Kalp krizinden sonra

Bir an

Ekim sonu, cumartesi sabahı, Zonguldak. Gülnaz elli iki yaşında; on dört yıldır kendi minibüsüyle bir ilkokulun servisini sürüyor. Üç hafta önce gece yarısı göğsüne bir mengene oturdu, eşi Arif 112'yi aradı, sabaha karşı kalp damarına stent takıldı. Dört gün sonra eve döndü.

Ankara'da yüksek lisans yapan kızı Şeyda hafta sonu için gelmiş. Annesinin çantasını düzeltirken katlanmış bir kâğıt buluyor: "Kardiyak rehabilitasyon programına yönlendirilmiştir. Haftada üç sabah." Kâğıdın altında beş ilaç kutusu var.

"Bunu neden göstermedin?"

"Servis beklemez, kızım. Kasımda direksiyona dönmezsem veliler başka şoför bulur. Damar açıldı işte, doktor da öyle dedi."

Şeyda minibüsün anahtarını almaya indiğinde torpidoda yarım bir paket sigara görüyor. Yukarı çıktığında annesi pencerenin önünde oturuyor. "Geceleri uyuyamıyorum," diyor Gülnaz, kızına bakmadan. "Hiçbir şeyin tadı kalmadı. Yaşlandım herhalde."

Soru

Stent kapanan damarı açtıktan sonra yeni bir krizin olasılığını asıl ne belirler, ve rehabilitasyon, ilaçlar, sigara, ruh hâli ve aşı bu olasılıkta ne kadar yer tutar?

Nasıl işler

Anjiyo, stent ve bypass dersinin ana fikri burada başlar: stent daralmış bir noktayı açar, damar sertliğini bitirmez. Plak oluşturan süreç öbür damarlarda sürer. Statin dersinde tanımlanan ikincil korunma, kriz geçirmiş birinde yeni bir olayı önlemeye yönelik bu uzun işin adıdır.

Kronik hastalıkta egzersiz dersi kardiyak rehabilitasyonu tanımladı: merkezinde gözetimli egzersiz olan, eğitim, risk etkenlerinin yönetimi ve psikolojik destekle tamamlanan bir program. Avrupa Önleyici Kardiyoloji Derneği'nin 2021 tutum belgesi bu programı hastanede yatarak ya da ayaktan verilebilen, her kalp hastalığına göre ayrı hedefler konan bir ikincil korunma aracı olarak tarif eder. Rehabilitasyonun kalp krizini ve yatışı azalttığını gösteren Cochrane derlemesi de o derste konuşuldu. Bu derste soru, programa kimin gittiği ve gidemeyenin ne yapabileceğidir.

Programın öbür yarısı ilaçlardır. Aspirin dersinde trombosit kümelenmesi anlatılmıştı; stentin içinde pıhtı oluşmasın diye kriz sonrası trombosit karşıtı tedavi verilir, hangi ilaçların ne kadar süre birlikte kullanılacağına kardiyolog karar verir. Gülnaz'ın beş kutusunun hangi gruplardan olduğu ise kutuların üstünde değil, epikrizinde yazar.

Bu ilaçlar belirti vermediği için, ilaç tedavisi neden ömür boyu dersinde tanımlanan ilaç uyumu burada da en zayıf halkadır. Statini erken bırakanlarda krizin daha sık görüldüğünü statin dersi, trombosit karşıtı tedaviyi erken bırakmanın stentte pıhtıyı öngördüğünü aspirin dersi göstermişti.

Sigara üçüncü ayaktır. Bırakmanın faydası dersi bırakılan yıllarla riskin nasıl düştüğünü sağlıklı insanlarda izledi; kalp hastası birinde aynı soru ayrıca çalışıldı.

Dördüncüsü ruh hâli. Stres ve kalp dersinde aktarılan Amerikan Kalp Derneği bildirisi, kriz sonrası depresyonu kötü gidişin bir risk etkeni sayıyordu. Gülnaz'ın uykusuzluğu bir teşhis değil, kontrolde söylenecek bir bilgidir.

Beşincisi aşı. Erişkin aşıları dersi kalp hastalarını grip aşısının öncelikli gruplarına koymuştu; kriz sonrası için randomize bir deneme de var.

Son ayak gündelik hayata dönüş. Türkiye'de Sürücü Adayları ve Sürücülerde Aranacak Sağlık Şartları ile Muayenelerine Dair Yönetmelik'in 6. maddesi, akut koroner sendrom tanısı alan sürücülere tedavi tamamlandıktan altı hafta sonra yapılacak uzman hekim değerlendirmesine göre belge verileceğini yazar. Gülnaz'ın kasım planı kardiyoloğa bağlıdır. Cinsel yaşamda Lange ve Levine'in 2014 derlemesi, belirtisiz biçimde yaklaşık üç-beş MET'lik çabayı kaldırabilen biri için cinsel etkinliğin makul olduğunu yazar; MET, DSÖ hareket önerileri dersinde tanımlanmıştı. Tek kesin uyarı ilaçtadır: Morrisette ve Dunn'ın 2023 derlemesine göre nitrat grubu ile erektil işlev bozukluğunda kullanılan PDE-5 inhibitörü grubunun birlikteliği ciddi tansiyon düşmesi yapar ve prospektüslerde kontrendikedir. İşe dönüşün zamanı ise işin ağırlığına göre değişir; ağır bedensel iş ile masa başı iş aynı konuşulmaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

IAMI'nin yüzdelerini mutlak riske çevir. Ölüm aşı grubunda yüzde 2,9, plasebo grubunda yüzde 4,9 olduğuna göre fark 2 puandır: krizden sonra aşılanan her 50 kişiden birinde bir yıl içinde bir ölüm önlenmiş görünüyor. Deneme erken durduğu için bu sayılar beklenenden geniş bir belirsizlik taşır.

Katılım tarafında Samayoa ve arkadaşlarının 2014 meta-analizi, yirmi altı gözlemsel çalışmada, 297.719 kişide, erkeklerin ortalama yüzde 45,0'ının, kadınların yüzde 38,5'inin programa yazıldığını buldu. Kadınların yazılma olasılığı erkeklerinkinin yaklaşık üçte iki katıydı. Ritchey'nin verisinde dört uygun kişiden yalnız biri tek bir seansa bile gelmişti.

Sigarada EUROASPIRE V'in oranlarıyla düşün: bin koroner hastadan yaklaşık 190'ı hâlâ içiyor ve bunların yaklaşık 105'i olaydan sonra hiç bırakmamış. Critchley ve Capewell'in yüzde 36'lık farkı tam bu grubu ilgilendirir. Türkiye için kriz sonrası rehabilitasyona katılım oranını veren ulusal bir veri kolay bulunmuyor; programların sayısı ve kapasitesi kronik hastalıkta egzersiz dersinde aktarıldı.

Herkes için aynı mı?

Kadınlar hem rehabilitasyon denemelerinde az temsil ediliyor hem de programa daha az yazılıyor; Samayoa'nın analizinde hastanede yatarken herkese sistemli olarak yönlendirme yapılan merkezlerde kadınların katılımı belirgin biçimde arttı. Ritchey'nin verisinde katılım yaş ilerledikçe düştü. Uzaklık, kronik hastalıkta egzersiz dersindeki Türkiye çalışmasında da başlıca ret gerekçesiydi; ev temelli biçim bu yüzden kırsalda ve iş saatleri esnek olmayan çalışanlarda önem kazanır. Diyabette şeker düşmesi, kalp yetmezliğinde yükün ayarı ayrıca planlanır.

Ne zaman hekime?

Krizden sonraki haftalarda göğsündeki baskı dinlenmene rağmen on beş-yirmi dakikada geçmiyorsa, ağrı kola, çeneye ya da sırta vuruyor, yanında soğuk ter, nefessizlik ya da baygınlık hissi geliyorsa 112'yi çağır; hastaneye kendin sürmeye kalkma. Kanamalı diş eti, siyah dışkı ya da kolayca çıkan morluklar fark edersen trombosit karşıtı ilacı kendi başına kesme, kardiyoloğunu ya da aile hekimini ara. İki haftadan uzun süren çöküntü, uykusuzluk ve hiçbir şeyden tat alamama, kontrolü beklemeden aile hekimine anlatılacak bir tablodur; yaşamaktan vazgeçme düşüncesi aklına geliyorsa aynı gün yardım iste, gerekirse 112'yi ara. Cinsel ilişki ya da merdiven gibi bir çabada göğüs ağrısı başlarsa dur ve bunu muayenede ilk iş söyle.

Kendi hayatında

Gülnaz'ın sorunu sıralama: önce servis, sonra kalp. Şeyda için işe yarar adım, annesini kâğıda ikna etmeye çalışmak değil, kardiyoloğa birlikte gidip üç pratik soru sormak: haftada üç sabah olmazsa ev temelli ya da öğleden sonra bir program var mı, direksiyona ne zaman dönebilir, beş kutudan hangisi ömür boyu? Torpidodaki paket, sigarayı bırakmanın faydası dersinde anlatılan yardım yollarına taşınacak bir konu. Uykusuzluk ve tatsızlık da muayenede adıyla söylenmeli; kalp hastalığının yanında sık görülen bir yük. Erişkin aşıları dersine göre grip aşısının en uygun zamanı ekim ile kasım; sahne tam o haftalara düşüyor.

Kapanış

1. Stent damarı açar, damar sertliğini bitirmez; ikincil korunma rehabilitasyon, kardiyoprotektif ilaçlar ve sigarayı bırakmayla krizden sonra başlar ve ilaçlar hekime danışılmadan bırakılmaz.
2. Rehabilitasyona katılım dünyada düşük, kadınlarda ve yaşlılarda daha da düşüktür; ekip tarafından izlenen ev temelli program merkezdekiyle benzer sonuç verir ve katılımı artırmanın kanıtlı yolları vardır.
3. Kriz sonrası yaklaşık beş kişiden birinde majör depresyon görülür; grip aşısı bir yıllık ölümü azalttı; direksiyon, iş ve cinsel yaşama dönüş kardiyoloğun değerlendirmesiyle planlanır.

Beş soru

1. "Stent takıldı, iyileştim" düşüncesi damar sertliği açısından neden eksiktir?
2. McDonagh ve arkadaşlarının derlemesi ev temelli ve merkez temelli rehabilitasyonu karşılaştırınca neyi buldu, kanıtın sınırı neydi?
3. IAMI denemesinde ölüm farkı mutlak riske çevrilince kaç kişiyi aşılamak bir ölümü önlemeye karşılık gelir?
4. Thombs ve arkadaşlarının derlemesinde depresyon oranı neden ölçme yöntemine göre bu kadar değişti?
5. Türkiye'de akut koroner sendrom geçirmiş bir sürücünün direksiyona dönüşünü hangi kural belirler?

Yanıtlar

Stent yalnız daralmış bir noktayı açar; plak oluşturan süreç öbür damarlarda sürer. Yeni bir olayı önlemek için ilaçlar, rehabilitasyon ve risk etkenlerinin yönetimi gerekir.

On iki aya kadar toplam ölüm, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinin büyük kısmında fark görülmedi; tamamlama ve maliyet benzerdi. Ama kanıtın kesinliği düşüktü ve uzun izlem çok azdı.

Ölüm yüzde 4,9'dan 2,9'a indi; 2 puanlık fark, bir yıl içinde yaklaşık 50 kişiyi aşılayıp bir ölümü önlemek demektir.

Yapılandırılmış görüşme majör depresyonu yaklaşık beşte bir oranında buldu; ölçekler ve eşikler farklı sayılar verdi. Yorgunluk ve uykusuzluk gibi belirtiler hem kalp hastalığından hem depresyondan gelebildiği için ölçek puanı yorum ister.

Sürücü sağlık şartları yönetmeliğinin 6. maddesi: tedavi ve girişimler tamamlandıktan altı hafta sonra yapılan uzman hekim değerlendirmesine göre belge verilir.

Sonraki derse köprü

Gülnaz'ın kâğıdındaki ilaçlardan biri, kalp kasının pompalama gücü krizden sonra bir ölçüde azaldığında da yazılır. Kas hasarı genişse kalp, bedenin istediği kanı yıllar içinde yetiştiremez hâle gelebilir. 47.5 kalp yetmezliği denen bu tabloyu, ilk işaretleri ve evde tartının neden önemli olduğunu konuşuyor.