Türkiye'de diyabet

Bir an

Kasımın ikinci haftası, Karaman'da bir aile sağlığı merkezi. Cuma sabahı bekleme salonunda diyabet farkındalık günü yapılacak; masada ölçüm aleti, tartı, mezura ve risk anketleri duruyor. Hemşire Seval Hanım kırk yedi yaşında. Hemşirelik son sınıftaki stajyer Berfin afişi hazırlamış, iri harflerle: «Türkiye'de her yedi yetişkinden biri diyabetli!»

Seval Hanım afişe bakıp kalemi alıyor. "Güzel olmuş. Bu sayı hangi yıldan? Kaç yaşındakiler sayılmış? Kan mı alınmış, yoksa insanlara mı sorulmuş?"

Berfin telefonunu açıyor. İlk sekmede yüzde 13,7 yazıyor, ikincisinde yüzde 16,5, üçüncüsünde yüzde 11,1, bir haber sitesinde yüzde 13,2. "Hepsi Türkiye için," diyor şaşkın. "Hangisini yazayım?"

Kapıda Niyazi Bey beliriyor; altmış üç yaşında, otuz yıl bir bisküvi fabrikasında paketleme ustabaşısı olmuş. Anketi okumadan geri uzatıyor: "Kızım, bende şeker yok. Ne susarım ne gece kalkarım. Annem şekerliydi, o başka." Seval Hanım ölçüm masasını gösteriyor; Niyazi Bey saatine bakıyor. Berfin'in kalemi afişin üstünde duruyor.

Soru

Türkiye'de diyabetin ne kadar yaygın olduğunu söyleyen sayılar neden birbirini tutmuyor, TURDEP gibi bir çalışmanın tasarımı bu farkı nasıl açıklıyor ve diyabetlilerin neredeyse yarısının durumundan habersiz olması ne demek?

Nasıl işler

Diyabet nedir dersi hastalığın türlerini ayırdı. Bu ders soruyor: bir ülkede kaç kişi diyabetli ve bunu kim, nasıl saydı? Bir hastalığın belli bir anda nüfusta görülme oranına yaygınlık (prevalence) denir. Onu ölçmenin yolu, gözlem ve deney dersinde anılan gözlemsel çalışmaların bir türü olan kesitsel çalışmadır: nüfusu temsil eden bir örneklem seçilir, herkes aynı yöntemle ölçülür, oran hesaplanır.

Türkiye'nin bu fotoğrafı iki kez çekildi: TURDEP-I 1997–98'de, TURDEP-II 2010'da. İkincisi ilkinin merkezlerine geri döndü. Beş coğrafi bölgeden üçer il, her ilden altı ilçe, her ilçeden üç mahalle ve üç köy seçildi; toplam 540 merkez. Katılımcılar aile sağlığı merkezlerinin kayıtlarından, listedeki her beşinci kişi olarak çağrıldı; bu kayıtlar bölgede oturan herkesi kapsadığı için örneklem hastaneye gelenlerle sınırlı kalmadı. Çağrılanların yüzde 87'si geldi. Sabah aç karnına gelen herkesten kan alındı; açlık şekeri diyabet sınırına ulaşmayanlara 75 gram şekerli su içirildi ve iki saat sonra yeniden ölçüldü. Buna oral glukoz tolerans testi (OGTT) denir.

Ayrıntı önemli, çünkü diyabeti arayan test, bulunan kişiyi değiştirir. TURDEP-II ekibi bunu kendi verisinde gösterdi: yeni saptanan diyabetlilerin yalnız yüzde 65'i tek başına OGTT ile, yüzde 56'sı tek başına açlık şekeriyle, yüzde 40'ı tek başına HbA1c ile yakalanabiliyordu. Amerikan Diyabet Derneği'nin 2026 kılavuzu da üç testin glukoz metabolizmasının farklı yüzlerini ölçtüğünü, tam örtüşmeyen grupları seçtiğini ve iki saatlik değerin en çok kişiye tanı koyduğunu yazar. Bu yüzden OGTT'ye dayanan bir çalışmanın sayısı, yalnız HbA1c ölçen bir çalışmanınkiyle yan yana konup "arttı" ya da "azaldı" denemez.

İkinci tuzak yaştır. Diyabet yaşla sıklaşır; yaşlanan bir nüfus, başka hiçbir şey değişmese de daha yüksek bir oran verir. TURDEP-II'de kadınlar ve yaşlılar örneklemde nüfustaki paylarından biraz fazla yer almıştı.

TURDEP-II'nin ham yaygınlığı yüzde 16,5'ti. Aynı veri TURDEP-I nüfusuna göre standartlaştırılınca yüzde 13,7, Dünya Sağlık Örgütü'nün dünya standardına göre yüzde 15,0, Avrupa standardına göre yüzde 17,1 çıktı. Dört sayı, tek çalışma. Berfin'in "her yedi kişiden biri" cümlesi yüzde 13,7'nin yuvarlanmışı; yılı ve standardı yazılmadıkça yarım kalır.

Üçüncü tuzak, diyabetlilerin bir kısmının hiç görünmemesidir.

TURDEP-II'deki diyabetlilerin yüzde 45,5'i durumunu ilk kez çalışmanın sabahında öğrendi. Niyazi Bey'in "susamıyorum" cümlesi bu yüzden bir güvence değil: habersiz olanlar, tanımı gereği, o sabaha kadar bir şey fark etmemiş ya da fark ettiğini şekere bağlamamıştı. Habersiz kalanların bir kısmı diyabetle ilk kez gözünde, böbreğinde ya da ayağında bir sorun çıktığında tanışır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

TURDEP-I, 1997–98'de 20 yaş ve üstündekilerde ham yüzde 7,2 buldu. TURDEP-II, 2010'da ham yüzde 16,5, karşılaştırılabilir hâliyle yüzde 13,7 ölçtü ve bunu yaklaşık 6,5 milyon diyabetli ile 14,5 milyon açlık ya da tokluk şekeri sınırda olan yetişkin olarak tercüme etti. Yazarlar artışı büyük ölçüde nüfusun yaşlanmasına bağladı: 2000 ile 2009 arasında doğumda beklenen yaşam erkeklerde 67'den 72'ye, kadınlarda 73'ten 77'ye çıkmıştı. Değişen yaşam biçimi ve diyabetlilerin daha uzun yaşaması da hesaba girdi. Aynı on iki yılda yaşa göre standartlaştırılmış ortalama beden kitle indeksi 26,6'dan 28,6'ya, bel çevresi 87,2'den 94,5 santimetreye yükseldi ve yaş gruplarındaki diyabet artışı bu iki ölçüyle birlikte gitti. Obezite bir hastalık mı dersindeki Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması verisi aynı yönü gösteriyor; 2017 STEPS araştırmasında da her on yetişkinden dördünün hareketi yetersizdi.

Satman ve arkadaşları 2023'te TURDEP-II'nin yaşa ve cinsiyete özgü oranlarını sabit varsayıp TÜİK nüfusuna uyguladı: yalnız büyüme ve yaşlanmayla 2010–2021 arasında diyabetli sayısı yaklaşık 2,4 milyon arttı. Bu bir ölçüm değil, eski oranların yeni nüfusa uygulanmasıdır; IDF'nin 9,6 milyonu da bir model.

Herkes için aynı mı?

TURDEP-II'de diyabet kadınlarda (yüzde 17,2) erkeklerden (yüzde 16,0), kentte (yüzde 17,0) kırdan (yüzde 15,5) biraz daha sıktı; yazarlar kadınlardaki fazlalığı orta ve ileri yaştaki kadınlarda daha yaygın olan obeziteyle açıklamayı önerdi. Eğitim kadınlarda belirleyiciydi: sekiz yıllık eğitimi tamamlamamış kadınlarda yeni diyabet olasılığı 1,45 kat yüksekti. Kuzey'e göre öteki bölgelerde olasılık 1,29 ile 1,73 kat arasında değişiyordu. Habersizlik iki uçta toplanıyordu: kentte 65–79 yaş, köyde 80 yaş ve üstü ile her yerde 45 yaşın altındakiler. 2017 STEPS araştırmasında hiç kan şekeri ölçtürmemiş olanlar erkeklerde yüzde 39,9, kadınlarda yüzde 30,2'ydi. Tip 1 diyabet TURDEP-II'nin kapsamı dışındaydı; çocuklar bu sayılarda yok.

Ne zaman hekime?

Son haftalarda durmadan su içmeye, sık idrara çıkmaya başladıysan ve açıklayamadığın biçimde kilo veriyorsan, bunu bir farkındalık gününü beklemeden aile hekimine taşı ve kan şekeri ölçümü iste. Bu tabloya bulantı ya da kusma, derin ve hızlı bir soluk alıp verme, giderek artan uyuşukluk eklenirse kan asitleşiyor olabilir; vakit kaybetmeden 112'yi çağır. Belirtin yoksa da bekleme nedenin olmayabilir: 35 yaşını geçtiysen ve şekerini hiç ölçtürmediysen, fazla kiloluysan ve annen, baban ya da kardeşin diyabetliyse, ya da bir risk anketinde yüksek puan aldıysan, sıradan bir aile hekimi ziyaretinde açlık şekeri ya da HbA1c ölçümünü gündeme getir. Tarama masasında parmak ucundan çıkan yüksek bir değer tanı değildir; laboratuvarda doğrulanır.

Kendi hayatında

Seval Hanım'ın üç sorusu her sağlık sayısına uyar: hangi yıl, hangi yaş grubu, ölçüm mü beyan mı? Dördüncüsü bu dersin terimiyle gelir: ham oran mı, yaşa göre standartlaştırılmış mı? Berfin'in dört sayısı birbirini yalanlamıyor; her biri başka bir soruya verilmiş bir yanıt.

Niyazi Bey'in cümlesi daha kişisel bir tuzak. Yaşı ve annesinin diyabeti onu bir risk anketinin yüksek puanlı tarafına yaklaştırabilir; anketin söylediğini ise ancak bir kan testi doğrular.

Kapanış

1. Türkiye için dolaşan diyabet sayıları farklı yıllarda, farklı yaş gruplarında, farklı testlerle ve farklı standart nüfuslarla hesaplandığı için birbirini tutmaz; bir sayıyı aktarmadan önce bu dört şeyi sor.
2. Yaygınlık 1997–98'deki yüzde 7,2'den 2010'da karşılaştırılabilir yüzde 13,7'ye çıktı; arkasında yaşlanma, artan beden ağırlığı ve kısmen değişen tanı ölçütü var ve IDF bugün Türkiye'yi Avrupa bölgesinin başında gösteriyor.
3. Diyabetlilerin yaklaşık yarısı durumundan habersizdir; ankete sormak onları saymaz, belirti olmaması da güvence değildir. Risk anketi ve 35 yaştan itibaren aralıklı kan ölçümü bu sessiz grubu görünür kılar.

Beş soru

1. TURDEP-II'nin örneklemi hangi basamaklarla seçildi ve katılımcıların aile sağlığı merkezi kayıtlarından çağrılması neyi sağladı?
2. Aynı TURDEP-II verisi neden yüzde 16,5, 13,7, 15,0 ve 17,1 gibi farklı yaygınlıklar veriyor?
3. TURDEP-II'de tek başına OGTT, açlık şekeri ve HbA1c yeni diyabetlilerin ne kadarını yakalayabiliyordu ve bu, çalışmaları karşılaştırırken ne anlatır?
4. 2017 STEPS araştırmasında beyana dayalı oran ile kanda ölçülen oranlar nasıl ayrıştı?
5. Lindström'ün risk puanında 9 ve üstü yüksek duyarlılık gösterdiği hâlde pozitif kestirim değeri neden düşük kaldı?

Yanıtlar

Beş bölgeden üçer il, her ilden altı ilçe, her ilçeden üç mahalle ve üç köy seçildi; 540 merkezde kayıtlardaki her beşinci kişi çağrıldı. Bu kayıtlar bölgede oturan herkesi kapsadığı için örneklem yalnız hastaneye başvuranlardan oluşmadı.

Yüzde 16,5 ham orandır. Ötekiler aynı verinin üç farklı standart nüfusa, TURDEP-I nüfusuna, dünya standardına ve Avrupa standardına göre standartlaştırılmış hâlleridir; standart nüfus yaşlandıkça oran yükselir.

Sırasıyla yüzde 65, 56 ve 40. Testler kısmen farklı kişileri bulduğu için OGTT'ye dayanan bir sayı, HbA1c'ye dayanan bir sayıyla yan yana konup bir eğilim çıkarılamaz.

Beyana göre oran yüzde 9,1'di; açlık şekeriyle yüzde 11,1, HbA1c ile yüzde 13,3 ölçüldü. Aradaki fark büyük ölçüde tanısını bilmeyenlerdir; katılımcıların üçte biri hiç şeker ölçtürmemişti.

Diyabete ilerleyenler azınlıktı: 4.435 kişiden 182'si. Temel risk düşük olunca yüksek puan alanların çoğu diyabete gitmez; bu yüzden puan tanı koymaz, yalnız kimin kan testine yönlendirileceğini seçer.

Sonraki derse köprü

TURDEP-II'de diyabet sınırına ulaşmayan ama açlık ya da tokluk şekeri olağanın üstünde kalanlar yetişkinlerin yüzde 30,8'iydi; neredeyse üç kişiden biri. Bu ara bölge bir hastalık mı, bir uyarı mı, yoksa geri dönülebilen bir durak mı? Prediyabet dersi bu sorunun kanıtını tartıyor.