Kalp yetmezliği

Bir an

Aralık başı, pazar sabahı, Elazığ. Remzi Bey yetmiş dört yaşında; kırk bir yıl çarşıda fotoğraf stüdyosu işletmiş. Altı yıl önce bir kalp krizi geçirmiş, damarına stent takılmış. Cumartesi torununun kız isteme günü; koltuğun kenarında oturmuş, siyah ayakkabılarını giymeye uğraşıyor. Ayakkabı ayağına girmiyor.

Kızı Türkan kahvaltıya gelmiş. Annesi Behiye Hanım onu mutfağa çekiyor, sesini alçaltıyor: "İki haftadır geceleri iki yastıkla yatıyor. Dün gece kalktı, pencereyi açıp oturdu, nefes alamıyorum dedi. Merdivende de iki kez durdu."

Türkan banyoya girip tartıya çıkıyor, sonra babasını çağırıyor. Ekranda 79 yazıyor. Kapının arkasına iliştirilmiş kâğıtta, geçen pazar kendi eliyle yazdığı sayı duruyor: 76.

"Kış geldi, yürüyemiyorum, kilo aldım," diyor Remzi Bey. "Ayaklar da yaşlılıktan şişer. Tuzu kestim, suyu azalttım, iki güne kalmaz iner. Cumartesiye kadar otururum, yeter."

Türkan kâğıda bakıyor. Bir haftada üç kilo.

Soru

Kalbin pompalaması yetersiz kaldığında beden neden su toplar, bu durum hangi belirtilerle kendini gösterir ve banyodaki bir tartı bu tabloda nasıl bir uyarı aracına dönüşür?

Nasıl işler

Krizden sonra kalbin bir bölümü eskisi gibi kasılmayabilir. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) 2021 kılavuzu kalp krizini kalp yetmezliğinin nedenleri arasında sayar. Adı yanıltıcıdır: kalp durmuş değildir, işini ancak bir bedelle yapar.

Tanımda iki yol var. Birincisi kalbin yeterince kan atamamasıdır. Kalbin egzersize uyumu dersinde atım hacmi, yani karıncığın bir kasılmada attığı kan tanımlanmıştı. Hasarlı bir karıncıkta bu pay küçülür.

Kılavuz kalp yetmezliğini bu değere göre üç gruba ayırır. Yüzde 40 ve altı düşük ejeksiyon fraksiyonlu, yüzde 41 ile 49 arası hafif düşük, yüzde 50 ve üstü korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliğidir. Korunmuş grupta sorun dolmaktadır. Sessiz katil dersindeki sol ventrikül hipertrofisini hatırla: kalınlaşan duvar sertleşir ve karıncık ancak yüksek basınçla dolar. Bu grupta tanı için belirti yetmez; yapısal bozukluğun nesnel kanıtı da aranır.

Su nereden geliyor? Kılavuzun akut tablolar çizelgesi kötüleşen kalp yetmezliğinin başlıca düzeneklerinden birini böbreğin sodyum ve suyu tutması olarak verir. Tuz ve böbrek dersinde natriürez, yani böbreğin sodyumu idrarla atması anlatılmıştı; kalp yetmezliğinde bu atım azalır ve beden sıvı biriktirir. Kalbin iki pompa olduğunu anlatan derste iki tarafın sırayla bağlı olduğu söylenmişti. ESC'nin Kalp Yetmezliği Birliği'nin (HFA) hasta sitesine göre sol taraf kanı yeterince ileri atamayınca, akciğerden kalbe dönen damarlarda kan birikir ve sıvı akciğere sızar. Yatınca bu sıvı yerçekimiyle akciğerin daha geniş bir bölümüne yayılır; insan daha çok yastığa ihtiyaç duyar, gece nefessizlikle uyanır. Toplardamarlarda geriye biriken kan bacaklarda ve karında sıvıya dönüşür; site, şişlik artınca ayakkabıların dar gelebileceğini yazar.

ESC kılavuzunun belirti çizelgesinde tipik belirtiler nefes darlığı, yatınca nefes darlığı, gece nefessizlikle uyanma, efor kapasitesinin azalması, yorgunluk ve ayak bileği şişliğidir. Gece öksürüğü, şişkinlik hissi, iştahsızlık ve özellikle yaşlılarda zihin bulanıklığı daha az tipiktir. Haftada iki kilogramı aşan kilo artışı da çizelgede bir bulgudur.

Kılavuzun nedenler çizelgesinde koroner hastalık ve kalp krizi, hipertansiyon, kapak hastalıkları, ritim bozuklukları, kalp kası hastalıkları, yani kardiyomiyopatiler, alkol ve kokain gibi zehirler, bazı kanser ilaçları ve enfeksiyonlar yan yana durur. Batılı ülkelerde koroner hastalık ve hipertansiyon başı çeker.

Tedavinin mantığı düşük ejeksiyon fraksiyonlu grupta en iyi bilinir. Kılavuzun bu gruptaki tedavi algoritması, kısaca "dört temel ilaç grubu" denen bir dörtlünün üzerine kuruludur: ACE inhibitörleri ya da yerlerine anjiyotensin reseptörü-neprilisin inhibitörleri, beta blokerler, mineralokortikoid reseptör antagonistleri ve SGLT2 inhibitörleri. İlk üçü sağkalımı uzattı, kalp yetmezliği yüzünden hastaneye yatışı ve belirtileri azalttı; dördüncüsü bu üçlünün üstüne eklendiğinde kalp-damar ölümünü ve kötüleşmeyi azalttı. İdrar söktürücüler ayrı durur: sıvı yükünü ve belirtileri hafifletir, ama kılavuza göre ölüm ve hastalık seyri üzerindeki etkileri randomize denemelerde sınanmamıştır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

ESC kılavuzuna göre Avrupa'da kalp yetmezliği yetişkinlerde yılda bin kişide yaklaşık 5 yeni vaka olarak görülür; yetişkinlerin yüzde 1 ile 2'sinde vardır. Sıklık yaşla artar: 55 yaşın altında yaklaşık yüzde 1 iken 70 yaş ve üstünde yüzde 10'u aşar. Kılavuzun aktardığı bir ABD kohortunda tanıdan sonra ölüm oranı ilk yılda yüzde 20, beş yılda yüzde 53'tü.

Türkiye için en kapsamlı sayı HAPPY çalışmasından gelir: 35 yaş ve üstü 4.650 kişide kalp yetmezliği yüzde 2,9 oranında saptandı, nüfusa genellendiğinde tahmin yüzde 6,9'a çıktı. Yazarlara göre bu oran, nüfus daha genç olduğu hâlde Batı ülkelerinden yüksekti.

SODIUM-HF'nin 806 hastasında düşük sodyum grubunun günlük alımı ortanca yaklaşık 2.290 miligramdan 1.660 miligrama indi. Birleşik sonuçtaki tehlike oranı 0,89'du; aralığın bir ucu yüzde 37'lik bir azalmaya, öbür ucu yüzde 26'lık bir artışa uzanıyordu. Cochrane derlemesi 60 denemede 8.728 kişiyi topladı: on iki aya kadar her nedenle hastaneye yatış rehabilitasyon grubunda yüzde 15,9, olağan bakımda yüzde 23,8 oldu; toplam ölüm yüzde 5,0'a karşı yüzde 5,8'di ve fark gösterilemedi.

Herkes için aynı mı?

ESC kılavuzuna göre kalp yetmezliğiyle yaşayanların yarısından biraz fazlası kadındır ve kadınlar kanıta dayalı tedaviyi daha az almalarına karşın erkeklerden daha uzun yaşar. HAPPY çalışmasında ejeksiyon fraksiyonu yüzde 50'nin altında olan grupta sıklık erkeklerde, yüzde 50 ve üstünde olan grupta kadınlarda daha yüksekti. Yaşlılarda belirti zihin bulanıklığı ya da iştahsızlık olarak gelebilir; natriüretik peptid yaşla ve böbrek hastalığıyla yükselir, obezitesi olan birinde beklenenden düşük çıkabilir. Doğum çevresinde ortaya çıkan bir kardiyomiyopati de nedenler arasındadır ve bazı kadınlarda tamamen düzelebilir. Her evde bir tartı da yok; bazı haneler için bu ayrı bir masraftır.

Ne zaman hekime?

Tartın üç günde iki kilogramdan fazla arttıysa, ayaklarındaki şişlik her gün biraz daha yukarı çıkıyorsa, yatmak için ek yastığa ihtiyaç duyuyorsan ya da yürüyebildiğin mesafe birkaç günde kısaldıysa, bunu bir sonraki kontrole saklama: ekibini ya da aile hekimini bugün ara. Gece nefessizlikle uyanmak da HFA'ya göre ciddi bir işarettir. Hekimin sana idrar söktürücünün nasıl ayarlanacağına dair yazılı bir plan vermediyse, ilacı kendin artırıp azaltma. Otururken de geçmeyen, giderek ağırlaşan bir nefessizlik, bayılma ya da on beş dakikayı geçen ve dinlenmekle hafiflemeyen bir göğüs ağrısı varsa, ambulansı çağırmak için 112'yi tuşla.

Kendi hayatında

Günlük tartı yalnız düzenli kullanılırsa işe yarar. Her gün aynı saatte, aynı tartıda ve benzer giysiyle tartılmak sayıları karşılaştırılabilir kılar. Bakılan şey tek sayı değil, son üç günün eğimidir.

ESC kılavuzu günde beş gramı aşan tuzdan kaçınmayı önerir; Tuz dersinde Huang'ın meta-analiziyle anlatılan tansiyon etkisi bu öneriyi destekler. Ama SODIUM-HF, tanı konmuş kişilerde sıkı kısıtlamanın klinik olayları azalttığını gösteremedi. Kılavuz günde bir buçuk ile iki litrelik sıvı sınırını yalnız ağır kalp yetmezliği ya da kanda sodyum düşüklüğü olanlar için düşünür; Günde kaç litre su dersindeki gibi sınırı hekim koyar.

Kronik hastalıkta egzersiz dersinde tanımlanan kardiyak rehabilitasyon burada da yatışı büyük olasılıkla azaltır. Kılavuz grip ve pnömokok aşısını da önerir; kalp hastalarının bu aşılarda öncelikli olduğu erişkin aşılarını konu alan derste geçmişti.

Türkan, 76'nın yanına 79'u yazıp kâğıdı fotoğraflıyor. Remzi Bey cumartesiden önce hekime gidecek mi, ayakkabılar kız isteme gününe kadar ayağına girecek mi, bu sabah bilinmiyor.

Kapanış

1. Kalp yetmezliği kalbin yeterince kan atamadığı ya da ancak yüksek basınçla dolabildiği bir tablodur; ejeksiyon fraksiyonu onu üç gruba ayırır ve normal bir pompa gücü tanıyı dışlamaz.
2. Böbreğin tuttuğu sodyum ve su akciğerde yatınca artan nefes darlığına, gece uyanmaya, bacakta ve ayak bileğinde şişliğe ve birkaç günde gelen kiloya dönüşür; natriüretik peptid düzeyinin düşük olması tanıyı uzaklaştırır, yüksek olması destekler.
3. Her gün aynı koşulda tartılmak ve üç günde iki kilogramı aşan artışı ekibe bildirmek erken uyarıdır; düşük ejeksiyon fraksiyonlu grupta sağkalımı dört temel ilaç grubu uzatır, sıkı tuz kısıtlamasının olayları azalttığı ise gösterilemedi.

Beş soru

1. ESC kılavuzu kalp yetmezliğini neden tek bir hastalık değil de bir klinik tablo olarak tanımlıyor ve tablonun iki yolu nedir?
2. Ejeksiyon fraksiyonu neyi ölçer ve kılavuz üç grubu hangi değerlerle ayırır?
3. Kalp yetmezliğinde kişi neden yatınca daha çok nefessiz kalır ve ayakkabıları neden dar gelir?
4. NT-proBNP'nin mililitrede 125 pikogramın altında çıkması ne anlama gelir ve hangi durumlar bu değeri yanıltabilir?
5. SODIUM-HF'nin sonucu neydi ve bu sonuç neden kesin bir "tuz önemsiz" hükmü taşımaz?

Yanıtlar

Aynı belirtiler pek çok farklı kalp bozukluğunun ortak sonucudur; kılavuz bu yüzden nedenin mutlaka aranmasını ister. Tablonun bir yolunda kalp dinlenirken ya da eforda yeterince kan pompalayamaz, öbüründe kalbin içindeki basınçlar yükselir ve karıncık ancak bu yüksek basınçla dolar.

Sol karıncığın her kasılmada, en dolu hacminin yüzde kaçını attığını ölçer. Yüzde 40 ve altı düşük, yüzde 41 ile 49 arası hafif düşük, yüzde 50 ve üstü korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliğidir.

Akciğerden dönen damarlarda biriken kan sıvıyı akciğere sızdırır ve yatınca sıvı daha geniş bir alana yayılır. Toplardamarlarda geriye biriken kan bacaklarda sıvıya dönüşür, şişen ayak ayakkabıya sığmaz.

Akut olmayan durumda kalp yetmezliği tanısını olası olmaktan çıkarır. Atriyal ritim bozukluğu, ileri yaş ve böbrek hastalığı değeri yükseltebilir, obezite ise düşürebilir.

Düşük sodyumlu diyet on iki ayda yatış, acil başvurusu ve ölümden oluşan birleşik sonucu anlamlı biçimde azaltmadı. Deneme açık etiketliydi, olay sayısı azdı ve sodyum farkı küçük kaldı; sonuç küçük bir yararı ya da zararı dışlamıyor ve aşırı tuzdan kaçınma önerisini kaldırmıyor.

Sonraki derse köprü

Natriüretik peptidi yanıltan durumlardan biri atriyal ritim bozukluğuydu. 47.6 atriyal fibrilasyon dersi düzensiz atan bir kalbin inme riskini nasıl artırdığını ve kan sulandırıcıların bu riski hangi bedelle azalttığını ele alıyor.