsın" korkusu nereden gelir?