İnme nedir?

Bir an

Muğla'da bir hastanenin nöroloji servisi önündeki bekleme salonu, gece on biri geçiyor. Zafer kırk altı yaşında, yaylada arıcı. Babası Ekrem Bey öğleden sonra kahvede konuşurken birden kelimeleri karıştırmaya başlamış, sağ eli çay bardağını tutamamış. Acil serviste çekilen tomografiden sonra nörolog Dr. Bedia Uslu beyne giden bir damarın tıkandığını düşündüklerini, bunu doğrulamak için bir tetkik daha istediklerini söylemiş.

Yan sandalyede Dürdane oturuyor; otuz sekiz yaşında, bir otelin çamaşırhanesinde vardiya amiri. Annesi Nevriye Hanım sabah mutfakta sol tarafına doğru yığılmış. Aynı hekim ona tomografide beynin içinde bir kanama göründüğünü, annesinin tansiyonunun çok yüksek geldiğini söylemiş ve yıllardır kullandığı tansiyon ilacını düzenli içip içmediğini sormuş.

İkisi de aynı gün, aynı servise "inme" tanısıyla yatırıldı. Zafer çay ocağından iki karton bardak getirip birini Dürdane'ye uzatıyor. "Ne fark eder," diyor, "ikisi de felç işte. Benim babamın sağı, seninkinin solu." Dürdane bardağı alıyor ama içmiyor. Doktorun annesi için sorduğu soruyla Ekrem Bey için istediği tetkik aynı hastalığın sorusu gibi gelmiyor ona. İkisi de kapının açılmasını bekliyor.

Soru

Zafer'in babasında damar tıkanmış, Dürdane'nin annesinde damar kanamış; ikisine de aynı ad konduğuna göre inme tam olarak nedir ve bu iki tablo neden aynı tedaviyle karşılanamaz?

Nasıl işler

Kalp modülü gençlerde ani kardiyak ölümle kapandı; sıra aynı damar ağacının beyne giden dallarında. Beynin bölgelerinin anlatıldığı derste her işlevin belli bir bölgeye yerleştiği konuşulmuştu. Kanlanması aniden bozulan bölge hangi işi yapıyorsa, kaybedilen de o iş olur.

Dünya Sağlık Örgütü'nün 1970'te konan tanımı yalnız zamana bakıyordu: hızla gelişen, 24 saatten uzun süren ya da ölüme yol açan, damardan başka nedeni olmayan beyin işlevi bozukluğu. Sacco ve arkadaşlarının 2013 bildirgesi bu ölçütü yanıltıcı buldu, çünkü kalıcı hasar çok daha önce oluşabiliyor; belirtileri birkaç saatte geçen pek çok kişinin beyin görüntüsünde de doku ölümü bulunuyor. Görüntüleme yoksa zaman yine ölçüttür, ama ikinci planda.

İnmenin iki büyük ailesi vardır: birinde kan bir yere ulaşamaz, ötekinde olmaması gereken bir yere taşar.

Tıkanma üç ana yoldan gelir. İlki, ateroskleroz dersinde anlatılan plakların boyundaki ya da beyin tabanındaki büyük atardamarlarda büyümesi ve üzerinde pıhtı kurulmasıdır. İkincisi kalpten kopup gelen pıhtıdır; atriyal fibrilasyon dersinde durgunlaşan kulakçık kanının pıhtılaşıp beyne gidebildiği konuşulmuştu. Üçüncüsü beynin derinindeki küçük delici damarların tıkanmasıdır; sessiz katil dersinde adı geçen laküner enfarktlar bu yoldan oluşur. TOAST sınıflaması bu üçüne iki başlık ekledi: nedeni belli başka bir hastalık ve nedeni bulunamayan inme.

Beyin içi kanamanın en önemli risk etkeni yüksek tansiyondur. Hipertansiyon modülünde anlatılan, yıllarca hissedilmeyen basınç beynin derinindeki küçük damarların duvarını yorar; An ve arkadaşlarının derlemesine göre tansiyonun payı derin kanamalarda, beynin dış kabuğuna yakın kanamalardan daha büyüktür. İleri yaşta dış bölge kanamalarında damar duvarındaki anormal bir protein birikmesi daha sık sorumludur. Gençlerde atardamarların kılcal ağ olmadan toplardamarlara bağlandığı damar yumakları, yani arteriyovenöz malformasyonlar öne çıkar; Lawton ve arkadaşları onları genç erişkinde beyin içi kanamanın önemli bir nedeni sayar. Subaraknoid kanamanın en sık nedeni, beyin tabanındaki bir atardamarın balon gibi şişmiş zayıf bölgesinin, yani anevrizmanın, yırtılmasıdır; tipik belirtisi birden başlayıp hemen en şiddetine ulaşan, kişinin hayatında yaşamadığı türden bir baş ağrısıdır.

Dr. Uslu neden iki hastaya da önce tomografi çektirdi? Çünkü yüzdeki kayma, koldaki güçsüzlük ya da konuşmadaki dolanma tıkanmada da kanamada da aynı görünebilir. Belirtiler hasarın yerini söyler, nedenini söylemez. 2013 bildirgesi hekimin üç soruyu sırayla yanıtlamasını ister: bu bir damar sorunu mu yoksa inmeyi taklit eden başka bir durum mu, sorun beynin neresinde, mekanizma tıkanma mı kanama mı. Üçüncüsünü güvenle yanıtlamanın yolu görüntülemedir ve tedavi bu yanıta bağlıdır: tıkalı damarı açmaya yönelik girişimler yalnız iskemik inmede anlam taşır, kanayan damarda öncelik kanamanın büyümesini önlemektir. Zafer'in "ne fark eder" sorusunun yanıtı bu ayrımda duruyor; damarı açmanın zamanla yarışı modülün ilerleyen dersinde işleniyor.

Son olarak sözcük. Türkçede "felç" çoğu zaman inmenin yerine kullanılır, ama felç hastalığın adı değil, olası sonuçlarından biridir: istemli hareketin kaybı. Ekrem Bey'in ilk belirtisi bir felç değil, kelimelerin karışmasıydı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Küresel Hastalık Yükü 2021 analizine göre dünyada yeni inmelerin yüzde 65,3'ü iskemik, yüzde 28,8'i beyin içi kanama, yüzde 5,8'i subaraknoid kanamaydı. Batı ülkelerinin kayıtlarında beyin içi kanamanın payı yüzde 8–15'e iniyor; kanamanın daha sık görüldüğü Asya'da ve düşük gelirli ülkelerde ise küresel ortalamayı yukarı çekiyor. "İnmelerin yüzde 85'i tıkanmadır" diye bir oran okursan, hangi ülkenin verisi olduğuna bak.

Kanamalı inme daha seyrek ama daha ağırdır: beyin içi kanamada bir ayda ölüm oranı yüzde 40, bir yılda yüzde 54; hayatta kalanların yüzde 12 ile 39'u uzun vadede kendi işini görebilecek bağımsızlığa ulaşıyor. Subaraknoid kanama ortalama elli yaşların ortasında görüldüğü için kayıp yıl sayısı yüksektir.

INTERSTROKE'un on etkeninin payları tek tek toplandığında yaklaşık yüzde 201 eder; on etkenin birlikte payı ise yüzde 90,7'dir. Risk etkenleri dersinde INTERHEART için anlatılan toplanamazlık burada da geçerli: aynı inme, aynı kişide bir arada bulunan tansiyonun, hareketsizliğin ve sigaranın hesabına birden yazılır. Türkiye için risk etkenleri dersinde aktarılan TÜİK ölüm nedeni istatistiklerindeki beyin damarı hastalıkları payı yalnız ölümleri gösterir, inmeden sonra sakatlıkla yaşayanları göstermez.

Herkes için aynı mı?

İnmenin türü ve yükü insan gruplarına göre farklı dağılır. An ve arkadaşlarının derlemesine göre beyin içi kanama Asyalılarda, ileri yaşta, erkeklerde ve düşük ya da orta gelirli ülkelerde daha sıktır. Küresel Hastalık Yükü analizi 2015'ten sonra yeni inme hızındaki düşüşün durduğunu, sosyodemografik düzeyi düşük ülkelerde ve 70 yaşın altındakilerde bazı göstergelerin yeniden arttığını buldu. Ekker ve arkadaşlarının 2018 derlemesi 18–50 yaş arasında iskemik inme sıklığının belirgin biçimde arttığını, bu hastaların denemelere çoğu zaman alınmadığını vurgular. Buna karşın INTERSTROKE'ta on etkenin toplam payı kadınlarda ve erkeklerde aynı, yüzde 90,6; 55 yaş ve altında yüzde 92,2'ydi. Toplam pay Afrika'da yüzde 82,7, Güneydoğu Asya'da yüzde 97,4 oldu.

Ne zaman hekime?

İnmede bekleyip görmenin yeri yoktur. Yüzünün bir yanı düşerse, bir kolunda ya da bacağında ani güç kaybı başlarsa, konuşurken kelimeler birbirine girerse, bir gözünde görme birden kararırsa ya da ayakta durmakta zorlanacak kadar dengen bozulursa telefonu al ve 112'ye ne olduğunu, ne zaman başladığını anlat. Ani başlayıp birkaç saniyede en şiddetine ulaşan, hayatında hiç yaşamadığın türden bir baş ağrısı da aynı çağrıyı gerektirir. Belirti birkaç dakikada geçse bile çağrıyı iptal etme. Belirtinin başladığı saati bir kenara yaz; ekibin ilk soracağı bilgilerden biri budur. İnme geçirmiş bir yakının ilaçlarını kendi başına bırakmasın; tansiyon ve kan sulandırıcı kararları hekimle verilir.

Kendi hayatında

Zafer'in "ikisi de felç işte" sözü gündelik dilin bir kolaylığı, ama aile öykülerine de sızar. "Dedem felç geçirdi" cümlesi, dedenin hangi damarının tıkandığını mı yoksa kanadığını mı, tansiyonunun bilinip bilinmediğini, kalp ritminde bir sorun olup olmadığını taşımaz. Hekimin aile öyküsünden çıkaracağı bilgi tam da o eksik kalan kısımdadır.

Kapanış

1. İnme, beynin bir bölümünün damar kaynaklı nedenle kanlanmasının aniden bozulmasıdır; 2013 tanımı, belirtilerin 24 saat sürmesini beklemeden görüntülemedeki kalıcı doku hasarını da inme sayar.
2. İskemik inmede bir atardamar tıkanır: büyük damar aterosklerozu, kalpten gelen pıhtı ya da küçük damar hastalığı yüzünden; hemorajik inmede bir damar yırtılır: beyin içi kanamada en çok yüksek tansiyon, subaraknoid kanamada en çok anevrizma sorumludur. İkisi belirtilerden güvenle ayırt edilemez, tedaviyi belirleyen ayrım görüntülemeyle yapılır.
3. İnme dünyada üçüncü ölüm nedeni ve büyük bir sakatlık kaynağıdır; on değiştirilebilir etken yükün yaklaşık yüzde 90'ıyla ilişkilidir ve bunların en büyüğü yüksek tansiyondur, ama bu paylar toplanmaz ve tek bir kişinin geleceğine çevrilemez.

Beş soru

1. 2013 tanımı, Dünya Sağlık Örgütü'nün 1970'teki tanımından hangi noktada ayrılıyor ve gerekçesi ne?
2. TOAST sınıflaması iskemik inmeyi hangi beş alt türe ayırıyor ve ilk sınamasında kaç hastada neden bulunamadı?
3. Dr. Uslu'nun iki hastaya da önce beyin görüntülemesi istemesinin nedeni ne?
4. Küresel Hastalık Yükü 2021 analizine göre yeni inmeler türlerine nasıl dağılıyor ve bu oran Batı ülkelerinin verisinden neden farklı?
5. INTERSTROKE'ta yüksek tansiyonun payı neydi ve tansiyon hangi inme türüyle daha güçlü ilişkiliydi?

Yanıtlar

Eski tanım yalnız süreye, 24 saati aşan belirtilere bakıyordu. 2013 tanımı kalıcı doku hasarı kanıtını öne aldı, çünkü hasar çok daha önce oluşabiliyor.

Büyük atardamar aterosklerozu, kalp kaynaklı pıhtı, küçük damar tıkanması, nedeni belli başka bir hastalık ve nedeni bulunamayan inme. İki nörologun sınadığı 20 hastanın 9'unda neden belirlenemedi.

Belirtiler tıkanmada da kanamada da aynı görünebilir; hasarın yerini söyler, mekanizmayı söylemez. İlk tedavi kararı bu ayrıma bağlıdır.

Yüzde 65,3 iskemik, 28,8 beyin içi kanama, 5,8 subaraknoid kanama. Batıda beyin içi kanama yüzde 8–15'tir; kanamanın sık olduğu Asya ve düşük gelirli ülkeler küresel payı yükseltir.

Yüksek tansiyon öyküsü ya da 140/90 ve üstü ölçüm yüzde 47,9 ile en büyük paya sahipti ve beyin içi kanamayla iskemik inmeden daha güçlü ilişkiliydi.

Sonraki derse köprü

Ekrem Bey'i de Nevriye Hanım'ı da hastaneye getiren, yanlarındaki birinin bir şeylerin ters gittiğini fark etmesiydi. Bir inmeyi evde ya da sokakta, ilk dakikalarda tanımak için yüze, kollara ve konuşmaya nasıl bakılır, saat neden o anda not edilir? 48.2 bu soruyu ele alıyor.