Geçici iskemik atak

Bir an

Cumartesi, sabah on biri yirmi geçiyor. Çankırı'da çarşının kapalı pasajında küçük bir kuyumcu dükkânı. Şefik Bey altmış bir yaşında; kırk yıldır tezgâhın arkasında, yüzük genişletir, kopan zinciri lehimler. Yarın bir nişan var, ince işli bileziğin son kilidini takıyor.

Pense sağ elinden kayıyor, camın üstüne düşüyor. Almak istiyor, parmakları kapanmıyor; eli uyuşmuş, kolu ağır. Karşısındaki müşteriye "bir dakika" demek istiyor, ağzından çıkan söz yarım kalıyor.

Kızı Feraye otuz dört yaşında, pasajın girişindeki kargo şubesinin sorumlusu; öğle yemeğini getirirken babasının elini görüyor. On dakika kadar sonra Şefik Bey yumruğunu sıkıp açıyor, penseyi yerden alıyor, sesi düzelmiş. "Geçti işte," diyor. "Kan çekildi biraz, sabahtan beri eğiliyorum."

Feraye telefonu çıkarmış. "Baba, acile gidiyoruz. Şimdi."

Yan dükkândan bakırcı İzzet Usta başını uzatıyor. "Benim bacanağa da olmuştu, mini inme dediler. Yarım saat yattı, kalktı."

"Nişan yarın," diyor Şefik Bey, bileziği büyüteç altına koyarak. "Pazartesi sabah aile hekimine uğrarım." Feraye ekrandaki üç rakama bakıyor; parmağı tuşun üstünde duruyor.

Soru

Dakikalar içinde tamamen geçen bir el güçsüzlüğü ya da konuşma takılması neden "geçti" diye kapatılamaz ve ilk günlerde hızlı bir değerlendirme sonraki inme riskini ne kadar değiştirir?

Nasıl işler

İnmeyi tanımak dersinde kahvehanede Rüştem Bey'in eli toparlanır gibi olduğunda Polat çağrıyı kapatmamıştı. Şefik Bey'in tablosu bir adım ötesini soruyor: belirtiler tamamen geçerse ne olur?

Bu tanım eskiden saate bağlıydı: 24 saatten kısa süren belirti GİA, daha uzunu inme sayılırdı. Easton ve arkadaşlarının 2009 bildirgesi doku temelli tanımı benimsedi; gerekçe, inme nedir dersindeki 2013 tanımınınkiyle aynı: kısa süren belirtilerde de görüntülemede taze bir enfarkt bulunabiliyor. Öyle bir görüntü varsa adı artık GİA değil, küçük bir inmedir. Bu yüzden "geçti mi" sorusunun tek başına bir yanıtı yok; yanıtı hastanedeki görüntüleme verir.

Belirtiler, inmeyi tanımak dersindeki yüz, kol ve konuşma belirtileridir; biri ayrıca adını hak eder.

"Mini inme" adı buradan yanıltıcıdır. Mini olan belirtinin süresi, riskin büyüklüğü değil. Bir hekim dergisinin başyazısı 2013'te bunu başlığına taşıdı: "Bu bir mini inme değil, harekete geçme çağrısı." Damar kısa süreliğine tıkandıysa, pıhtının, darlığın ya da ritim bozukluğunun kaynağı yerinde duruyor olabilir. GİA'yı değerli kılan da bu: kalıcı hasardan önce gelen ve nedeni bulmak için zaman tanıyan bir uyarıdır.

Hastanede bu neden aranır. Avrupa kılavuzu belirtiden sonraki 24 saat içinde uzman değerlendirmesini önerir. Easton bildirgesi ilk 24 saatte beyin görüntülemesini, mümkünse manyetik rezonansla; boyundaki atardamarların görüntülenmesini; EKG'yi olabildiğince erken ve neden bulunamazsa daha uzun ritim kaydını ister. Bu sonuncusu, atriyal fibrilasyon dersindeki sessiz ritim bozukluğunu yakalamak içindir. Bulunan nedene göre ikincil korunma başlar: kalpten gelen pıhtı olasılığı yoksa trombosit karşıtı (antiplatelet) ilaçlar, ritim bozukluğu varsa kan sulandırıcılar (antikoagülanlar), bunlara ek olarak statinler dersinin ve hipertansiyon modülünün konusu olan kolesterol ve tansiyon tedavisi, boyundaki şah damarında (karotis) ciddi bir darlık varsa cerrahi ya da stent kararı. Hangisinin kime uygun olduğuna hekim karar verir.

Son bir araç da riski kaba bir puana çevirir.

Puan hastayı sıraya koymak için yapıldı, eve göndermek için değil.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Risk son yirmi yılda düştü ve düşüşün nedeni de ölçüldü. Johnston'ın 2000'deki acil servis hastalarında 90 günlük inme oranı yüzde 10,5'ti. Giles ve Rothwell'in 2007'de 18 kohortu birleştiren derlemesinde yedi günlük risk ortalamada yüzde 5,2'ydi; ama acil tedavi veren uzman birimlerde yüzde 0,9'a inerken acil tedavinin olmadığı nüfus çalışmalarında yüzde 11'e çıkıyordu. Amarenco'nun hızlı değerlendirme yapan merkezlerinde 90 günlük oran yüzde 3,7, bir yıllık oran yüzde 5,1 oldu.

Aynı kayıtta hastaların yüzde 33,4'ünde görüntülemede taze bir enfarkt, yüzde 23,2'sinde yüzde 50'yi aşan bir damar darlığı, yüzde 10,4'ünde atriyal fibrilasyon bulundu.

İlaç tarafında iki büyük deneme var. Çin'deki CHANCE denemesinde (2013) ilk 24 saatte başlanan iki antiplatelet ilaç birlikte 90 günlük inmeyi yüzde 11,7'den 8,2'ye indirdi. POINT denemesinde (2018) büyük iskemik olaylar yüzde 6,5'ten 5,0'a indi, büyük kanama yüzde 0,4'ten 0,9'a çıktı; tedavinin kısa tutulmasının nedeni bu denge.

Cerrahide zaman yine belirleyici. Rothwell'in 2004'te iki büyük denemenin verisini birleştiren analizinde yüzde 50 ve üstü şah damarı darlığında beş yılda bir inmeyi önlemek için son belirtiden sonraki iki hafta içinde ameliyat edilen beş hasta yetiyordu; on iki haftadan sonra bu sayı 125'e çıkıyordu.

Herkes için aynı mı?

Risk aynı dağılmıyor. Johnston'ın çalışmasında 60 yaşın üstünde olmak, diyabet, 10 dakikayı aşan belirti, kolda ya da bacakta güçsüzlük ve konuşma bozukluğu riski bağımsız olarak artırıyordu; ABCD2 bu bulgulardan doğdu. Şefik Bey'in tablosunda güçsüzlük de konuşma takılması da vardı.

Chandratheva'nın çalışmasında yaş, cinsiyet, sosyal sınıf ve eğitim düzeyi belirtiyi doğru tanımayla da gecikmeyle de ilişkili çıkmadı. Gecikmeyi artıranlar olayın kendisiydi: güçsüzlük ya da konuşma bozukluğu olmaması, kısa sürmesi ve hafta sonuna denk gelmesi. Yalnız uyuşma ya da tek gözde birkaç dakikalık karartı en kolay kapatılan tablolar.

Cerrahinin faydası da gruba göre değişiyor: Rothwell'in analizinde fayda erkeklerde ve 75 yaş üstünde daha büyüktü. Bu, kadına ya da gence ameliyat gerekmez demek değildir; karar damarın görüntüsüne ve kişinin genel durumuna göre verilir.

Ne zaman hekime?

Burada hekim beklenmez, çağrılır. Yüzde kayma, kolda ya da bacakta güçsüzlük veya uyuşma, konuşmada takılma, bir gözün ya da bakışın bir yanının birden kararması, birden gelen sendeleme görüldüyse, belirti iki dakika da sürse, sen telefonu bulana kadar düzelmiş de olsa 112 aranır. Başlama saatini ve kaç dakika sürdüğünü yaz. Aynı gün ikinci kez tekrarlayan belirti ayrı bir alarm işaretidir. Kan sulandırıcı ya da trombosit karşıtı bir ilaca evde kendiliğinden başlanmaz, dozu değiştirilmez, ilaç bırakılmaz; bu kararı nedeni bulan hekim verir.

Kendi hayatında

Şefik Bey'in "pazartesi" demesi tembellik değil; kırk yıllık esnaf aklı nişanın sözünü öne koyuyor. Sorun, İzzet Usta'nın bacanağı gibi iyi geçen tek bir öykünün kötü gidenleri görünmez kılması. Karar, belirti gelmeden önce verilince daha kolay.

Feraye tuşa basıyor. Şefik Bey bileziği büyüteçten kaldırmıyor, ama penseyi de eline almıyor.

Kapanış

1. GİA, beynin ya da gözün kanlanmasının kısa süre bozulduğu, belirtileri geçen ve görüntülemede doku hasarı bırakmayan bir tablodur; belirtiler inmeninkiyle aynıdır, tek gözde geçen bir karartı da buna dahildir ve "mini" sözcüğü riskin küçük olduğunu söylemez.
2. Eski verilerde 90 günde her on kişiden biri inme geçirdi ve bunların yarısı ilk iki gündeydi; aynı gün değerlendirme ve tedavi bu riski yaklaşık beşte bire indirdi, bugünkü düşük oranlar da bu hızın ürünüdür.
3. ABCD2 puanı riski sıralar ama eve gönderme aracı değildir; görüntüleme, boyun damarı incelemesi ve ritim kaydı nedeni arar, ikincil korunma da bulunan nedene göre hekimle kurulur.

Beş soru

1. Easton bildirgesi GİA'yı hangi ölçüte göre tanımladı ve 24 saat kuralı neden bırakıldı?
2. Johnston'ın acil servis çalışmasında 90 günlük inmelerin ne kadarı ilk iki gündeydi ve bu bulgu "geçti" demeye nasıl bir yanıt verir?
3. EXPRESS çalışmasında değerlendirme ve tedavi süreleri nasıl değişti ve 90 günlük inme riski ne oldu?
4. Wardlaw'ın meta-analizi, ABCD2 puanı dördün altında olan hastalar hakkında neyi gösterdi?
5. Chandratheva'nın çalışmasında yardım aramayı geciktiren özellikler nelerdi, hangi kişisel özellikler gecikmeyle ilişkili çıkmadı?

Yanıtlar

Bildirge GİA'yı süreye değil doku hasarının yokluğuna göre tanımladı: geçici nörolojik işlev bozukluğu, ama görüntülemede akut enfarkt yok. 24 saat kuralı bırakıldı, çünkü kısa süren belirtilerde de görüntülemede taze bir enfarkt bulunabiliyordu.

1.707 hastanın 180'i 90 günde inmeyle döndü; 91'i, yarıdan fazlası, ilk iki gündeydi.

Değerlendirmeye kadar geçen süre üç günden bir günün altına, tedaviye kadar geçen süre yirmi günden bire indi; 90 günlük inme riski yüzde 10,3'ten 2,1'e düştü.

Dördün altındaki puanlıların yüzde 20'sinde yüzde 50'yi aşan şah damarı darlığı ya da atriyal fibrilasyon vardı; düşük puan acil müdahale gerektirebilecek bir nedeni dışlamıyor.

Belirtinin yanlış tanınması, güçsüzlük ya da konuşma bozukluğu olmaması, kısa sürmesi ve hafta sonuna denk gelmesi gecikmeyi artırdı; yaş, cinsiyet, sosyal sınıf ve eğitim ilişkili çıkmadı.

Sonraki derse köprü

GİA'nın uyarısı her zaman zamanında duyulmaz; bazen geçmeyen belirti kalıcı bir inmeye dönüşür. O zaman soru değişir: kaybedilen işlev ne kadar geri gelir, ilk günlerden eve dönüşe kadar hangi aşamalardan geçilir ve evdeki aile bu yolda nereye oturur? İnme sonrası rehabilitasyon dersi bu yolu adım adım izliyor.