Kalp krizi

Bir an

Cumartesi gecesi, saat on biri on geçiyor. Malatya'da, Yeşilyurt yolundaki bir düğün salonunda davul ikinci halayı yeni bitirmiş. Damadın babası Hayrettin Bey elli dört yaşında; otuz yıldır çarşıda kuru kayısı toptancılığı yapıyor. Halayı bırakıp masasına oturuyor, ceketini çıkarıyor. Alnında ter var, ama salon sıcak değil.

"Göğsümün ortasına biri diz çökmüş gibi," diyor eşi Nesibe Hanım'a, sesini alçaltarak. "Sol omzuma vuruyor. Midem de bulanıyor."

Eniştesi Fevzi bir bardak soda uzatıyor. "Kuzu etinden, hazımsızlık. Sabahtan beri ayaktasın, bir otur, geçer."

Nesibe Hanım başını sallıyor. "Yorgunluk. Üç gecedir uyumadı."

Hayrettin Bey sodayı yudumluyor, gözü piste kaymış. Oğlu Oğulcan gelinle ortada dönüyor. "Oğlanın gecesini bozmayayım. Biraz dinlenirim, düğün bitince hastaneye uğrarım. Arabam kapıda."

Masanın öbür ucunda gelinin ablası Ecem oturuyor; otuz bir yaşında, kreşte okul öncesi öğretmeni. Saatine bakıyor: Hayrettin Bey yirmi dakikadır aynı yerde, eli hâlâ göğsünde, yüzü kâğıt gibi. Ecem telefonu çıkarıp masanın altında 112'yi tuşluyor. Hayrettin Bey itiraz ediyor: "Kendim giderim." Ecem arabanın anahtarını masadan alıp çantasına koyuyor. Uzaktan bir siren sesi, davulun arasına karışıyor.

Soru

Kalp krizinde damarın içinde ne olur, kalp kasına geçen her dakika neden hesaba girer ve Hayrettin Bey'i hastaneye düğünden sonra kendi arabasıyla götürmek neden kayıp zamandır?

Nasıl işler

Göğüs ağrısı dersinde iskemiyi kasın ihtiyacıyla damarın getirdiği kan arasındaki geçici bir açık olarak tanıdın. Kalp krizi o açığın kapanmadığı, kasın ölmeye başladığı andır.

Hikâye çoğu kez damar duvarındaki bir plakla başlar. Ateroskleroz dersinde plak yırtılmasını anlattık: ince bir lifli başlık çatlar, yağdan zengin çekirdek kanla buluşur. Aynı derste, özellikle genç kadınlarda daha sık görülen aşınmadan da söz ettik; orada başlık yırtılmaz, yüzey dökülür. İki yolda da açılan yüzey kandaki pıhtılaşma sistemini çağırır. Aspirin dersinde tanıdığın trombosit kümelenmesi ilk tıkacı kurar, pıhtılaşma dersindeki tromboz zinciri onu fibrinle sağlamlaştırır. Damar daralır ya da tümüyle kapanır.

Kapanan damarın beslediği kas bölgesi kansız kalır. Kalp kası oksijensiz kalınca önce kasılması zayıflar; bu aşama geri döndürülebilir. Tıkanma sürerse hücreler geri dönüşsüz hasara uğrar. Hasar bir anda bütün bölgeyi kaplamaz: kalp duvarının en iç katmanından başlar ve saatler içinde dış katmana doğru bir dalga gibi ilerler. "Zaman kastır" sözünün fizyolojideki karşılığı budur. Damar ne kadar erken açılırsa dalganın henüz ulaşmadığı kas o kadar çok kurtarılır.

Troponin, kalp kası hücresi zarar görünce kana karışan bir proteindir. ESC kılavuzuna göre yüksek duyarlılıklı testlerde genellikle bir saat içinde yükselir, birkaç gün yüksek kalır. Ama böbrek yetmezliği, kalp kası iltihabı ya da çok hızlı bir ritim de onu yükseltebilir; tanı, yükselen sayı ile kansızlık bulgusunun buluşmasıdır.

Acil serviste ilk bakılan şey EKG'dir. Kalp ritmi dersinde EKG'yi kalpte gezen elektriğin vücut yüzeyindeki izi olarak tanıdın. Kalp krizinde bu izin bir bölümü, ST segmenti denen düz çizgi, belirli derivasyonlarda yukarı kalkabilir. Bu, büyük olasılıkla bir koroner damarın tam ve süren tıkanmasına işaret eder ve adı ST yükselmeli miyokard enfarktüsüdür (STEMI). ST yükselmesi olmadan troponin yükseliyorsa tablo ST yükselmesiz miyokard enfarktüsüdür (NSTEMI); damar çoğu kez kısmen tıkalıdır ya da açılıp kapanır. Ayrım bir sınıflandırma inceliği değildir, tedavinin hızını belirler: STEMI'de hedef damarı hemen açmaktır.

Birincil PKG yirmi dört saat çalışan bir kateter laboratuvarı ister. Oraya zamanında ulaşılamayacaksa ikinci yol damardan verilen pıhtı eritici ilaçlardır; kılavuz seçimi saate bağlar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Kılavuzun saatini hatırla: EKG ilk temastan sonra 10 dakika içinde, damarın açılması tanıdan sonra 120 dakika içinde.

TÜRKMI'de 1.930 kalp krizi hastası kaydedildi; yaş ortalaması 62'ydi, yüzde 26,1'i kadındı, yüzde 38'i ST yükselmeliydi. Belirti başladıktan sonra acil sağlık hizmeti aranana kadar ortanca 52,5 dakika geçti; ambulans çağrıldığında ortanca 15 dakikada geldi. Kapıdan damarın açılmasına kadar ise ortanca yalnız 36,5 dakika geçti: gecikme dışarıdaydı. Belirti başlangıcından damarın açılmasına kadar toplam süre ortanca 195 dakika, PKG yapamayan bir hastaneye gidip oradan sevk edilenlerde 151 yerine 250 dakikaydı. Birincil PKG yapılan ST yükselmeli hastaların yalnız yüzde 28,2'sinde bu toplam süre 120 dakikanın altında kaldı. Pıhtı eritici tedavi yalnız yüzde 1,8'ine verildi.

De Luca'nın 1.791 hastasında her yarım saatlik gecikme bir yıllık ölüm riskinde yaklaşık yüzde 7,5'lik göreli artış demekti.

Herkes için aynı mı?

Gecikme herkese eşit dağılmıyor. De Luca'nın çalışmasında tedaviye kadar geçen sürenin uzunluğu yetmiş yaşın üstünde olmakla, kadın olmakla ve diyabetle ilişkiliydi. TÜRKMI'de toplam süre elli-elli beş yaşa kadar neredeyse sabit kaldı, sonra yaşla birlikte uzadı; buna karşılık kadınlarla erkekler arasında gecikme bakımından anlamlı bir fark bulunmadı. Genç kadınların belirtiyi strese bağlama eğilimi, MINOCA ve SCAD kadınlarda kalp hastalığı dersinde anlatıldı. Coğrafya da bir etken: kateter laboratuvarı olmayan bir ilçede yaşayan biri için sevk zinciri toplam süreye ortanca yaklaşık 100 dakika ekledi. Diyabette ve ileri yaşta ağrı belirgin olmayabilir. Yanında bir Ecem'i olmayan biri için karar tümüyle kendisine kalır.

Ne zaman hekime?

Burada "hekime gitmek" fazla yavaş kalır; kalp krizi şüphesinde sağlık ekibi sana gelir. Göğsün ortasındaki baskı, ağırlık ya da yanma yirmi dakikaya yaklaşıyor ve oturmakla hafiflemiyorsa, yanına ter, bulantı, bayılacak gibi olma ya da soluğun kesilmesi ekleniyorsa telefonu o an eline al ve 112'yi çevir. Çeneye, sırta ya da bir kola yayılan ağrı da aynı anlama gelir. Otomobille götürülmeyi kabul etme, kendin sürmeyi hiç düşünme. Biri birden yere yığılır, seslenince yanıt vermez ve normal soluk almazsa 112'ye bunu söyle ve görevlinin yönlendirmesini izle; göğüs basısının tekniği ilk yardım derslerinin konusu. Asetilsalisilik asit çiğnenip çiğnenmeyeceğine, aspirin dersindeki gibi, yalnız 112 görevlisi ya da bir hekim karar verir; alerjini ve kan sulandırıcını ona söyle. Geçip gitmiş bir sıkışma da bekletilmeden bir hekime anlatılmalıdır.

Kendi hayatında

Hayrettin Bey'in masasındaki üç cümleyi hatırla: "hazımsızlık", "yorgunluk", "gecesini bozmayayım". Derleme asıl frenin belirtiyi başka bir şeye bağlamak olduğunu düşündürüyor; rahatsız etme kaygısının payı için kanıt sınırlıydı. Bu yüzden en işe yarar hazırlık, "bu kalp olabilir" cümlesini, masadaki herkes için, ağızdan çıkarmayı kolaylaştırmaktır.

İkinci hazırlık pratiktir: telaş içinde adresi ve ilaçları hatırlamak zordur. Kriz anında sana anahtarı çantasına koyan biri gerekebilir; o kişi olmaya da hazır olabilirsin.

Kapanış

1. Kalp krizi çoğunlukla plağın yırtılması ya da aşınması üstünde büyüyen bir pıhtının koroner damarı tıkamasıyla başlar; tanı için troponin yükselmesi ile kansızlık bulgusu birlikte gerekir.
2. Kapalı damarın beslediği kas, iç katmandan dışa doğru saatler içinde ölür; bu yüzden ST yükselmeli krizde kılavuz damarın tanıdan sonraki 120 dakika içinde birincil PKG ile açılmasını, bu olmazsa pıhtı eritici tedaviyi hedefler.
3. Türkiye'de hastane içi süreler kısa, en büyük gecikme evden hastaneye kadar olan bölümde; 112 ambulansı EKG'yi yolda çeker, laboratuvarı önceden haberdar eder ve yolda ritim bozulursa müdahale edebilir.

Beş soru

1. Plak yırtılmasından kalp kasının ölmeye başlamasına uzanan zinciri dört adımda anlat.
2. Uluslararası tanıya göre troponin yükselmesi tek başına neden kalp krizi tanısı koydurmaz?
3. EKG'deki ST yükselmesi ne anlatır ve STEMI ile NSTEMI ayrımı tedavinin hızını nasıl etkiler?
4. TÜRKMI'de kapıdan damarın açılmasına kadar geçen süre ile toplam süre arasındaki fark, gecikmenin nerede biriktiği hakkında ne söylüyor?
5. Arrebola-Moreno'nun derlemesinde hangi etkenler erken başvuruyla ilişkili bulundu, hangileri için kanıt sınırlı kaldı?

Yanıtlar

Damar duvarındaki plağın lifli başlığı yırtılır ya da yüzeyi aşınır. Açılan yüzeyde trombositler kümelenir ve pıhtılaşma zinciri fibrinle bir pıhtı kurar. Pıhtı koroner damarı daraltır ya da tıkar. Kansız kalan kas önce kasılma gücünü yitirir, sonra iç katmandan başlayarak ölür.

Troponin kalp kası hasarını gösterir, nedenini göstermez; böbrek yetmezliği, kalp kası iltihabı ya da çok hızlı bir ritim de onu yükseltebilir. Tanı için ayrıca bir kansızlık bulgusu gerekir.

ST yükselmesi büyük olasılıkla bir koroner damarın tam ve süren tıkanmasına işaret eder. Kılavuz tanıdan sonraki 120 dakika içinde birincil PKG ister. ST yükselmesi olmayan krizde ne kadar hızlı anjiyografi yapılacağı hastanın risk özelliklerine göre belirlenir.

Kapıdan damarın açılmasına kadar ortanca 36,5 dakika geçerken toplam süre ortanca 195 dakikaydı. Zamanın çoğu kapıdan önce, beklemekte, kendi imkânıyla yola çıkmakta ve sevk zincirinde kayboluyor.

Belirtilerini kalbe bağlayan, onları ciddi bulan ya da kaygı duyan hastalar bir buçuk ile iki saat kadar daha erken başvurdu. Belirti bilgisi, rahatsız etme kaygısı, korku ve utanma için kanıt sınırlıydı.

Sonraki derse köprü

Ambulans Hayrettin Bey'i bir kateter laboratuvarına götürse bile hikâyenin bir sonraki sorusu orada başlar: kasıktan ya da bilekten ilerleyen o ince tel her hastada aynı işi mi görür? Anjiyo, stent, bypass dersinde damarı kriz anında açmakla, belirtisi kararlı biri için yıllar içinde verilen girişim kararları arasındaki farkı ve bu ikinci alanda kanıtın neden tartışmalı olduğunu ele alacağız.