İnme sonrası rehabilitasyon

Bir an

Kasım başı, cumartesi sabahı, Çorlu. Muammer Bey elli dokuz yaşında; otuz yıldır çarşıdaki aktar dükkânını işletiyor. Altı hafta önce dükkânda sağ eli tezgâhın üstünde kaldı, ağzından çıkan kelimeler birbirine karıştı. Dokuz gün inme ünitesinde yattı, dört hafta da fizik tedavi servisinde. Eve döneli bir hafta oldu; haftada üç gün hastanenin polikliniğine seansa gidiyor.

Kahvaltı masasında sol eliyle ekmeğe peynir sürmeye çalışıyor. Bıçak kayıyor. Eşi Mükerrem Hanım bıçağı nazikçe alıp dilimi hazırlıyor, gömleğinin düğmelerini de az önce o iliklemişti.

Ankara'da bir lojistik firmasında vardiya sorumlusu olan kızı Mehveş dün gece son otobüsle gelmiş. Bilgisayarı çay bardaklarının arasında açık; yıllık izni bitti.

"Anne, Yavuz Bey ne demişti?"

Mükerrem Hanım iç çekiyor. "Fizyoterapist mi? 'Bırakın kendisi denesin, siz yaparsanız eli unutur' dedi. Ben yapmazsam bir düğme yarım saat sürüyor ama."

Muammer Bey kapının yanındaki askıyı gösteriyor, araba anahtarı orada asılı. "Dükkân... şey... kekiği tartan..." Parmaklarıyla havada küçük bir kefe çiziyor. Kelime gelmiyor. Mehveş "Terazi mi baba?" diyor. Babası başını sallıyor, sonra gözlerini masaya indiriyor.

Soru

İnmeden sonra iyileşme hangi aşamalardan geçer, hangi sorunlar sık görülür ve evde bakım veren aile yardım ederken iyileşmeyi nasıl destekleyebilir, nasıl farkında olmadan yavaşlatabilir?

Nasıl işler

Geçici iskemik atakta belirtiler dakikalar içinde kaybolur. Muammer Bey'inkiler kaybolmadı; kalıcı bir hasar kaldı ve şimdi soru, kalan beynin bu hasarla nasıl çalışmayı öğreneceği.

Beyin plastisitesi dersi bu öğrenmenin temelini anlattı: ölen nöronlar geri gelmez, hayatta kalan ağlar kaybedilen işi kısmen üstlenir ve bu yeniden düzenlenme tekrarlı, göreve özgü çalışmayla beslenir. Yavuz Bey'in cümlesi buradan gelir: sağ elin yerine sol el ya da Mükerrem Hanım iş gördükçe, sağ eli çalıştıran tekrar azalır.

İlk durak hastanedir.

Erken hareket bu düzenin parçasıdır; ama ilk 24 saatte sık ve yoğun ayağa kaldırmanın daha iyi olacağı beklentisini büyük bir deneme boşa çıkardı.

Hastaneden sonra yol ikiye ayrılır. Günlük işlerinde belirgin yardıma ihtiyacı olan ama terapiye katılabilen biri yatılı rehabilitasyon servisine ya da merkezine geçer; Muammer Bey'in dört haftası buydu. Ardından ayaktan seanslar ve evde sürdürülen çalışma gelir. Amerikan kılavuzu her aşamada hastanın kendi hedefleri ve ailesiyle birlikte hekim, hemşire, fizyoterapist, ergoterapist, dil ve konuşma terapisti, psikolog ve sosyal hizmet uzmanından oluşan bir ekibin eşgüdümünü ister. Bu mesleklerin yöntemleri ayrı bir konu.

İnmenin en görünür izlerinden biri dildedir.

Beynin bölgeleri dersinde dilin, Broca'nın hastalarından bu yana incelenen belirli bölgelerin ağlarına bağlı olduğunu gördün. Bir inme aynı anda hem eli yöneten alanı hem bu ağın bir parçasını etkileyebilir. "Terazi"yi bulamaması, ne istediğini bilmediği anlamına gelmez.

Aynı ağ yutmayı da yönetir.

İnme sonrası depresyon sıktır ve tedavi edilebilir; antidepresanlar ve psikolojik tedaviler denenir, karar hekimindir. İnme sonrası yorgunluk, dinlenmeyle tam geçmeyen bir bitkinlik olarak anlatılır. Güçsüz kolda ve bacakta kaslar zamanla sertleşip kasılabilir; buna spastisite denir ve eklem sertliğiyle, ağrıyla birlikte görülebilir. Denge ve yürüyüş bozulduğu için düşme riski de artar; evde düşme dersinde anlatılan düşme korkusu inme geçirmiş birini hareketten uzaklaştırarak bu riski büyütebilir.

Son olarak yeni bir inmeyi önlemek. İnmeden sonra da ikincil korunmanın parçaları tanıdıktır: tansiyonun hedefte tutulması, damar tıkanmasından gelen inmede antiplatelet ilaçlar, kalpten pıhtı atan ritim bozukluğunda antikoagülan, statin, sigaranın bırakılması. Atriyal fibrilasyon dersi antikoagülanın mantığını, hipertansiyon dersleri tansiyon ilaçlarının neden ömür boyu sürdüğünü anlattı. Hangisinin kime yazılacağına nörolog karar verir; hiçbiri evde kendi kendine kesilmez.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Jørgensen ve arkadaşlarının 1995'te yayımladığı Kopenhag İnme Çalışması 1.197 hastayı haftalık olarak izledi. Hastaların yüzde 80'i günlük işlerdeki en iyi düzeyine ilk 6 haftada, yüzde 95'i 12,5 haftada ulaştı. Ağır inmede bu süre 17, çok ağır inmede 20 haftaydı. Ama günlük işler ölçeğindeki bu duraklama, dil gibi alanlardaki geç kazanımları kapatmaz.

Martino ve arkadaşlarının 2005 derlemesinde yutma güçlüğü kaba taramayla yüzde 37–45, klinik testle yüzde 51–55, cihazla yapılan incelemeyle yüzde 64–78 oranında bulundu. Yutma güçlüğü olanlarda zatürre riski yaklaşık 3,2 kat, lokmanın nefes borusuna kaçtığı gösterilenlerde yaklaşık 11,6 kat yüksekti.

Cumming ve arkadaşlarının 2016 meta-analizinde inme sonrası yorgunluk birleşik tahminle yüzde 50'ydi. Wissel ve arkadaşlarının 2013 derlemesinde spastisite yüzde 4 ile 42,6 arasında bildirildi.

Allida ve arkadaşlarının 2023 Cochrane derlemesi, inme sonrası depresyonun tedavisinde 65 denemeyi, 5.831 kişiyi topladı. İlaçla tedavi edilenlerde tedavi sonunda depresyon ölçütünü karşılayanlar yaklaşık yüzde 30, psikolojik tedavide yaklaşık yüzde 23 daha azdı. İlaç gruplarında sinir sistemi ve sindirim yan etkileri daha sıktı ve kanıtın kesinliği GRADE'e göre çok zayıftı.

Herkes için aynı mı?

İnmenin ağırlığı yolu en çok belirleyen şeydir: Kopenhag verisinde ağır inme geçirenlerin en iyi düzeylerine ulaşması hafif inmedekinin iki katı ya da daha uzun sürdü. Yaş inme ünitesinin faydasını ortadan kaldırmıyor; Cochrane derlemesinde fayda yaştan bağımsızdı.

Afazi denemelerinin önemli bir kısmı seçilmiş hastalarla yapıldı; Breitenstein'ın denemesi yalnız 70 yaş ve altındakileri aldı.

Erişim de eşit değil. Özdemir ve arkadaşlarının Türkiye'de afazili kişilerin 12 aile üyesiyle yaptığı görüşmelerde aileler afazi hakkında bilgiyi geç aldıklarını, hizmete ulaşmak için çoğunlukla kendi imkânlarına dayandıklarını anlattı. Türkiye'de inme sonrası rehabilitasyona ne kadar kişinin ulaştığını gösteren ülke çapında bir sayıya ulaşmak zor; bu durumda yakındaki seçenekleri hastanenin ekibinden sormak gerekir. Sosyal destek dersinde bakım yükünün nasıl yaşandığının bakım verenin sağlığını etkilediğini gördün.

Ne zaman hekime?

Evde iyileşme sürerken yeni bir inmenin işaretleri ilk inmeninkilerle aynıdır ve eski güçsüzlüğe alışmış ailenin gözünden kaçabilir. Yüzün öbür yanı da düşerse, sağlam kol birden tutmazsa, konuşma bir gecede kötüleşirse ya da hayatında tanımadığı türden ani ve çok şiddetli bir baş ağrısı başlarsa 112 hemen aranır, belirtinin fark edildiği saat bir kâğıda yazılır.

Yemek sırasında sık öksürme, sesin yemekten sonra hırıltılı ya da ıslak gelmesi, ateş ve öksürükle birlikte halsizlik, yutma güçlüğünün ve olası bir zatürrenin işareti olabilir; bunlar o gün içinde muayene gerektirir. Haftalardır süren isteksizlik, hiçbir şeyden tat almama, "yük oluyorum" sözleri nöroloğa ve aile hekimine söylenir; kendine zarar vermekten söz ediyorsa yardım o gün istenir. Kolda artan sertlik, gece uyutmayan ağrı ve evde bir düşme de kontrolü beklemeden bildirilir.

Kendi hayatında

Mükerrem Hanım'ın bıçağı alması bir sevgi hareketi; Yavuz Bey'in uyarısı da yerinde. Evde her düğme, her dilim ekmek ya bir tekrar ya da kaçırılmış bir tekrar. Mesele her şeyi bırakmak değil, hangi işin onun, hangisinin yardımın olduğunu terapistle ayırmak.

Afazili biriyle konuşurken kısa cümle kurmak, tek seferde tek soru sormak, cevap için beklemek ve kelimeyi onun yerine hemen tamamlamamak işe yarar.

Mehveş'in sıkışması da sahnenin parçası. Kalra ve arkadaşlarının 2004'te 300 hasta ve bakım verenle yaptığı tek merkezli denemede, rehabilitasyon sırasında bakım becerisi öğretilen bakım verenlerin yükü bir yılda daha düşüktü. Ama Forster ve arkadaşlarının 36 rehabilitasyon biriminde 930 çiftle yaptığı TRACS denemesi aynı eğitimi yaygınlaştırınca altıncı ayda bakım veren yükünde fark bulmadı. Eğitim tek başına yetmeyebilir; mola ve yükün paylaşılması ayrıca konuşulmalı. Dükkâna, direksiyona dönüş de aynı masada: Sürücü sağlık şartları yönetmeliğinin 9. maddesi, sinir sistemi hastalığına bağlı kol ya da bacak güçsüzlüğü araç kullanmayı ve trafik güvenliğini engelleyecek düzeydeyse belge verilmeyeceğini yazar; inme için ayrı bir bekleme süresi tanımlamaz, karar hekim muayenesine kalır.

Kapanış

1. İnme ünitesinde bakım ölümü ve bağımlılığı azaltır; erken hareket bu bakımın parçasıdır, ama ilk 24 saatteki yoğun protokol iyi sonucu azalttı.
2. İyileşme hastaneden yatılı rehabilitasyona, oradan ayaktan seanslara ve eve uzanır; kazanımın çoğu ilk aylarda gelir, ama afazide yoğun dil terapisi aylar sonra da işe yarayabilir.
3. Afazi, yutma güçlüğü, depresyon, yorgunluk, spastisite ve düşme sıktır; bakım veren aile hem rehabilitasyonun parçası hem desteğe ihtiyacı olan bir taraftır.

Beş soru

1. AVERT denemesinde yoğun grupla olağan bakım arasındaki fark nedir ve bu sonuç "erken hareket zararlıdır" diye okunabilir mi?
2. Langhorne ve Ramachandra'nın derlemesine göre her 100 hastada inme ünitesinin farkı neydi?
3. Afazi ile ağız kaslarının güçsüzlüğünden gelen bulanık konuşma arasındaki ayrım nedir?
4. Martino'nun derlemesi yutma güçlüğü için neden tek bir sıklık değil, üç ayrı aralık veriyor?
5. Kalra'nın denemesi ile TRACS bakım veren eğitimi konusunda neden farklı sonuçlar buldu?

Yanıtlar

Üç ayda engelsiz ya da hafif engelli kalanlar yoğun grupta yüzde 46, olağan bakımda yüzde 50'ydi. Olağan bakımda da hastaların yüzde 59'u ilk gün kaldırıldı; sonuç erken hareketi değil, sık ve yüksek dozlu protokolü sorgular.

Ortanca bir yılda her 100 hastada 2 kişi daha hayatta, 6 kişi daha evinde ve 6 kişi daha bağımsız yaşıyordu.

Afazi bir dil bozukluğudur: kişi kelimeye ulaşamaz, cümleyi çözemeyebilir, okuma ve yazma da etkilenebilir. Bulanık konuşmada dil sağlamdır, ama sesi ve sözcükleri çıkaran kasların gücü ya da eşgüdümü bozulmuştur.

Kaba taramalar kaçan yutmaların bir kısmını görmez; klinik testler daha fazlasını, cihazlı incelemeler sessiz kaçışları da yakalar. Oran bu yüzden yüzde 37'den 78'e çıkabildi.

Kalra'nınki tek merkezde, eğitimi geliştiren ekibin elinde yapıldı. TRACS aynı eğitimi 36 birime yaydı, uyum birimden birime değişti; yazarlar inmenin hemen sonrasının eğitim için doğru zaman olmayabileceğini düşündü.

Sonraki derse köprü

Damar sertliği bacak atardamarlarında da ilerler ve orada başka bir dille konuşur: yürürken baldırda gelen, durunca geçen bir ağrıyla. Periferik damar hastalığı dersi bu ağrının neden önemsenmesi gerektiğini, sigaranın bu hastalıktaki yerini ve yürümenin nasıl bir tedaviye dönüştüğünü ele alıyor.