Prediyabet

Bir an

Çarşamba, saat dördü çeyrek geçiyor. Okulun servis minibüsü Eskişehir'in ara sokaklarında öğretmenleri tek tek bırakıyor. Sevgül cam kenarında; çantasının ön gözünde sabah aile sağlığı merkezinden aldığı katlanmış bir kâğıt var. Yıllık kontrolün sonucu. Dr. Aylin kâğıdın üstüne kurşun kalemle iki satır yazmış: "Prediyabet sürüyor. Bir yıl sonra yine bakalım." Altına bir de "yürüyüşe devam" eklemiş ve bir satırın yanındaki yıldızı daire içine almış.

Yanındaki koltukta Gülay Hanım kâğıdı görüyor. "Ne çıktı?"

"Prediyabet dedi. Geçen yılki gibi."

Gülay Hanım başını sallıyor, sesini alçaltıyor. "Yani şekerin başlamış. Adını yumuşatıyorlar, o kadar. Benim eniştemde de böyle başladı."

Sevgül bir şey demiyor. Akşam yürüyüşünü bir yıldır bırakmadı, tuzu yarıya indirdi, çayına şeker atmıyor. Kâğıtta "başladı" yazmıyor; "sürüyor" yazıyor. Ama "sürüyor" kelimesi de ona bir şey söylemiyor: Neyin içinde duruyor? Bir kapının önünde mi, bir yolun ortasında mı? Minibüs sola dönerken kâğıdı yeniden katlıyor.

Soru

Prediyabet hangi ölçümlerle ve kime göre tanımlanır, diyabete geçiş ne kadar kaçınılmazdır ve yaşam tarzı değişikliği bu yolu ne kadar, ne kadar süreyle değiştirebilir?

Nasıl işler

İnsülin ve kan şekeri dersinde, dokuların insüline zayıf yanıt verdiği insülin direncini ve pankreasın bunu bir süre daha çok insülinle örttüğünü konuşmuştuk. Örtü inceldikçe kan şekeri yavaş yavaş yükselir. Yükselme süreklidir; normal ile diyabet arasında doğal bir kırılma noktası yoktur. Tıp bu sürekli çizgiye iki sınır çizer ve arada kalan bölgeye bir ad verir.

Bu bölgeye üç ayrı kapıdan girilir ve her kapı başka bir şey ölçer.

Üçüncü kapı HbA1c'dir: son iki üç ayın ortalama şekerini yansıtan bu değerde yüzde 5,7–6,4 aralığı, mmol/mol olarak 39–47, ADA'ya göre prediyabettir. Bu sınırları insülin ve kan şekeri dersinde ADA'nın tanı bölümünden okumuştuk. Burada yeni olan, sınırların tarihi ve herkesin aynı sınırı kullanmamasıdır.

ADA 1997'de açlık sınırını, Dünya Sağlık Örgütü gibi, desilitrede 110 miligram olarak koymuştu. 2003'te sınırı 100'e indirdi; gerekçe, açlık ölçümüyle yakalanan grubun risk düzeyini şeker yükleme testiyle yakalanan gruba yaklaştırmaktı. Dünya Sağlık Örgütü ve birçok kuruluş 110'da kaldı. HbA1c için de benzer bir ayrılık var: ADA 2010'da ara bölgenin alt sınırını yüzde 5,7'ye çekti. Yudkin ve Montori'nin aktardığına göre Dünya Sağlık Örgütü 2011'de HbA1c'nin yüzde 6,5'in hemen altındaki değerlerinin ara hiperglisemiyi gösterebileceğini, ama alt sınırın henüz belirlenmediğini yazdı; İngiltere'nin kılavuzu yüksek riski yüzde 6,0–6,4 olarak tanımladı.

Üç kapının bir sorunu daha var: aynı kişileri yakalamıyorlar. Açlık şekeri gecenin, yükleme testi yemek sonrasının, HbA1c ise aylar boyunca alyuvarlara yapışan şekerin izini sürer. Kapıya göre "prediyabetli" sayılanların sayısı da riski de değişir.

Kanıt

Yudkin ve Montori'nin itirazı, taramanın zararları dersinde tanımlanan aşırı tanının diyabetteki karşılığıdır. Knowler ve arkadaşlarının 2002'de yayımladığı Amerikan Diyabet Önleme Programı'nın (Diabetes Prevention Program) yaşam tarzı kolunu davranışsal tedavi dersinde ham sayılarıyla görmüştün. Aynı denemenin üçüncü kolu da var: biguanid grubundan bir ilacın verildiği bu kol, ortalama 2,8 yıllık izlemde diyabet gelişimini plaseboya göre yüzde 31 azalttı; yaşam tarzı programı ilaçtan anlamlı biçimde daha etkiliydi.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Sınır yerini değiştirince sayı da değişir. Yudkin ve Montori'nin aktardığı Amerikan ulusal verisinde, 3.627 yetişkinde yaşa göre düzeltilmiş sıklık, bozulmuş glukoz toleransına göre yüzde 13,5, Dünya Sağlık Örgütü'nün 110 sınırıyla bozulmuş açlık glukozuna göre yüzde 6,8, ADA'nın 100 sınırıyla yüzde 25,5, HbA1c'ye göre yüzde 13,7 çıktı. Yalnız on miligramlık sınır farkı, açlık ölçümüyle yakalananları neredeyse dört katına çıkarıyor. Çin'de 98.658 yetişkinde yükleme testine göre sıklık yüzde 8,3, ADA'nın açlık sınırına göre yüzde 27,2, HbA1c'ye göre yüzde 35,4'tü; testler aynı kişileri yakalamadığı için üçü birlikte kullanıldığında yetişkinlerin yüzde 50,1'i prediyabetli sayılıyordu.

Risk de kapıya göre değişiyor. Richter'in derlemesinde normal şekerli kişilere kıyasla diyabet riski, ADA'nın açlık sınırıyla tanımlananlarda 4,32 kat, hem açlık hem yükleme değeri bozuk olanlarda 6,90 kat, HbA1c'si yüzde 6,0–6,4 olanlarda 10,10 kat yüksekti; yazarlar bu karşılaştırmanın kanıtını, karıştırıcıların çoğu çalışmada yeterince ayarlanmadığı için zayıf buldu.

Hareketin kendi payı ayrıca ölçüldü. ADA'nın özetine göre Amerikan denemesinde kilo hedefine ulaşamasa bile haftada en az 150 dakika hareket eden katılımcılarda diyabet sıklığı yüzde 44 azaldı. Uyku da hesabın içinde: aynı bölüm, günde yaklaşık yedi saatte en düşük olan U biçimli bir ilişki tarif ediyor; altı saatten kısa ve dokuz saatten uzun uyku, prediyabetten ilerleme dahil, diyabet riskinde yüzde 50'ye varan artışla ilişkili.

Herkes için aynı mı?

Yaş, prediyabetin anlamını en çok değiştiren etken. ADA da yetmiş yaşından sonra konan yeni bir prediyabet tanısının ilerleme açısından daha az belirleyici olduğunu yazıyor. Yüksek riskli gruplar ise şöyle tarif ediliyor: beden kitle indeksi 35 ve üstünde olanlar, açlık şekeri desilitrede 110–125 miligram aralığında olanlar, HbA1c'si yüzde 6,0 ve üstünde olanlar ve geçmişte gebelik diyabeti geçirmiş kadınlar.

Testlerin davranışı da gruba göre değişiyor. Yudkin ve Montori'nin aktardığı verilerde sınırda HbA1c, Amerika'daki siyahi yetişkinlerde beyazlara göre iki kat sıktı; bozulmuş glukoz toleransında tablo tersineydi. Alyuvar ömrünü değiştiren durumlar da HbA1c'yi kaydırabilir; bunların ayrıntısı tanı testlerinin konusu. Son olarak önleme programlarına erişim eşit değil: ADA bu programların ödeme kapsamına alınmasını ve erişimdeki eşitsizliklerin giderilmesini ayrıca istiyor. Güvenli bir sokağı ya da esnek mesaisi olmayan biri için "yaşam tarzını değiştir" önerisi aynı ağırlığı taşımaz.

Ne zaman hekime?

Prediyabetin kendisi belirti vermez; bu yüzden takvimi belirtiler değil, kontrol tarihi belirler. Hekimin önerdiği aralıkta, çoğu zaman yılda bir, kan testi tekrarlanır. Arada ağzın sürekli kuruması, gece birkaç kez tuvalete kalkmak, nedeni açıklanamayan kilo kaybı ya da bulanık görme fark edersen kontrolü öne al; bunlar şekerin diyabet aralığına çıkmış olabileceğini düşündürür. Yoğun susuzluğa bulantı, kusma, karın ağrısı ve hızlı, derin bir soluma eşlik ediyorsa bu acil bir durumdur ve 112 aranır. Prediyabet için ilaç kullanılıp kullanılmayacağı ise kişinin riskine bakan hekimin kararıdır; internetten okunan bir denemeyle kimse kendine ilaç başlamaz.

Kendi hayatında

Sevgül'ün kâğıdındaki "sürüyor" kelimesi artık daha çok şey söylüyor: iki yöne de açık bir bölgede duruyor. Kendi ellerinde olanlar kilo, hareket, uyku ve beslenme örüntüsü; beslenmenin ayrıntısı modülün beslenme dersinde. Hangi testin ne zaman tekrarlanacağına ve başka bir şeye gerek olup olmadığına ise Dr. Aylin bakıyor.

Servis Sevgül'ün sokağına giriyor. Gülay Hanım'a dönüp "Başlamadı, sürüyor," diyor. Gülay Hanım omuz silkiyor. Sevgül kâğıdı çantaya koyuyor ve kapıdan inerken spor ayakkabılarının dolapta durduğunu düşünüyor.

Kapanış

1. Prediyabet; bozulmuş açlık glukozu, bozulmuş glukoz toleransı ya da yüksek-normal HbA1c ile tanımlanan bir risk kategorisidir; ADA ile Dünya Sağlık Örgütü'nün sınırları farklıdır, üç test de aynı kişileri yakalamaz ve sınırın seçimi "kaç kişi prediyabetli" sorusunun cevabını katlarca değiştirir.
2. Prediyabet tek yönlü değildir: yıllar içinde bir kısmı diyabete ilerler, önemli bir kısmı normale döner ve normale dönmek sonraki riski azaltır; yaşlılarda ilerleme gençlerdekinden belirgin biçimde seyrektir.
3. Yaşam tarzı programları bozulmuş glukoz toleransı olan kişilerde diyabeti geciktirdi ve etki on yıllar boyunca küçülerek sürdü; etiketin aşırı tanı riski tartışmalıdır, ama yıllık izlem ve ilaç kararının hekimde olması tartışmasızdır.

Beş soru

1. ADA, bozulmuş açlık glukozunun alt sınırını 2003'te neden 110'dan 100'e indirdi ve Dünya Sağlık Örgütü bu konuda nerede duruyor?
2. Richter'in derlemesine göre ara hiperglisemisi olan kişilerin ne kadarı bir ile beş yıl içinde normale döndü ve yazarlar bundan nasıl bir uyarı çıkardı?
3. Perreault'nun analizinde en az bir kez normale dönenlerle sürekli prediyabette kalanlar arasındaki fark neydi?
4. Da Qing çalışmasının otuz yıllık izleminde diyabet ne kadar gecikti ve hangi sonuçlar değişti?
5. Rooney'nin yaşlı katılımcılarında HbA1c ile tanımlanan prediyabetten diyabete ilerleme, normale dönüş ve ölüm oranları neydi?

Yanıtlar

ADA, açlık ölçümüyle yakalanan grubun riskini şeker yükleme testiyle yakalanan gruba yaklaştırmak için sınırı indirdi. Dünya Sağlık Örgütü ve birçok kuruluş 110 sınırını korudu ve bölgeye prediyabet yerine ara hiperglisemi demeyi tercih ediyor.

Normale dönüşü bildiren çalışmalarda bir ile beş yıl içinde yüzde 33 ile 59 arası kişi normale döndü. Yazarlar durumlar arasında iki yönlü geçiş olduğu için "tanı konmuş" kişilere yapılacak müdahalelerde dikkatli olunmasını önerdi.

Normale dönenlerde sonraki diyabet riski yüzde 56 daha düşüktü ve bu fark tedavi kolundan bağımsızdı.

Programlara katılanlarda diyabet ortanca 3,96 yıl gecikti; kalp-damar olayları ile her nedenden ölüm yüzde 26 azaldı, beklenen yaşam süresi ortalama 1,44 yıl uzadı.

Yüzde 9'u diyabete ilerledi, yüzde 13'ü normale döndü, yüzde 19'u öldü; ölüm ve normale dönüş birlikte ilerlemeden daha sıktı.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün kâğıdındaki yıldızlı satır bir açlık şekeri miydi, bir HbA1c mi? Bu ders üç ölçümün aynı kişileri yakalamadığını gösterdi; şimdi her birinin nasıl yapıldığına, tanı için hangi eşiğin kullanıldığına, neden ikinci bir ölçümle doğrulandığına ve hangi durumların sonucu yanıltabildiğine yakından bakma sırası. Bir sonraki durak diyabetin tanı testleri.