Kapak hastalıkları

Bir an

Ekim sonu, salı akşamı, Van. İpekyolu'nda asansörsüz bir apartmanın dördüncü katı. Zühre Hanım kırk altı yaşında; çarşıda küçük bir kahvaltı salonu işletiyor, sabah beşte otlu peyniri tezgâha diziyor. Birkaç aydır merdivenin ikinci sahanlığında soluklanıyor; önce kiloya, sonra yaşa verdi.

Bugün kardiyoloji polikliniğindeydi. Dr. Gürsel Tekeli göğsünü dinleyip ekokardiyografi istemiş. Raporda Zühre Hanım'ın okuyabildiği tek cümle şu: "Mitral kapakta romatizmal görünümlü darlık." Hekim, darlığın derecesine göre balonla açma ya da ameliyatın konuşulacağını, şimdilik düzenli izlem gerektiğini söylemiş.

Köydeki ablası Hanife telefonda: "Çocukken dizlerin şişmişti ya, hani eklem romatizması dediler. Ne iğneler yapıldı sana, sonra bıraktık. O mu bu?"

Kızı Nevra diş hekimliğinde üçüncü sınıf öğrencisi. Raporu okuyup başını kaldırıyor: "Anne, bu kapak yüzünden diş tedavisinden önce bir şey söylemen gerekiyor mu, onu da soralım."

Soru

Bir kalp kapağı nasıl daralır ya da kaçırır, çocuklukta geçirilen bir boğaz enfeksiyonu otuz yıl sonra kapakta nasıl iz bırakır ve hasarlı bir kapak bugün nasıl onarılır ya da değiştirilir?

Nasıl işler

Kalbin bir pompa olduğu derste dört kapağı, basınç farkıyla açılıp kapanan tek yönlü kapılar olarak tanıdın. Bir kapı iki biçimde bozulabilir. Ya tam açılmaz, kanın geçeceği aralık daralır; buna darlık (stenoz) denir. Ya da tam kapanmaz, kanın bir kısmı geri kaçar; buna yetmezlik ya da halk dilindeki adıyla kaçak denir. Darlıkta kalp kanı dar bir delikten itmek için daha çok basınç üretir; kaçakta geri dönen kanı yeniden pompalamak için daha çok hacim taşır. İki yol da yıllar içinde kalp yetmezliği dersindeki tabloya varabilir.

Bozulan kapaktan geçen kan hızlanır ve titreşir. Steteskopla duyulan bu ek sese üfürüm denir. Ama her üfürüm hastalık değildir: sağlıklı çocuklarda üfürüm sıktır ve çoğu masum üfürümdür. Erişkinde ise gebelik dışında yeni duyulan bir üfürüm çoğunlukla ekokardiyografiyle aydınlatılır. Ekokardiyografi kalbin ses dalgalarıyla çekilen hareketli görüntüsüdür; kapağın biçimini, açılıp kapanmasını ve kanın hızını gösterir. Avrupa kılavuzu onu kapak hastalığının temel tetkiki sayar.

Zincir şöyle işler. Çocuk ya da genç bir erişkin streptokoklu bir boğaz enfeksiyonu geçirir. Birkaç hafta sonra bağışıklık sistemi mikropla birlikte bedenin kendi dokularına da yönelir. Otoimmünite dersinde öz-toleransın bozulmasını konuşmuştuk; akut romatizmal ateş bunun enfeksiyonla tetiklenen bir örneğidir. Eklemler şişer, kalp iltihaplanabilir, bazen istemsiz hareketler görülür. Eklemler iz bırakmadan iyileşir; kapak her zaman iyileşmez ve her yeni atak onu biraz daha bozar. Hanife'nin hatırladığı "eklem romatizması" bu olabilir, ama otuz yıl önceki bir tanıyı bugünden kesinleştirmek mümkün değil; bunu hekim değerlendirir.

Zincir iki yerde kırılabilir. Birincisi, boğaz enfeksiyonunun doğru tanısı ve tedavisi akut romatizmal ateşi önler; boğaz ağrısının hangisinin tedavi gerektirdiği ise ayrı bir dersin konusu. İkincisi, romatizmal ateş geçirmiş birinde yıllarca, birkaç haftada bir yapılan düzenli koruyucu antibiyotik iğneleri yeni atakları ve kapağın daha da bozulmasını engellemeyi amaçlar.

Yaşlılıkta ise başka bir yol öne çıkar: aort kapağının yıllar içinde kireçlenip sertleşmesi. Belirtiler geç gelir: eforla göğüs ağrısı, nefes darlığı, bayılma ya da bayılacak gibi olma. Belirti başladıktan sonra risk hızla arttığı için kapak girişimi o noktada gündeme gelir.

Bozulan kapağın tedavisi mekaniktir. Romatizmal mitral darlığında, uygun hastada kasıktan ilerletilen bir balonla yapışık kapak kenarları ayrılabilir. Olmuyorsa kapak ameliyatla onarılır ya da değiştirilir. Aort darlığında iki yol var: göğüs açılarak yapılan cerrahi kapak değişimi ve kasıktaki atardamardan ilerletilen yeni bir kapağın eski kapağın içine yerleştirildiği transkateter aort kapağı implantasyonu (TAVİ). Yapay kapak iki türlüdür. Mekanik kapak uzun ömürlüdür, ama üstünde pıhtı oluşmaması için ömür boyu kan sulandırıcı (antikoagülan) gerekir; atriyal fibrilasyon dersinin sonunda anılan istisna buydu, burada yalnız kan değeriyle izlenen eski tip kan sulandırıcılar kullanılır. Hayvan dokusundan yapılan biyolojik kapak çoğu zaman uzun süreli kan sulandırıcı gerektirmez, ama yıllar içinde yıpranır ve yeniden girişim gerekebilir.

Ağızdaki bakteriler fırçalarken bile kısa süre kana geçebilir. Diş eti hastalığı dersindeki iltihaplı, kolay kanayan diş eti bu geçişi sıklaştırır; kapak hastası için diş sağlığı bir kalp önlemidir.

Kanıt

Zancanaro ve arkadaşlarının 2026 yorumuna göre 2025 Avrupa kılavuzunda TAVİ lehine yaş eşiği 75'ten 70'e indi; ama mesaj "yetmişinde herkese TAVİ" değil, yaşın anatomi ve ileride gerekebilecek girişimlerle birlikte tartılmasıdır.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Dünya Sağlık Örgütü'nün 55 milyon kişi ve yılda 360.000 ölüm tahmini, kalbin pompa olduğu dersteki Watkins tahmininden büyük; ama kaynakları ve yılları farklı, artış diye okunmamalı.

Türkiye'de ilk atak sıklığı bölgeler arasında dört kattan fazla değişiyordu: Doğu Anadolu'da yüz binde 14,4, Karadeniz'de 3,3. Ankara'da 2.550 öğrenciye taşınabilir ekokardiyografi yapan Atalay ve arkadaşları, belirti vermeyen kesin romatizmal kapak bulgusunu binde 15 buldu.

GOAL denemesinde iki yılda kapak bulgusu ilerleyen çocuk oranı iğne grubunda yüzde 0,8, karşılaştırma grubunda yüzde 8,2'ydi.

Osnabrugge meta-analizine göre yetmiş beş yaş üstündekilerin yüzde 12,4'ünde aort darlığı, yüzde 3,4'ünde ağır aort darlığı var. PARTNER 3'te bin hastanın bir yıllık birleşik olay oranı TAVİ'de yüzde 8,5, cerrahide yüzde 15,1'di.

Herkes için aynı mı?

Kapak hastalığının yüzü yaşa ve hayat koşullarına göre değişir. Romatizmal kalp hastalığı Dünya Sağlık Örgütü'ne göre yirmi beş yaşın altındakilerde en sık edinilen kalp hastalığıdır ve kalbin pompa olduğu dersteki Watkins verisine göre yükü en yoksul bölgelerde yüksek kalıyor. Türkiye'deki bölge farkını bir yerin insanlarına bağlamak yanlış olur; ulusal çalışma nedenini ölçmedi ve Ankara taramasında yüksek gelirli semtlerdeki okullarda sıklık beklenmedik biçimde daha yüksek çıktı. Avrupa kılavuzuna göre romatizmal mitral darlığı kadınlarda daha sıktır. Kapak hastalığı bilinen bir kadının gebelik planını kalp hekimiyle önceden konuşması gerekir; kılavuz gebelik düşünen genç kadınlarda biyolojik kapağın düşünülmesini önerir. Yaşlılıkta ise aort darlığının belirtileri "yaşlandım" yorgunluğuna karışır; Patel ve arkadaşlarının derlemesine göre aort darlığı erkeklerde ve doğuştan iki yapraklı aort kapağı olanlarda da daha sıktır.

Ne zaman hekime?

Eskiden rahat çıktığın merdivende soluklanıyorsan, gece yastığı yükseltmeden nefes alamıyorsan ya da eforla göğsünde baskı oluyorsa bunu hekiminle konuş; "yaştan" deyip geçme. Eforla bayılmak hiç bekletilmeyecek bir işarettir. Bilinen bir kapak hastalığın ya da yapay kapağın varken birkaç gündür açıklanamayan ateşin, gece terlemen, halsizliğin varsa, hekime kapak hastası olduğunu ilk cümlede söyle; ateş düşürücüyle günlerce idare etmek tanıyı geciktirebilir. Bir anda konuşman bozulur, yüzün kayar ya da kolun güçsüzleşirse 112'yi hemen arat. Mekanik kapak için kullanılan kan sulandırıcıyı ne bırak ne kendin değiştir.

Kendi hayatında

Zühre Hanım'ın raporu bir son değil, bir başlangıç. Kapak hastalığı çoğunlukla yavaş ilerler ve ekokardiyografiyle izlenir; kararı belirtiler ve ölçümler birlikte verir. Senin payın, çocukluk hastalıklarını ve eski iğne tedavilerini hekime eksiksiz anlatmak. Nevra'nın sorusu da yerinde: diş hekimine kapak hastalığını söylemek her durumda gerekir, koruyucu antibiyotiğin gerekip gerekmediğine ise kalp hekimi ile diş hekimi birlikte karar verir. Orta risk grubunda kılavuzun asıl vurgusu düzenli ağız bakımıdır.

Kapanış

1. Kapak iki biçimde bozulur: darlıkta kan dar bir aralıktan geçmeye zorlanır, yetmezlikte geri kaçar; her üfürüm hastalık değildir, ekokardiyografi ayrımı yapar.
2. Romatizmal kalp hastalığı, tedavi edilmeyen streptokoklu boğaz enfeksiyonunun akut romatizmal ateşe, onun da kalıcı kapak hasarına dönüştüğü önlenebilir bir zincirdir; Türkiye'de 2016'da ilk atak sıklığı yılda yüz binde dokuza yakındı.
3. Yaşlıda kireçlenmiş aort darlığı belirti verdiğinde kapak cerrahiyle ya da TAVİ ile değiştirilir; mekanik kapak ömür boyu kan sulandırıcı ister, biyolojik kapak yıpranır, diş sağlığı endokardite karşı korur.

Beş soru

1. Kapak darlığı ile kapak yetmezliği kalbe nasıl farklı bir yük bindirir?
2. Streptokoklu bir boğaz enfeksiyonundan kalıcı kapak hasarına uzanan zinciri anlat ve zincirin kırılabileceği iki noktayı söyle.
3. GOAL denemesi kimlerde yapıldı ve iki yılın sonunda hangi farkı buldu?
4. PARTNER 3 düşük riskli hastalarda TAVİ hakkında neyi gösterdi, neyi gösteremez?
5. ESC'nin 2023 kılavuzuna göre diş işlemi öncesi koruyucu antibiyotik kimler için öneriliyor ve romatizmal kapak hastalığı hangi risk grubunda?

Yanıtlar

Darlıkta kalp kanı dar bir aralıktan geçirmek için daha yüksek basınç üretir; yetmezlikte geri kaçan kanı yeniden pompaladığı için daha fazla hacim taşır. İki yol da kalp yetmezliğine varabilir.

Boğaz enfeksiyonundan haftalar sonra bağışıklık sistemi kendi dokularına yönelir, akut romatizmal ateş gelişir ve kapaklar kalınlaşıp yapışabilir. Kırılma noktaları boğaz enfeksiyonunun doğru tanı ve tedavisi ile romatizmal ateş geçirmiş kişide yıllarca süren düzenli koruyucu antibiyotiktir.

Uganda'da belirtisiz erken evre romatizmal kalp hastalığı olan 5–17 yaş çocuklarda; kapak bulgusu iğne grubunda yüzde 0,8, karşılaştırma grubunda yüzde 8,2 oranında ilerledi.

Düşük riskli hastalarda bir yıllık ölüm, inme ya da yeniden yatışın TAVİ'de daha az olduğunu gösterdi; bir yıllık izlemle kapağın on yıllık dayanıklılığını gösteremez.

Önceki endokardit, yapay kapak ve bazı doğuştan kalp hastalıkları gibi yüksek riskli gruplarda, diş eti ya da kök ucu bölgesine dokunan işlemlerden önce öneriliyor. Romatizmal ve romatizmal olmayan kapak hastalığı orta risk grubunda; orada öne çıkan önlem düzenli ağız bakımıdır.

Sonraki derse köprü

Zühre Hanım'ın kapağı doğduğunda sağlamdı; hasar sonradan, bir boğaz enfeksiyonunun ardından geldi. Bazı kalplerde ise sorun daha anne karnındayken, odacıkların ve kapakların biçimlendiği haftalarda başlar. Doğuştan kalp hastalıkları dersinde, çocuklukta onarılan bir kalbin neden erişkinlikte de izlenmesi gerektiğini ve bu izlemin neden çoğu zaman yolda koptuğunu ele alacağız.