Periferik damar hastalığı

Bir an

Burdur, kasım başı, sabah sekize çeyrek var. Haydar Bey altmış dört yaşında; çarşının yokuş başında otuz yıldır zücaciye dükkânı işletiyor. Arabasını belediye otoparkına bırakıyor, elinde poşet, sigarası dudağında yürümeye başlıyor. Günde iki paket içiyor; dükkânın kapısında da, kasada da.

Otoparkla dükkân arası üç yüz metre bile değil. Yolun ortasında, kuyumcu Şahap'ın vitrininin önünde duruyor. Bilezikleri inceliyormuş gibi yapıyor. Sol baldırı taş gibi kasılmış; bir dakika, belki iki dakika bekliyor. Kramp çözülüyor, yürümeye devam ediyor.

Şahap kepengi yarıya kaldırmış, başını uzatıyor. "Haydar abi, her sabah benim vitrine bakıyorsun. Yengeye bilezik mi alacaksın?"

Haydar Bey gülüyor. "Bacak tutuluyor be Şahap. Durunca geçiyor. Yaşlılık, romatizma."

"Romatizma yürürken mi tutar, otururken mi?"

Haydar Bey cevap vermiyor. Cüzdanında geçen ay aile hekiminin yazdığı bir sevk kâğıdı duruyor. Hekim sol ayağının üstünde nabzı bulamamıştı; kâğıtta "ayak bileği-kol indeksi ölçümü" yazıyor. Haydar Bey kâğıdı katlayıp kartvizitlerin arasına koymuş. "Kış sezonu bitsin, giderim," diyor kendi kendine ve dükkânın kilidini açıyor.

Soru

Yürürken baldırda başlayıp birkaç dakika durunca geçen ağrı neyi gösterebilir, sigara bu tabloda neden bu kadar ağır basar ve bacaktaki damar hastalığı kalp ile beyin için ne anlatır?

Nasıl işler

Ateroskleroz dersinde plağın atardamar duvarında yıllar içinde nasıl biriktiğini gördün. İnme dersleri aynı damar sertliğinin beyindeki yüzünü anlattı; bu ders bacaklardaki yüzüne bakıyor. Plak yalnız kalbe ve beyne giden damarları seçmez; karın atardamarından aşağı, kalçaya, uyluğa ve baldıra inen damarlarda da birikir.

Dinlenirken bacak kası az kana ihtiyaç duyar; daralmış damar o azı geçirebilir. Yürümeye başlayınca kasın oksijen ihtiyacı birkaç kat artar. Damar bu artışı karşılayamayınca kas, göğüs ağrısı dersinde kalp kası için anlatılan iskemi mantığıyla çalışır: oksijensiz kalan doku ağrıyla haber verir. Durunca ihtiyaç düşer, ağrı geçer.

Haydar Bey'in vitrin önünde durması bu yüzden tanıdık bir hareket. Almanca konuşulan ülkelerde bu tabloya halk arasında "vitrin hastalığı" denir: kişi ağrısını gizlemek için vitrinlerin önünde mola verir.

Ama tablonun büyük kısmı sessizdir. Amerikan kılavuzu, damar hastalığı ölçümle doğrulanmış kişilerin yüzde 20 ile 59'unun hiçbir bacak yakınması bildirmediğini yazıyor. Bir bölümü yürümeyi ağrı eşiğinin altında kalacak kadar azaltmış, farkında olmadan alışmıştır. Bir bölümünde ağrı tipik değildir: yanma, uyuşma ya da "bacağım ağırlaştı" hissi.

Ölçüm basittir ve iğne gerektirmez.

Doğru ölçüm dersinde tanıdığın kollar arası basınç farkı aynı mantığın kol tarafıydı: iki noktadaki basıncı karşılaştırıp aradaki damarın yolu açık mı diye bakmak.

Kanıt

Avrupa Kardiyoloji Derneği de 2024'te periferik arter ve aort hastalıkları için ayrı bir kılavuz yayımladı (Mazzolai ve arkadaşları).

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Song ve arkadaşlarının hesabında yaygınlık yaşla düzenli artıyor: yüksek gelirli ülkelerde 40–44 yaşında yüzde 3,54 olan oran, 80–84 yaşında yüzde 21,24'e çıkıyor. Fowkes ve arkadaşlarının 2013'teki daha önceki analizinde şu anda sigara içmek, yüksek gelirli ülkelerde hastalığın olasılığını 2,72 kat artırıyordu; diyabet için bu değer 1,88, yüksek tansiyon için 1,55, yüksek kolesterol için 1,19'du. Sigara dört etkenin en ağırıydı.

Joosten ve arkadaşları 44.985 erkeği 25 yıl izledi. Klinik olarak anlamlı damar hastalığı gelişenlerin yüzde 96'sında sigara, yüksek tansiyon, yüksek kolesterol ve tip 2 diyabetten en az biri vardı. Eklenen her etken riski yaklaşık iki katına çıkarıyordu.

Türkiye'den bir kesit: Bozkurt ve arkadaşlarının CAREFUL çalışmasında, kalp-damar hastalığı ya da en az bir risk etkeni olan 530 kişide ayak bileği-kol indeksi yüzde 20 oranında düşük çıktı; 70 yaş üstünde oran yüzde 30'du. Bu bir toplum taraması değil, risk taşıyan hastalardan bir örneklemdir.

Bırakmanın etkisini sınayan bir deneme de var: Hennrikus ve arkadaşları 2010'da bacak damar hastalığı olan sigara içicilerde yoğun ve hastalığa özgü danışmanlıkla, altı ayın sonunda bırakmanın doğrulandığı kişilerin oranını yüzde 21,3'e çıkardı; kısa tavsiye alanlarda oran yüzde 6,8'di.

Herkes için aynı mı?

Diyabeti olanlarda ölçüm yanıltabilir. Kılavuza göre diyabette ve kronik böbrek hastalığında baldırdaki damarlar sertleşip manşetle sıkıştırılamayabilir; indeks 1,40'ın üstünde, yani sağlıklıymış gibi çıkar. Bu durumda ayak başparmağından basınç ölçülür. Diyabete bağlı sinir hasarı his kaybı yapabildiği için ayaktaki küçük bir yara fark edilmeden büyüyebilir; diyabetik ayak, diyabet modülünde ayrıca işlenecek.

Kadınlarda hastalık daha az akla gelir. Song ve arkadaşlarının analizinde yüksek gelirli ülkelerde yaygınlık 75 yaşına kadar kadınlarda erkeklerden biraz yüksekti. Tipik olmayan bir yakınma ve yürümenin azalmasını "yaş" diye geçiştirmek, her iki cinsiyette de tanıyı geciktirebilir.

Coğrafya ve gelir de pay alıyor. Hastaların yaklaşık dörtte üçü düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşıyor. Amerikan kılavuzu kırsalda yaşayanlarda ampütasyon riskinin daha yüksek olduğunu ve uzman merkeze erişimin bunda rol oynadığını yazıyor. Gözetimli egzersiz programı her şehirde bulunmayabilir; o zaman yapılandırılmış bir ev programı hekimle birlikte kurulur.

Ne zaman hekime?

Yürürken baldırda, uylukta ya da kalçada aynı mesafede gelip durunca geçen ağrı, acil olmasa da aile hekimine anlatılacak bir yakınmadır. Mesafeyi yazarak git: "üç yüz metre" demek "yürüyemiyorum" demekten çok daha fazla bilgi verir.

Bazı işaretler bekletilmez. Ağrı artık yürürken değil, gece yatakta ayakta ya da parmaklarda başlıyorsa ve bacağı yataktan sarkıtınca hafifliyorsa; ayakta ya da parmakta iki haftadır kapanmayan bir yara, kararan bir parmak ucu varsa, beklemeden bir hekime görün. Kılavuz bu tabloyu iskeminin ileri, uzvu tehdit eden evresi olarak tanımlar.

Bir bacağın dakikalar ya da saatler içinde birden soğuyup sararması, şiddetle ağrıması, uyuşması ya da kıpırdatılamaması ise acildir. Kas iskemiye ancak dört ila altı saat dayanabilir; bu durumda 112'ye haber ver ve yürüyerek bir yere gitmeye çalışma.

Kendi hayatında

Haydar Bey'in elinde belli bir mesafe, durunca geçen bir kramp, günde iki paket sigara ve hekimin parmağına gelmeyen bir nabız var. Eksik olan, cüzdandaki kâğıdın bir ölçüme dönüşmesi.

Adım sayısı dersinde yürürken baldırda beliren ağrıyı hekime söylenecek bir işaret olarak saymıştık. Bu ders o işaretin arkasındaki mekanizmayı veriyor. Tütün neden öldürür ve bırakmanın faydası derslerindeki genel tabloya şunu ekle: bacak damarları sigaraya kalpten de, beyinden de duyarlıdır ve sigaranın bıraktığı iz orada daha uzun sürer.

Kapanış

1. Periferik arter hastalığı bacak atardamarlarında ateroskleroz demektir; 2015'te dünyada yaklaşık 237 milyon kişiyi etkiliyordu ve birçoğunda hiç belirti yoktur. Tipik belirti, yürürken baldırda gelip durunca on dakika içinde geçen aralıklı topallamadır.
2. Sigara bu hastalığın en güçlü risk etkenidir; günde bir paket ve üstünde risk kalp hastalığına göre çok daha belirgin artar ve bıraktıktan sonra da uzun süre yüksek kalır. Ayak bileği-kol indeksinin 0,90 ve altında olması hem bacak damarlarında daralmayı hem de kalp krizi ve inme riskinin yükseldiğini gösterir.
3. Tedavinin temeli sigarayı bırakmak, statin, belirti varsa antiplatelet ilaç ve gözetimli yürüme egzersizidir; balon, stent ya da bypass gündelik hayatı kısıtlayan ve bu tedavilere yanıt vermeyen ağrıda ya da kritik iskemide gündeme gelir. Dinlenirken ayak ağrısı ve iyileşmeyen yara beklemeden, bacakta ani soğukluk ve solgunluk acil değerlendirme ister.

Beş soru

1. Aralıklı topallamada ağrı neden yürürken başlar ve durunca geçer?
2. Ayak bileği-kol indeksi nasıl hesaplanır ve diyabeti olan birinde neden yanlışlıkla normal çıkabilir?
3. Ding ve arkadaşlarının çalışmasında sigaranın bacak damar hastalığı, koroner kalp hastalığı ve inme üzerindeki etkisi nasıl farklıydı?
4. Lane ve arkadaşlarının derlemesinde egzersiz hangi ölçümü iyileştirdi, hangisini değiştirmedi?
5. Bacaktaki damar hastalığının kalp ve beyin için de bir uyarı sayılmasının kanıtı nedir?

Yanıtlar

Daralmış atardamar, dinlenen kasın az olan kan ihtiyacını karşılar. Yürürken kasın oksijen ihtiyacı artar ve damar bu artışı geçiremez; oksijensiz kalan kas ağrıyla haber verir. Durunca ihtiyaç düşer ve ağrı genellikle on dakika içinde geçer.

Ayak bileğinden ölçülen sistolik basınç, koldan ölçülen sistolik basınca bölünür. Diyabette ve böbrek hastalığında baldır damarları sertleşip manşetle sıkıştırılamayabilir; basınç yapay olarak yüksek okunur ve indeks 1,40'ın üstüne çıkar. Bu durumda ayak başparmağından ölçüm yapılır.

Günde en az bir paket içenlerde risk, hiç içmeyenlere göre bacak damar hastalığı için 5,36 kat, koroner kalp hastalığı için 2,37 kat, inme için 1,88 kattı. Bırakanlarda bacak damar hastalığına ait yüksek risk 30 yıla kadar sürdü.

Ağrısız yürüme mesafesi ortalama 82 metre, en uzun yürüme mesafesi 120 metre arttı. Ayak bileği-kol indeksi değişmedi; yani daralma yerinde kaldı, kas ve dolaşım bu daralmayla daha iyi çalışmayı öğrendi.

Ankle Brachial Index Collaboration'ın analizinde indeksi 0,90 ve altında olan erkeklerde on yıllık kalp-damar ölümü yüzde 18,7, normal indeksli erkeklerde yüzde 4,4'tü. Bu fark klasik risk puanı hesaba katıldıktan sonra da sürdü; plak tek bir damarla sınırlı kalmıyor.

Sonraki derse köprü

Bu derste kanın kalpten bacağa giden yolunu izledik. Bacaktan kalbe dönen yol başka bir dünya: toplardamarlarda kan yavaş akar, sorun plaktan değil pıhtıdan çıkar. Son ders derin ven trombozu ile o pıhtının koparak akciğere ulaştığı tabloyu anlatıyor: tek bacaktaki şişliğin ne zaman ciddiye alınacağını ve hangi durumların riski artırdığını.