Atriyal fibrilasyon

Bir an

Kasım ortası, bir pazar akşamı. Ordu'da, Altınordu'nun yokuşlu sokaklarından birinde ikinci katta bir daire. Firuze Hanım yetmiş bir yaşında; otuz dört yıl köy ebeliği yapmış, yüzlerce doğuma girmiş. Sehpada kardiyoloji polikliniğinin kâğıdı ve torunu Alperen'in yaz başında hediye ettiği akıllı saat duruyor.

Saat ağustostan beri iki gece "düzensiz ritim" bildirimi göndermişti; ikincisinden sonra aile hekimi onu kardiyolojiye yönlendirmiş. Perşembe günü Dr. Cavit Erdem EKG'ye bakmış, kâğıda "atriyal fibrilasyon" yazmış ve bir kan sulandırıcı başlamayı önermiş. Firuze Hanım reçeteyi almış ama eczaneye uğramamış.

"Ben ömrüm boyunca kanamayla uğraştım," diyor Alperen'e. "Lohusanın durmayan kanamasını bilirim. Şimdi kendi kanımı mı sulandırayım? Geçen kış buzda kaydım, bileğim çatladı. Bir daha düşersem, kafamı vurursam ne olacak?"

Alperen saati eline alıyor. "Babaanne, ben bunu adım saysın diye almıştım."

"Hiçbir şey hissetmiyorum ki," diyor Firuze Hanım. "Kalbim çarpmıyor, nefesim yerinde. Bu ilaç ne için?"

Soru

Hiçbir yakınma vermeyen bir ritim bozukluğu neden inme riskini artırır ve bu riski azaltan kan sulandırıcının kanama bedeli nasıl tartılır?

Nasıl işler

Kalp yetmezliği dersi pompanın gücüne bakıyordu; bu ders kasılmayı başlatan elektriğin düzenine bakıyor.

Kalp ritmi dersinde atriyal fibrilasyonu tanımlamıştık: kulakçıklardaki elektrik dağınık ve hızlı çalışır, kulakçıklar kasılmak yerine titrer, karıncıklar da düzensiz ve çoğu kez hızlı vurur. Bilekte bu, aralıkları birbirini tutmayan bir nabız olarak hissedilir. Aynı ders, atriyal fibrilasyonu olan birçok kişinin hiçbir şey hissetmediğini de söylüyordu. Firuze Hanım'ın "çarpmıyor" demesi bu yüzden bir şey kanıtlamaz.

Düzgün kasılmayan sol kulakçıkta, özellikle kulakçık eki denen küçük cepte, kan durgunlaşır. Pıhtılaşma dersinde yavaş akan kanın tromboza yatkın olduğunu görmüştük; atriyal fibrilasyon bu yatkınlığın kalbin içindeki örneğidir. Orada oluşan bir pıhtı koparsa sol karıncıktan geçip kan akımıyla atardamarlara taşınır ve beyne giden bir damara takılabilir. Beyin damarını tıkayan pıhtının yarattığı tablo iskemik inmedir. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin 2024 kılavuzunu özetleyen yazıya göre tedavi edilmeyen atriyal fibrilasyonda iskemik inme riski beş kat artar ve her beş inmeden biri atriyal fibrilasyonla bağlantılıdır.

Kılavuz, inmenin ataklarla zaman içinde örtüşmediğini de vurgular: ritim o gün düzgün olsa da risk sürer. Kararın ölçütü atağın sıklığı değil, kişinin risk etkenleridir.

Bu puanın eski hâli CHA2DS2-VASc'ti; sondaki "Sc" kadın cinsiyete verilen bir puandı. 2024 kılavuzu bu puanı çıkardı. Gerekçe şu: kadın cinsiyet karara tek başına bir şey katmıyor, yalnız ileri yaşta riski değiştiriyor ve o yaştaki kişiler zaten kan sulandırıcı alacak durumda. Yeni puan herkes için aynı eşiği kullanıyor.

Aspirin dersinde tanıdığın asetilsalisilik asit başka bir halkaya, trombosit kümelenmesine etki eder. Denemeler iki yolu yan yana sınadı ve atriyal fibrilasyonda inmeyi önlemede trombositi hedefleyen ilaç antikoagülanın yerini tutmadı. Ritmi düzeltmek ayrı bir iştir: hız kontrolü karıncıkların vuruş sayısını düşürür, ritim kontrolü ilaçla ya da elektrik şokuyla düzgün ritmi geri getirmeye çalışır, ablasyon (ablation) kulakçıktaki dağınık elektriği başlatan dokuyu kateterle yalıtır. 2024 kılavuzu uygun kişilerde ataklarla gelen atriyal fibrilasyonda ablasyonu ilk basamak seçenekler arasına aldı. Ama ritim düzelse de kan sulandırıcı kararı kendiliğinden kalkmaz.

Kanıt

Ruff ve arkadaşlarının 2014'te 71.683 katılımcılı dört denemeyi birleştiren meta-analizinde doğrudan etkili oral antikoagülanlar, K vitamini antagonistlerine göre inme ve sistemik emboliyi yüzde 19, kafa içi kanamayı yaklaşık yarı yarıya azalttı; mide-bağırsak kanaması yüzde 25 daha sıktı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Staerk ve arkadaşlarının Framingham verisinde 55 yaşında atriyal fibrilasyonu olmayan birinin 95 yaşına kadar atriyal fibrilasyon geliştirme olasılığı yüzde 37,0 çıktı: aşağı yukarı üç kişiden biri. Risk etkenleri iyi düzeyde olanlarda oran yüzde 23,4, en az biri yüksek olanlarda yüzde 38,4'tü.

Şimdi puan. Firuze Hanım'ın kâğıdında 71 yaş ve yıllardır kullandığı tansiyon ilacı var. 65–74 yaş bir, yüksek tansiyon bir puan: CHA2DS2-VA puanı 2. Eski çizelgede kadın olduğu için bir puan daha eklenip 3 olurdu; ama karar değişmezdi, çünkü iki sistemde de bu düzey kan sulandırıcı önerisinin eşiğindeydi.

Hart ve arkadaşlarının denemelerinde inmedeki yüzde 64'lük azalmanın karşısında, ciddi kafa dışı kanamaya eklenen mutlak pay yılda yüzde 0,3'ü geçmedi. Net klinik fayda bu yüzden inme riski yükseldikçe büyür; aspirin dersindeki birincil korunma tablosunun tersine, burada önlenen olay eklenen kanamadan belirgin biçimde fazladır.

Tarama sayıları daha temkinli konuşuyor. LOOP'ta sürekli kayıt atriyal fibrilasyonu iki buçuk kattan daha sık buldu, ama inme yüzde 4,5'e karşı 5,6'da kaldı ve fark anlamlı değildi. STROKESTOP'ta birleşik sonuçta yüzde 1,1 puanlık küçük bir fark vardı.

Herkes için aynı mı?

Yaş hem sıklığı hem inme riskini artırır; çizelgede yaşın iki basamağı olması bundandır. Cinsiyet konusu yeniden çizildi: kılavuz kadın olmanın yalnız ileri yaşta riski değiştirdiğini kabul edip puanı herkes için aynı eşiğe bağladı. Aynı risk etkenlerine sahip bir kadınla bir erkek artık aynı öneriyi alıyor. Ataklte ve arkadaşlarının 2022'deki Framingham analizinde yaşam boyu risk eğitim ve gelir düzeyine göre belirgin biçimde değişmedi, yaklaşık yüzde 32'de kaldı. Erişim ise eşit değil: kalp ritmi dersindeki yaklaşık 420 bin kişilik akıllı saat çalışması saatini kendi alan gönüllülerle yapılmıştı, oysa atriyal fibrilasyon en çok bu cihazları en az taşıyan ileri yaşta görülür.

Ne zaman hekime?

Nabzını sayma dersindeki gibi bilekten tam bir dakika sayarken aralıkların birbirini tutmadığını fark edersen ya da saatin düzensiz ritim bildirimi tekrar ederse, belirti olmasa da bunu aile hekimine götür. Düzensiz çarpıntıya göğüs ağrısı eşlik ediyorsa ya da bayılacak gibi oluyorsan geçmesini bekleme, 112'yi çağır. Yüzün bir yanı düşerse, kolun güçsüzleşirse ya da konuşman birden bozulursa inme düşün ve dakika kaybetmeden ambulans iste; bu işaretlerin ayrıntısı inme modülünde ele alınacak. Kan sulandırıcı kullanıyorsan aspirin dersinde sayılan kanama işaretleri, siyah ve katran gibi dışkı ya da kan kusma, acil başvuru gerektirir. Düşüp başını çarptıysan, kendini iyi hissetsen bile ilacı kullandığını söyleyerek o gün bir hekime görün.

Kendi hayatında

Firuze Hanım'ın korkusu boş değil, ama sorusu iki kefeli bir terazi: bir yanda kanama, öbür yanda inme. Man-Son-Hing ve arkadaşlarının modeli, düşme riski taşıyan ortalama bir yaşlıda bile terazinin antikoagülandan yana eğildiğini gösterdi. Ama Firuze Hanım'ın kendi terazisi, kanama öyküsü, böbrekleri ve öteki ilaçlarıyla Dr. Cavit Erdem'in odasında kurulacak. Düşme kaygısının yanıtı ilaçtan vazgeçmekten önce düşmeyi önlemek olabilir; evde düşmeyi konuşan dersteki önlemler burada da geçerli. Kılavuz ayrıca tansiyon, diyabet, fazla kilo, uyku apnesi, hareketsizlik ve alkol için hedefler koyar; alkolü bırakmanın atakları azalttığını Voskoboinik ve arkadaşlarının denemesi gösterdi. Alperen bildirimlerin tarihlerini bir kâğıda yazıyor; Firuze Hanım reçeteyi çantasına koyuyor, kararını henüz vermiyor.

Kapanış

1. Düzgün kasılmayan sol kulakçıkta durgunlaşan kanda pıhtı oluşabilir ve beyne giden bir damarı tıkayabilir; belirtisiz atriyal fibrilasyon da inme riski taşır.
2. Kan sulandırıcı kararı belirtilere değil risk etkenlerine dayanır; 2024 Avrupa kılavuzu cinsiyet puanını çıkaran CHA2DS2-VA çizelgesini kullanır ve trombosit karşıtı ilaçları bu amaçla önermez.
3. Antikoagülanlar inmeyi büyük ölçüde azaltır, kanamayı daha küçük ölçüde artırır; düşme kaygısı tek başına bu dengeyi çevirmez, karar kişinin öyküsüyle hekimde verilir.

Beş soru

1. Atriyal fibrilasyonda pıhtı nerede oluşur ve oradan kopan bir pıhtı nasıl inmeye yol açar?
2. CHA2DS2-VA puanında hangi etkenler ikişer puan alır ve 2024 kılavuzu eski çizelgeden hangi puanı neden çıkardı?
3. Hart ve arkadaşlarının meta-analizi antikoagülan ile trombosit karşıtı tedavinin inmeyi önlemedeki farkı hakkında ne buldu?
4. LOOP denemesinde sürekli ritim kaydı atriyal fibrilasyonu çok daha sık bulduğu hâlde inme sonucu neden tarama lehine kesin bir kanıt sayılmadı?
5. Alkolü bırakmanın atriyal fibrilasyona etkisini sınayan denemede ne bulundu ve sonucun sınırı neydi?

Yanıtlar

Pıhtı, düzgün kasılmayan sol kulakçıkta, özellikle kulakçık ekinde durgunlaşan kanda oluşur. Kopan pıhtı sol karıncıktan atardamarlara taşınır; beyne giden bir damara takılırsa o bölgeyi kansız bırakır ve iskemik inmeye yol açar.

Yetmiş beş yaş ve üstü ile daha önce geçirilmiş inme, geçici iskemik atak ya da atardamar embolisi ikişer puan alır. Kadın cinsiyet puanı çıkarıldı, çünkü yalnız ileri yaşta riski değiştiriyor ve o yaştakiler zaten kan sulandırıcı alacak durumda.

Kontrol grubuna göre K vitamini antagonisti inmeyi yüzde 64, trombosit karşıtı ilaçlar yüzde 22 azalttı. Doğrudan karşılaştırmada antikoagülan yaklaşık yüzde 39 daha etkiliydi.

Atriyal fibrilasyon yüzde 31,8'e karşı 12,2 kişide bulundu, ama inme ya da emboli yüzde 4,5'e karşı 5,6'da kaldı ve fark anlamlı değildi. Kısa, belirtisiz atakların hepsi aynı riski taşımıyor olabilir; deneme küçük bir farkı gösterecek kadar büyük de olmayabilir.

Haftada on ya da daha fazla standart içki tüketen 140 kişide, alkolü bırakanların yüzde 53'ünde, içmeyi sürdürenlerin yüzde 73'ünde atriyal fibrilasyon altı ay içinde yineledi. Katılımcılar çoğunlukla erkekti ve sonuç inme değil atakların yinelemesiydi.

Sonraki derse köprü

Kılavuzun doğrudan etkili oral antikoagülan önerisinin iki istisnası var: mekanik kalp kapağı ve orta ya da ileri derecede mitral darlığı. Kılavuz kan sulandırıcı kararında mitral darlığını ayrıca sayıyor. Kapak, kalbin odaları arasında kanı tek yöne geçiren kapıdır ve bozulduğunda hesap değişir. Sıradaki derste kapak hastalıkları ele alınıyor: bir kapağın daralması ile kaçırması arasındaki fark, çocuklukta geçirilen bir boğaz enfeksiyonunun yıllar sonra kalbe nasıl ulaşabildiği ve yaşlılıkta daralan bir kapak için bugün hangi seçeneklerin konuşulduğu.