Tanı testleri

Bir an

Antalya, Kumluca. Sera kooperatifinin paketleme tesisinde, kırk yedi yaşındaki kalite kontrol sorumlusu Hasibe Hanım öğle arasında üç kâğıdı masaya diziyor. Yıllardır kasaların ağırlığını o denetliyor; bu sefer denetlenen kendisi.

Birinci kâğıt mayıstaki işyeri taramasından: açlık şekeri desilitrede 118 miligram, yanına biri elle "sınırda" yazmış. İkinci kâğıt aynı kandan: HbA1c yüzde 5,6. Aile hekimi Dr. Ferhunde Karagöz ikisine bakıp şeker yükleme testi istemiş. Üçüncü kâğıt o testin sonucu: şekerli suyu içtikten iki saat sonra desilitrede 214 miligram, kırmızı bir yıldızla.

Eşi Nusrettin Bey'in kendi diyabeti için kullandığı parmak ucu cihazı da sohbete karışmış. Geçen pazar kahvaltıdan sonra Hasibe Hanım'ın parmağını delmiş, ekranda 171 görünce "tokluk şekerin de yüksek, belli oldu işte" demiş.

Hasibe Hanım'ın aklını kurcalayan bir şey daha var. Yirmi beş yıl önce evlenmeden önceki taramada talasemi taşıyıcısı olduğunu öğrenmişti. "Üç kâğıt üç ayrı şey söylüyor," diyor iş arkadaşına. "Hangisi benim şekerim?"

Dr. Ferhunde yarın sabah onu bekliyor ve ilk sorusunu telefonda sormuş bile: "Testten önceki günlerde ne yediniz?"

Soru

Aynı kişinin açlık şekeri, HbA1c'si ve şeker yükleme testi neden birbirini tutmayabilir ve diyabet tanısı bu farklı kâğıtlardan nasıl çıkarılır?

Nasıl işler

Prediyabet dersinde üç ölçümün ara bölgede aynı kişileri yakalamadığı görüldü. Aynı ayrılık tanı eşiğinin üstünde de sürüyor, çünkü üç test aynı şeyi ölçmüyor. Amerikan Diyabet Derneği'nin (ADA) 2026 bakım standartları bu testlerin her birini tanıda geçerli sayar ve eşiklerini şöyle verir.

Açlık plazma glukozu, en az sekiz saat kalori alınmadan, damardan alınan kanın plazmasında ölçülür; desilitrede 126 miligram (litrede 7,0 milimol) ve üstü diyabet eşiğidir. Gecenin sonunda karaciğerin kana saldığı şekerin anlık bir fotoğrafıdır.

İnsülin dersinde anlatılan düzenek, yani yemekten sonra şekerin kaslara ve karaciğere çekilmesi, burada standart bir yükle sınanır. Hazırlığı önemlidir: ADA testten önceki üç gün boyunca günde en az yüz elli gram karbonhidrat içeren karışık bir beslenmeyi önerir, çünkü günlerce ekmeği ve pilavı kesmek yükleme sonrası şekeri yapay olarak yükseltip testi yanlışlıkla pozitif çıkarabilir. Hasibe Hanım'ın "sınırda" sözünden korkup on gün boyunca ekmeği bırakması tam da bu yüzden Dr. Ferhunde'nin ilk sorusudur.

Alyuvarın ömrünü kanın bileşenleri dersinden hatırlarsın; hemoglobinin kendisi gaz değişimi dersinde tanıtıldı. ADA, tanıda kullanılacak HbA1c'nin ABD'deki glikohemoglobin standardizasyon programının (NGSP) sertifikalı ve uluslararası referans yöntemine bağlanmış bir laboratuvar yöntemiyle ölçülmesini şart koşar. HbA1c'nin üstünlükleri açlık gerektirmemesi, örneğin bekletilmeye dayanıklı olması ve stres, hastalık ya da beslenme değişikliğiyle gün gün oynamamasıdır. Bedeli de vardır: ADA, eşik değerinde HbA1c'nin yükleme testinden daha az duyarlı olduğunu yazar. Duyarlılık ve özgüllük dersinin diliyle: HbA1c yüksek çıktığında büyük olasılıkla diyabet vardır, ama normal çıkması diyabeti dışlamaz.

Dördüncü yol rastgele plazma glukozudur. Çok su içme, sık idrara çıkma ve açıklanamayan kilo kaybı gibi klasik belirtileri ya da ketoasidoz gibi bir şeker krizi olan birinde, günün herhangi bir saatinde ölçülen desilitrede 200 miligram ve üstü değer tek başına tanıya yeter.

Belirti yoksa tek bir sonuç yetmez. ADA'ya göre tanı için iki anormal sonuç gerekir: aynı kandan bakılmış iki farklı test, örneğin açlık şekeri ve HbA1c birlikte eşiğin üstündeyse ya da aynı test iki ayrı zamanda tekrarlandığında yine yüksek çıkmışsa tanı doğrulanır. İki farklı test birbirini tutmuyorsa, eşiğin üstünde kalan test tekrarlanır ve karar o tekrara göre verilir. Eşiğe çok yakın sonuçlarda ADA belirtilerin anlatılmasını ve testin üç ila altı ay içinde yinelenmesini önerir.

Bu eşikler referans aralığı dersindeki klinik karar sınırına iyi bir örnektir: sağlıklı insanların dağılımından değil, üstünde göz ve böbrek hasarı riskinin belirginleştiği noktadan çizilmişlerdir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

NCD Risk Factor Collaboration'ın 331.288 kişilik analizinde HbA1c'ye göre hesaplanan diyabet sıklığı, yaş-cinsiyet gruplarının yüzde 42,8'inde açlık şekerine göre hesaplanandan düşük, yüzde 41,6'sında yüksek çıktı. Açlık şekerine yükleme testi eklendiğinde sıklık 2 ila 6 puan arttı.

Meijnikman'ın Belçika kliniğinde 1.241 kişinin yüzde 46,8'i prediyabetli çıktı; prediyabetli sayılan 581 kişiden 257'sinde HbA1c prediyabet sınırına bile ulaşmamıştı. Tüm grubun yüzde 5,6'sı yükleme testine göre diyabet ölçütünü karşılıyor ama HbA1c ölçütünü karşılamıyordu.

Cavagnolli'nin on çalışmasında demir eksikliği olanların HbA1c'si ortalama 0,79 puan yüksekti, ama belirsizlik payı eksi 0,39'dan artı 1,97'ye uzanıyordu; yani etki yok da olabilir, tanıyı değiştirecek kadar büyük de.

Herkes için aynı mı?

HbA1c en çok kanın kendisiyle ilgili durumlarda yanılır. ADA'nın tablosu alyuvar yenilenmesini değiştiren durumları sayar: anemi ve demir durumu, dalağın alınması, yakın zamanda kan kaybı ya da kan nakli, alyuvar yıkımı. Genç alyuvarlar şekere daha az maruz kaldığı için kan kaybı ya da yıkımdan sonra HbA1c düşük, yapım yavaşladığında yüksek okunabilir. Demir eksikliği anemisi oksijen taşıma dersinde ayrıntılı anlatıldı; ADA onun HbA1c'yi yükselttiğini yazar, meta-analiz ise bu etkiyi kesinleştiremedi.

Talasemi gibi hemoglobin varyantları bazı ölçüm yöntemlerinde doğrudan girişim yapar. Taşıyıcılık ve evlilik öncesi tarama dersinde Türkiye'de talasemi taşıyıcılığının özellikle bazı bölgelerde yaygın olduğu ve taramanın neden yapıldığı anlatılmıştı; Hasibe Hanım gibi taşıyıcı olduğunu bilen biri, HbA1c'yi hangi yöntemle ölçtüğünü laboratuvara sorabilir. ADA böyle durumlarda tanının plazma glukozuyla konmasını önerir.

İleri böbrek yetmezliği ve diyaliz, HIV tedavisi, siroz ve gebelik de listede. Gebelikte alyuvar yenilenmesi hızlandığı için HbA1c düşebilir; gebelik diyabeti ise yükleme testiyle aranır ve akademinin gebelik dersinde ayrıca işlenecek. Böbrek hastalığında süzme hızının ne anlama geldiğini böbrek bir süzgeçtir dersinden hatırlarsın; orada HbA1c tek başına güvenilir bir yol gösterici olmayabilir.

Ne zaman hekime?

Planlanmış bir yükleme testini beklerken susuzluk dinmiyorsa, geceleri defalarca idrara kalkıyorsan ya da hiçbir değişiklik yapmadan kilo veriyorsan randevuyu öne al: ADA bu belirtiler varken tek bir rastgele glukozun tanıya yettiğini, haftaları beklemenin gereksiz olduğunu yazar. Bu tabloya kusma, karın ağrısı, giderek derinleşen hızlı bir soluk ya da ağırlaşan bir uyku hâli eklenirse ketoasidoz düşünülür; acil servise git, ayağa kalkamayacak durumdaysa 112'den ambulans iste. Bir yakının cihazında yüksek değerler gördüysen saatleriyle not edip hekime götür; cihaz tanı koymaz, ama laboratuvar testini erkene almak için gerekçe olabilir.

Kendi hayatında

Kimin taranacağı diyabet nedir dersinde anıldı: ADA'ya göre belirtisi olmayan herkeste en geç 35 yaşında, fazla kilolu olup birinci derece akrabasında diyabet, yüksek tansiyon, polikistik over sendromu ya da hareketsizlik gibi bir risk etkeni taşıyanlarda her yaşta. Gebelik diyabeti geçirmiş kadınlarda bir ila üç yılda bir, sonuçları normal çıkanlarda en az üç yılda bir test yinelenir. Senin için hangi testin, ne sıklıkla uygun olduğunu aile hekiminle konuş.

Tahlil sabahı küçük ayrıntılar fark yaratır. Açlık için sekiz saat yeter; sabah şekerli çay içip "aç geldim" demek sonucu bozar. Laboratuvarda bekletilen kanda glukoz yapay olarak düşer; ADA örneğin hemen ayrıştırılmasını ya da buzda tutulmasını ister.

Hasibe Hanım'ın üç kâğıdı hâlâ bir karar değil: perhizle yükselmiş olabilecek bir yükleme sonucu, eşiğin altında bir açlık değeri, taşıyıcılık yüzünden ihtiyatla okunacak bir HbA1c. Kılavuzun yolu, eşiğin üstündeki testi olağan beslenmeyle tekrarlamak.

Kapanış

1. Diyabet dört yoldan tanınır: en az sekiz saat açlıktan sonra desilitrede 126 miligram ve üstü açlık plazma glukozu, yetmiş beş gram glukozla yükleme testinin ikinci saatinde 200 ve üstü, sertifikalı bir laboratuvar yöntemiyle yüzde 6,5 (48 mmol/mol) ve üstü HbA1c ya da klasik belirtilerle birlikte 200 ve üstü rastgele glukoz.
2. Belirti yoksa tanı iki anormal sonuçla doğrulanır; testler birbirini tutmadığında eşiğin üstündeki test tekrarlanır, çünkü açlık şekeri anı, yükleme testi yüke yanıtı, HbA1c son iki üç ayın ortalamasını ölçer ve farklı kişileri yakalar.
3. Parmak ucu cihazları ve kahvaltı sonrası rastgele değerler tanı koymaz; anemi, talasemi gibi hemoglobin varyantları, kan kaybı ya da nakli, gebelik ve ileri böbrek hastalığı HbA1c'yi yanıltabilir, yükleme testinden önceki perhiz de sonucu yapay olarak yükseltebilir.

Beş soru

1. ADA'ya göre açlık plazma glukozu, yükleme testi ve HbA1c için diyabet eşikleri nedir ve açlık nasıl tanımlanır?
2. Belirtisi olmayan birinde açlık şekeri eşiğin altında, HbA1c eşiğin üstündeyse ADA ne yapılmasını önerir?
3. NCD Risk Factor Collaboration'ın analizinde HbA1c, glukoz testleriyle diyabetli sayılanların ne kadarını yakaladı?
4. Yükleme testinden önceki günlerde karbonhidratı kesmek sonucu nasıl etkileyebilir?
5. Talasemi taşıyıcısı ya da yakın zamanda kan nakli olmuş birinde HbA1c neden ihtiyatla okunur ve ADA tanı için hangi yolu önerir?

Yanıtlar

Açlık plazma glukozunda desilitrede 126 miligram (litrede 7,0 milimol), yükleme testinin ikinci saatinde 200 miligram (litrede 11,1 milimol), HbA1c'de yüzde 6,5 (48 mmol/mol) ve üstü. Açlık, en az sekiz saat boyunca hiç kalori alınmamasıdır.

İki test birbirini tutmadığında eşiğin üstünde kalan test, yani HbA1c tekrarlanır ve karar bu tekrarın sonucuna göre verilir; HbA1c iki kez yüzde 6,5 ve üstü çıkarsa açlık şekeri normal olsa bile kişi diyabetli sayılır. Uyuşmazlık sürerse bir ölçüm sorunu ya da girişim araştırılır.

Daha önce tanı almamış kişilerde açlık şekerine göre diyabetlilerin yüzde 52,8'ini, açlık şekeri ya da yükleme testine göre diyabetli sayılanların yüzde 30,5'ini yakaladı; özgüllüğü ise yüzde 99,74 gibi çok yüksek bir düzeydeydi.

ADA'ya göre testten önceki günlerde karbonhidrat kısıtlamak, ikinci saatteki şekeri yapay olarak yükseltip yanlış pozitif bir sonuca yol açabilir; bu yüzden üç gün boyunca günde en az yüz elli gram karbonhidrat içeren olağan bir beslenme önerilir.

HbA1c alyuvarın ömrü boyunca hemoglobine bağlanan şekeri ölçer; hemoglobinin yapısı ya da alyuvarların yenilenme hızı değişirse sonuç gerçek şeker düzeyinden sapabilir, bazı yöntemlerde varyant doğrudan girişim yapar. ADA bu durumlarda tanının plazma glukozu ölçütleriyle konmasını önerir.

Sonraki derse köprü

Hasibe Hanım'ın ekmeksiz perhizi testi bozmuş olabilir; tanı kesinleşirse aynı soru başka kılıkta dönecek: neyi, ne kadar yemeli? Beslenme dersinde tek bir "diyabet diyeti" olup olmadığına, raflardaki "diyabetik" etiketli ürünlerin ne vaat ettiğine ve karbonhidrat saymanın kim için, hangi mantıkla işe yaradığına bakılacak.