Pıhtı eritme ve zaman

Bir an

Mart sonu, bir cumartesi sabahı, saat altıyı yirmi geçiyor. Nevşehir'in Kozaklı ilçesinde, kaplıca otellerinin arkasındaki tek katlı bir evde Kamuran mutfağa giriyor. Babası Vahit Bey yetmiş üç yaşında; otuz yıl bir kaplıca otelinin kazan dairesinde çalışmış, her sabah beşte kalkıp çayı o koyar. Bu sabah çaydanlık soğuk.

Vahit Bey yatağın kenarında oturuyor, sağ eli kucağında, ağzının sağ köşesi aşağı inmiş. Kamuran'ın adını söylemeye çalışıyor, çıkan ses bir kelimeye benzemiyor.

Kamuran 112'yi arıyor. Görevli belirtileri soruyor, sonra bir soru daha: "Babanızı en son ne zaman sağlıklı gördünüz?" Kamuran duraksıyor. "Dün akşam saat on birde. 'İyi geceler kızım' dedi, odasına geçti."

Ambulans yirmi dakikada geliyor. Sokağın başında amcasının oğlu Durmuş bekliyor; gürültüye uyanmış. Ekip sedyeyi araca yerleştirirken Durmuş paramediğin koluna dokunuyor: "İlçe hastanesi beş dakika. Neden il merkezine gidiyorsunuz? Yolda bir şey olursa?"

Paramedik telefonu Kamuran'a uzatıyor. Hattın öbür ucundaki nörolog Dr. Yüksel Taşdelen'in sesi sakin: "Saat on birden sonra hiç uyandı mı, tuvalete kalktı mı? Babanız düzenli ilaç kullanıyor mu? Kutuları yanınıza alın, hepsini."

Kamuran komodinin çekmecesini açıyor. Bir avuç kutu, yarısının adını okuyamıyor.

Soru

İnmede pıhtı eritici ilacın ve kateterle pıhtı çıkarmanın zamanla yarışı nasıl işler ve 112 neden bazen en yakın hastaneyi geçip daha uzaktaki bir merkeze gider?

Nasıl işler

İnmeyi tanımak dersi belirtilerin yanında saati de not etmeyi öğretti. Bu ders, o saatin hastanede neye dönüştüğünü anlatıyor.

İskemik inmede beyne giden bir atardamar bir pıhtıyla tıkanır. Tıkanan damarın beslediği bölgenin merkezi dakikalar içinde ölür. Çevresinde ise kan akımı azalmış ama henüz ölmemiş bir doku kuşağı vardır; yan damarlardan sızan kan onu bir süre ayakta tutar. Tedavinin bütün amacı bu kuşağı kurtarmaktır. Kuşak saatler içinde daralır ve merkez onu yutar. Hızın kişiden kişiye değişmesinin nedeni de budur: yan damarları iyi olan birinde kuşak daha uzun dayanır.

Zamanın beyindeki karşılığı, kalp krizi dersindeki "zaman kastır" fikrinin ikizidir. Orada kalp kası duvarın içinden dışına doğru ölüyordu; burada beyin dokusu tıkanmanın çevresine doğru.

Hiçbir tedavi beyin görüntülemesinden önce başlamaz. İnme nedir dersindeki ayrımı hatırla: inmelerin bir bölümü tıkanmadan değil, kanamadan kaynaklanır. Dışarıdan bakınca ikisi aynı görünür; yüzde kayma, kolda güçsüzlük, dolanan konuşma. Kanayan bir damara pıhtı eritici vermek kanamayı büyütür. Bu yüzden hasta önce bilgisayarlı tomografiye ya da manyetik rezonansa girer.

Pıhtılaşma dersinde tanıdığın denge burada iki yönlü çalışır: pıhtıyı eriten ilaç, vücudun başka yerlerdeki ve beyindeki kanama durdurma yeteneğini de bir süre zayıflatır.

Büyük bir damarı tıkayan uzun bir pıhtıda ise pıhtı eriticinin etkisi sınırlı kalabilir. Bu hastalar için ikinci bir yol gelişti.

Her hastanede bu düzen yoktur. Sağlık Bakanlığı 18 Temmuz 2019'da "Akut İnmeli Hastalara Verilecek Sağlık Hizmetleri Hakkında Yönerge"yi yayımladı. Yönerge, nöroloji kliniklerine bağlı inme birimlerini asgari şartlarına göre "inme merkezi" ya da "inme ünitesi" olarak sınıflar ve bu birimlerin haftanın yedi günü yirmi dört saat esasıyla, 112 komuta kontrol merkezi ve öteki inme birimleriyle bölgesel eşgüdüm içinde çalışmasını ister. Kateterle pıhtı çıkarma ise her binada bulunmayan bir donanım ve ekip gerektirir. 112'nin bazen en yakın binayı geçmesi bu yüzdendir: hastayı önce kapısı en yakın olana, sonra yeniden yola çıkarmak, yolda geçen zamanı ikiye katlayabilir.

Vahit Bey'in durumunda bir şey daha var: belirtiler uykuda başladı. Saat bilinmediğinde başlangıç, son sağlıklı görülme anı sayılır; ona göre saat yedi buçuğu geçmiş. Bu, tedavinin bittiği anlamına gelmez. Bazı görüntüleme yöntemleri dokunun ne kadar yeni hasar gördüğünü ya da ne kadarının hâlâ kurtarılabilir olduğunu gösterebilir.

Kanıt

Albers ve arkadaşlarının aynı yıl yayımladığı DEFUSE 3 denemesi 6 ile 16 saat arasında gelen ve görüntülemede kurtarılabilir dokusu görülen 182 hastada aynı yönü buldu: kendi işini görebilenler yüzde 45'e karşı 17.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Emberson ve arkadaşlarının 2014'te Lancet'te yayımladığı, dokuz denemeden 6.756 hastayı birleştiren meta-analiz zamanın etkisini en açık gösteren çalışma. İlk üç saatte tedavi edilenlerin yüzde 32,9'u, edilmeyenlerin yüzde 23,1'i üç-altı ay sonra belirgin engel taşımıyordu. Üç ile dört buçuk saat arasında oranlar yüzde 35,3'e karşı 30,1'di. Dört buçuk saatten sonra fark yüzde 32,6'ya karşı 30,6'ya indi ve anlamlılığını yitirdi.

Mutlak risk ve tedavi edilmesi gereken sayı derslerindeki hesabı burada uygula. İlk üç saatte mutlak fark yaklaşık 10 puan: kabaca on hastadan biri, ilaç sayesinde engelsiz bir hayata döner. Üç ile dört buçuk saat arasında fark 5 puana iner: yaklaşık yirmi hastadan biri.

Bedel de aynı tabloda. Pıhtı eritici alanlarda yedi gün içinde ölümcül beyin kanaması yüzde 2,7, almayanlarda yüzde 0,4'tü; yaklaşık 2 puanlık bir fark. Doksanıncı gündeki toplam ölüm yüzde 17,9'a karşı 16,5'ti ve fark anlamlı değildi. Erken kanama riski, sonraki aylarda engelsiz yaşayanların artışıyla dengelendi.

Türkiye'den bir kesit: Topçuoğlu ve arkadaşlarının NöroTek çalışmasında 10 Mayıs 2018'de 87 nöroloji biriminde değerlendirilen 859 akut iskemik inme hastasının yüzde 12'sine damar içi pıhtı eritici, yüzde 8,3'üne girişimsel tedavi uygulanmıştı. Kapıdan iğneye süre ortalama 66 dakikaydı. Amerikan kılavuzlarının bu süre için hedefi 60 dakika ya da daha azdır; Fonarow ve arkadaşları 2014'te bu hedefi tutturan hastanelerin oranı artınca hastanede ölümün ve kanamanın azaldığını bildirdi.

Herkes için aynı mı?

Yaş tek başına kapıyı kapatmıyor. Emberson'ın meta-analizinde pıhtı eriticinin orantısal faydası yaştan ve inmenin ağırlığından bağımsız olarak benzerdi; HERMES'te seksen yaş ve üstündekiler de kateterle tedaviden fayda gördü. Ama ağır inmelerde ölümcül kanamanın mutlak fazlası daha büyüktü; aynı oran, daha ağır hastada daha çok kişi demek.

Kan sulandırıcı kullananlar ayrı bir grup. Atriyal fibrilasyon dersinde antikoagülanın inmeyi nasıl önlediğini gördün; aynı ilaç inme geldiğinde pıhtı eriticiyi kısıtlayabilir. Hangi ilacın, son dozun ne zaman alındığının ve kan testlerinin karara nasıl gireceğini ekip belirler. Bu yüzden ilaç kutuları hastanın yanında gitmeli. Kateterle pıhtı çıkarma bu hastalarda hâlâ bir seçenek olabilir.

Coğrafya da bir etken. Ince ve Necioğlu 2017'de Türkiye'de kapsamlı inme merkezlerinin sayısının arttığını ama bu merkezin bulunmadığı bölgeler olduğunu yazdı. Kırsalda yaşayanlar için yol, tedavinin bir parçası olur.

Gebelikte ve çocuklarda inme seyrek görülür ve bu denemelerin çoğu onları kapsamadı; karar uzman ekiplerce bireysel verilir.

Ne zaman hekime?

İnmede hekim beklenmez; ekip çağrılır. Bir kolun ya da bacağın birden tutmaması, yüzün bir yanının düşmesi, kelimelerin bulunamaması, tek gözde ya da görüşün bir yanında ani kararma, yürürken birden yana savrulmak, ömründe yaşamadığın şiddette başlayan bir baş ağrısı: bunlardan biri görüldüğü anda 112'yi tuşla. Belirti birkaç dakikada geçse de arama yapılır.

Arayınca üç bilgi işe yarar: belirtinin başladığı saat ya da bilinmiyorsa kişinin en son sağlıklı görüldüğü saat, kan sulandırıcı kullanıp kullanmadığı ve yakın zamanda geçirilmiş ameliyat, düşme ya da kanama. Yutkunma bozulmuş olabileceği için ambulans gelene dek ağızdan hiçbir şey verilmez, hap da su da. Tansiyonu evde düşürmeye çalışma: hipertansif acil dersinde serebral otoregülasyonun nasıl bozulduğunu gördün, kansız kalan beyin için basıncın hızla düşmesi zararlıdır.

Kendi hayatında

Kamuran'ın elinde iki şey vardı: bir saat ve bir çekmece dolusu kutu. Saat, Vahit Bey'in hangi tedaviye aday olduğunu belirledi; kutuların okunmaması ise Dr. Taşdelen'in kararını yavaşlatabilirdi.

Durmuş'un itirazı anlaşılır: ambulans uzaklaşırken beş dakikalık hastaneyi geçmek, aileye kayıp gibi görünür. Bu itirazı yol kenarında tartışmak yerine önceden bilmek işe yarar. 112'ye "neden oraya" diye sormak hakkındır.

Kapanış

1. İskemik inmede tıkanmanın çevresinde kurtarılabilir bir doku kuşağı vardır; tipik büyük damar inmesinde her dakika yaklaşık 1,9 milyon nöron kaybedilir ve tedavilerin hepsi bu kuşağı kurtarmak için zamanla yarışır.
2. Önce görüntüleme kanamayı dışlar; sonra damar içi pıhtı eritici belirti başlangıcından sonraki 4,5 saat içinde, ne kadar erken verilirse o kadar fayda sağlar; büyük damar tıkanmasında kateterle pıhtı çıkarma, seçilmiş hastalarda 24 saate kadar fayda gösterdi.
3. Başlangıç saati ya da son sağlıklı görülme saati, kullanılan ilaçlar ve doğru hastane kararı belirler; 112 bu yüzden en yakın binaya değil, gereken tedaviyi verebilecek merkeze yönlenebilir.

Beş soru

1. Pıhtı eritici neden beyin görüntülemesinden önce verilmez?
2. Emberson'ın meta-analizinde ilk üç saatte ve üç ile dört buçuk saat arasında tedavi edilmesi gereken sayı yaklaşık kaçtı ve bu fark neyi anlatır?
3. WAKE-UP denemesi, başlangıç saati bilinmeyen inmede hangi görüntüleme bulgusunu seçim ölçütü olarak kullandı?
4. HERMES analizindeki 2,6 sayısı tam olarak hangi sonucu anlatıyor?
5. Kan sulandırıcı kullanan bir hastada ilaç kutularının hastaneye götürülmesi neden kararı etkiler?

Yanıtlar

İnmelerin bir bölümü kanamadan kaynaklanır ve dışarıdan tıkanmayla aynı görünür. Kanayan bir beyne pıhtı eritici vermek kanamayı büyütür; bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans önce bu olasılığı dışlar.

İlk üç saatte engelsiz kalanların oranındaki mutlak fark yaklaşık 10 puandı, yani kabaca on hastadan biri fayda gördü. Üç ile dört buçuk saat arasında fark 5 puana indi, yaklaşık yirmi hastadan biri. Aynı ilaç, zaman geçtikçe daha az kişiye yarıyor.

İnme bölgesinin difüzyon ağırlıklı görüntüde görünmesi ama FLAIR denen dizide henüz belirgin olmaması; bu uyumsuzluk inmenin büyük olasılıkla son 4,5 saat içinde başladığını gösteriyordu.

Bir hastanın doksanıncı günde engellilik ölçeğinde en az bir basamak daha iyi olması için ortalama 2,6 hastanın kateterle tedavi edilmesi gerektiğini anlatıyor. Bu, hastaların tümüyle iyileştiği anlamına gelmez.

Antikoagülan, pıhtı eriticinin kanama riskini artırabilir ve bazı durumlarda onu kısıtlar. Hangi ilacın, son dozun ne zaman alındığının bilinmesi ve kan testleri ekibin kararını hızlandırır; bilinmezlik ise kararı geciktirir ya da daraltır.

Sonraki derse köprü

Vahit Bey'in belirtileri sabah hâlâ sürüyordu; aile için soru netti. Peki yüz kayması on dakika sonra kendiliğinden düzelseydi? Birçok kişi geçen belirtiyi "atlattık" diye kapatır. Geçici iskemik atak dersi, dakikalar içinde kaybolan bir belirtinin neden bir uyarı sayıldığını, sonraki günlerin riskini ve hızlı değerlendirmenin o riski nasıl değiştirdiğini anlatıyor.