Derin ven trombozu ve akciğer embolisi

Bir an

Kasım başı, akşam dokuz, Şanlıurfa, Haliliye. Hümeyra otuz bir yaşında, bir hazır giyim mağazasında reyon sorumlusu. Üç hafta önce sezaryenle ilk çocuğu Ayaz'ı doğurdu. Kayınvalidesi Emine Hanım lohusalık için Bozova'dan gelmiş; kırk gün kalacak.

Hümeyra iki gündür sol baldırında kramp gibi bir sızı hissediyor. Bu akşam emzirdikten sonra kalktığında terliğin sol teki ayağına dar geliyor. Paçasını sıvıyor: baldır öbüründen dolgun, dokununca sıcak, arkası hafif kızarmış.

Emine Hanım gülümsüyor. "Lohusalıkta olur kızım, bütün kan bacağa iner. Sıcak su torbası koy, ayağını yastığa uzat, sabaha bir şeyin kalmaz." Çaydanlığı ocağa koyuyor.

Eşi Okay, bir fıstık işleme atölyesinde makine bakımcısı, telefonda bir şey okuyor. "Doğumdan sonra pıhtı diye bir şey yazıyor burada." Hümeyra başını sallıyor: "Hastaneye gidersem ilaç verirler, emziremem. Ayaz'ı mama ile mi besleyeceğim?"

Okay annesinin dikiş kutusundan mezurayı alıp iki baldırı dizin bir karış altından ölçüyor. Sol taraf daha kalın. Ocakta su kaynıyor.

Soru

Doğumdan haftalar sonra tek bacakta beliren şişlik ne zaman bir toplardamar pıhtısını düşündürür, pıhtı akciğere ulaşınca nasıl belli olur ve hekim bu ihtimali hangi adımlarla doğrular ya da dışlar?

Nasıl işler

Önceki ders bacağa kan getiren atardamarların daralmasına bakıyordu. Bu ders kanı bacaktan kalbe geri taşıyan toplardamarlarda.

Pıhtılaşma dersi derin ven trombozunu ve toplardamar pıhtısının üç başlığını anlattı; uzun yolculuk dersi bacaktaki pıhtı ile akciğere giden parçayı venöz tromboembolizm adıyla tek hastalık saydı. Bu ders öbür yüze ve yolculuk dışındaki durumlara bakıyor.

Bacakta pıhtı çoğunlukla tek tarafta kendini gösterir: baldırda ya da uylukta ağrı, hassasiyet, şişlik, ısı artışı, kızarıklık ya da koyulaşma. Burada önemli sözcük "tek". Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) 2019 kılavuzu akciğer embolisinden çoğu zaman nefes darlığı, göğüs ağrısı, kısa süreli bilinç kaybı veya kanlı balgamla gelen kişide şüphelenildiğini yazar. Kılavuza göre göğüs ağrısı sık görülür ve çoğunlukla küçük embolilerin akciğer zarını tahriş etmesinden kaynaklanır; zardan gelen bu ağrı nefes aldıkça artar. Aynı kılavuz bazı embolilerin hiç belirti vermediğini, başka bir hastalık için yapılan tetkikte rastlantıyla bulunduğunu da not eder.

Yolculuk dışındaki tabloda en büyük pay hastaneye aittir. ESC kılavuzunun risk çizelgesi kalça ya da diz protezini, büyük travmayı, kemik kırığını ve daha önce geçirilmiş pıhtıyı en güçlü etkenler arasına koyar; kanseri, doğum sonrası dönemi, doğum kontrol hapını ve kalıtsal pıhtılaşma eğilimini orta güçteki etkenler arasına. Hümeyra'nın gecesinde iki satır yan yana: yeni bir doğum ve yeni bir ameliyat.

Tanı bir sıra izler. Önce hekim klinik olasılığı tartar; Wells ve arkadaşlarının puanlama kuralları kişiyi "olası" ya da "olası değil" diye sınıflar. Sonra kan testi gelir.

ESC kılavuzuna göre D-dimer kanserde, hastanede yatanlarda, ağır enfeksiyon ya da iltihabi hastalıkta ve gebelikte daha sık yüksek bulunur. Olasılığı ya da D-dimer'i yüksek kişide sıra görüntülemededir: bacak için toplardamarları ses dalgasıyla bastırarak inceleyen ultrason, akciğer için damara ilaçlı boya verilerek çekilen bilgisayarlı tomografi anjiyografi.

Tedavinin omurgası atriyal fibrilasyon dersinde tanıdığın antikoagülanlardır. Bu ilaçlar pıhtıyı eritmez, büyümesini durdurur; pıhtıyı vücudun kendi çözme sistemi küçültür. Süreyi hekim pıhtının nedenine göre belirler: büyük, geçici ve geri dönen bir nedenden, örneğin bir ameliyattan sonra gelişen pıhtıda en az üç ay; belirgin bir neden bulunamayan ya da süren bir risk etkeni taşıyan kişide daha uzun süre düşünülür.

Pıhtı bacakta iz bırakabilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

ASH'ın "yılda binde bir ile iki" sayısı ile ESC'nin derin ven trombozu ve akciğer embolisi için verdiği yüz binlik aralıklar aynı ölçeğe oturur.

Cohen ve arkadaşlarının 2007'de altı Avrupa Birliği ülkesi için kurduğu model yılda yaklaşık 370 bin pıhtıya bağlı ölüm tahmin etti. Bunların yalnız yüzde 7'sine ölümden önce tanı konmuştu; yüzde 34'ü ani ölümcül akciğer embolisi, yüzde 59'u hiç tanınmamış emboliydi. Ölümlerin dörtte üçe yakını hastanede başlayan pıhtılardandı. Bu bir model tahminidir, ama embolinin ilk belirtisinin bazen ölüm olabildiğini gösterir.

Tekrar da hesaba girer. Khan ve arkadaşlarının 2019 meta-analizinde belirgin nedeni olmayan ilk pıhtıdan sonra en az üç ay tedavi görüp ilacı bırakan 7.515 kişide tekrar riski ilk yıl yüzde 10, iki yılda yüzde 16, beş yılda yüzde 25, on yılda yüzde 36'ydı. Tekrarların yüzde 4'ü ölümle bitti.

Doğum sonrasında mutlak sayı küçüktür: Kamel'in verisinde ilk altı haftadaki fazlalık yüz bin doğumda yaklaşık 22, 7–12. haftalarda 3 olaydı.

Herkes için aynı mı?

Kadınlarda gebelik, doğumu izleyen on iki hafta ve östrojen içeren hap ayrı bir basamaktır; pıhtılaşma dersi hapın riskini mutlak sayılarla tarttı. Erkeklerde ise tekrar daha sık: Khan'ın analizinde ilk yıl tekrar yüz kişi-yılda erkeklerde 11,9, kadınlarda 8,9; on yılda yüzde 41'e karşı 29.

Yaş ve hastalık testi de etkiler. D-dimer yaşlılarda, gebelerde, kanser tedavisi görenlerde ve hastanede yatanlarda sık yüksek çıktığı için bu kişilerde test daha az şey dışlar ve görüntülemeye daha çabuk gidilir.

Kalıtsal yatkınlıkların en bilineni Faktör V Leiden'dir. Kujovich'in 2011 derlemesine göre pıhtı riskini artırır, ama tekrar riskine etkisi en fazla ılımlıdır; pıhtı geçirmemiş taşıyıcıya uzun süreli ilaç rutin önerilmez, ailenin test edilmesi kişiye göre kararlaştırılır.

Ameliyattan yeni çıkan ya da uzun süre yatağa bağlı kalan kişi için risk hastane kapısından girer; uzun yolculuk dersinde adı geçen ASH 2018 kılavuzu yatan hastayı pıhtıdan korumayı ayrı bir başlık olarak ele alır.

Ne zaman hekime?

Bacaktaki tablo bekletilmez ama acil çağrı gerektirmeyebilir: yalnız bir bacakta yeni başlayan, baldırda ya da uylukta ağrıyla gelen, sıcak ve şiş bir bölge gördüğünde o gün içinde muayene ol. Doğumdan, ameliyattan ya da alçıdan sonraki haftalarda eşik daha da düşer. Muayenede doğum ya da ameliyat tarihini, emzirip emzirmediğini ve kullandığın hapları söyle; ilaç seçimi bunlara göre yapılır.

Göğüs tarafında ise dakikalar sayılır. Soluğun birdenbire yetmez olur, nefes aldıkça göğsün batar, kalbin sebepsiz hızlanır, öksürükle kan gelir ya da bir an bayılırsan ambulansı 112'den çağır; bacağında şişlik olsun olmasın. Telefonda yakın zamanda doğum ya da ameliyat olduğunu ilk cümlede söyle. Antikoagülanı kendi başına kesme; kanama işaretlerini pıhtılaşma dersindeki listeyle izle.

Kendi hayatında

Emine Hanım'ın sıcak su torbası bir sevgi işareti, lohusalığın kırk gününe ait bir bakım düzeninin parçası. Hümeyra'nın emzirme kaygısı da anlaşılır. Ama Okay'in mezurası evde yapılabilecek en anlamlı şeyi yaptı: tek taraflı bir farkı sayıya çevirdi. Hekim kararını o farkın üstüne muayene, olasılık puanı, D-dimer ve gerekirse ultrasonla kurar.

Kapanış

Modül beynin bir bölümünün tıkanma ya da kanamayla aniden kansız kalmasıyla açıldı. Yüze, kola, konuşmaya bakan sınama ve son iyi görülme saati, hastanede pıhtı eriticinin ve kateterle pıhtı çıkarmanın zaman penceresine dönüştü; dakikalar içinde geçen belirtinin de ilk günlerde inme riski taşıdığı görüldü. Ardından inme ünitesinin, afaziyle ve yutma güçlüğüyle uğraşan rehabilitasyonun ve bakım veren ailenin yeri, durunca geçen baldır ağrısının sigarayla bağı geldi; bu son ders damar ağacının dönüş yolunu işledi.

1. Derin ven trombozu ve akciğer embolisi aynı hastalığın iki yüzüdür; bacakta tek taraflı ağrı, şişlik, ısı ve kızarıklıkla, akciğerde ani nefes darlığı, nefesle artan göğüs ağrısı, hızlı nabız, kanlı balgam ya da bayılmayla belli olur, bazen de hiç belirti vermez.
2. Yolculuk dışındaki en büyük risk hastaneden gelir: ameliyat, özellikle kalça ve diz protezi, travma, yatış ve kanser; doğumu izleyen ilk altı hafta ve orta düzeyde 7–12. haftalar da risklidir.
3. Normal D-dimer düşük olasılıklı kişide pıhtıyı dışlar, yüksek D-dimer tanı koymaz. Antikoagülan tedavisi karmaşık olmayan durumda evde yürütülebilir; süresini pıhtının nedeni belirler.

Beş soru

1. ESC kılavuzu akciğer embolisinden hangi belirtilerle şüphelenildiğini yazar ve emboli neden bazen rastlantıyla bulunur?
2. Wells ve arkadaşlarının 2003 denemesinde hangi hastalara ultrason yapılmadı ve bu yol güvenli çıktı mı?
3. Kamel ve arkadaşlarının çalışmasına göre doğum sonrası pıhtı riski hangi haftalarda yükselir ve ne zaman ortadan kalkar?
4. SOX denemesinde basınçlı çorap tromboz sonrası sendromu önledi mi ve bu sonuç neyi sınamadı?
5. Khan ve arkadaşlarının meta-analizi, nedeni belirgin olmayan bir pıhtıdan sonra ilacı bırakmanın tekrar riskini nasıl gösteriyor?

Yanıtlar

Kılavuzun saydığı başlıca belirtiler nefes darlığı, nefesle artan göğüs ağrısı, bayılma ya da bayılmanın eşiğine gelme ve kanlı balgamdır. Bazı emboliler hiç belirti vermez ve başka bir nedenle yapılan tetkikte görülür.

Klinik olarak olası görülmeyen ve D-dimer'i negatif çıkanlara. Üç ayda pıhtı yüzde 0,4'e karşı 1,4 görüldü, fark anlamlı değildi; hastaların yüzde 39'u ultrasona hiç girmedi.

İlk altı haftada olasılık bir yıl sonrasına göre 10,8 kat, 7–12. haftalarda 2,2 kat yüksekti; on ikinci haftadan sonra anlamlı fazlalık kalmadı.

Önlemedi: yüzde 14,2'ye karşı 12,7. Deneme iki yıllık rutin kullanımı sınadı, belirtiyi hafifletmek için kısa süreli kullanımı değil.

Tekrar ilk yıl yüzde 10, beş yılda 25, on yılda 36'ya ulaştı; erkeklerde daha sıktı.

Sonraki derse köprü

Bu modül damarların içinde olup bitenlere baktı: tıkanan, kanayan, pıhtı kuran damarlara. Sıradaki modül damarları yıllarca sessizce yoran bir metabolizma bozukluğuyla açılıyor. Diyabet tek bir hastalık mıdır, yoksa aynı adı taşıyan farklı tablolar mı; tip 1, tip 2 ve gebelikte ortaya çıkan biçim birbirinden nasıl ayrılır?