Göğüs ağrısı

Bir an

Kasım ortası, sabah yediyi yirmi geçiyor. Kastamonu'da bir PTT şubesinin arka kapısında iki dağıtıcı çantalarını dolduruyor. Hamit Bey elli sekiz yaşında, otuz bir yıldır mektup taşıyor; kaleye tırmanan dik sokaklar onun bölgesi. Yanında otuz dört yaşındaki Sezai var, iki yıldır aynı şubede.

Sezai dün öğleden sonra bir şey gördü. Hamit Bey yokuşun yarısında durmuş, çantayı yere bırakmış, bir eliyle duvara yaslanıp öteki avucunu göğsünün ortasına bastırmıştı. İki üç dakika sonra çantayı yeniden omzuna alıp yürümeye devam etti.

"Ağrı değil ki," diyor Hamit Bey, mektupları sokak sırasına dizerken. "Göğsüme biri oturmuş gibi bir ağırlık. Çeneme doğru çekiyor, duruyorum, geçiyor. İki haftadır böyle, hep o yokuşta. Bir de geçen perşembe, öğle yemeğinden sonra çıkarken. Soğuktan bu, rüzgâr nefesimi kesiyor."

"Abi, bir hekime görünsen?"

"Otuz yıldır günde kaç kilometre yürüyorum, biliyor musun? Benim kalbim mi tıkanacak? Hem televizyonda gösteriyorlar, kalp krizinde sol kol uyuşur. Benim kolumda bir şey yok."

Sezai cevap vermiyor. Hamit Bey çantanın askısını düzeltip kapıya yürüyor.

Soru

Kalpten gelen bir göğüs ağrısını öteki ağrılardan ayıran özellikler nelerdir, bu özellikler ne kadar güvenilirdir ve hangi tablo bir sonraki randevuyu değil, hemen yardım çağırmayı gerektirir?

Nasıl işler

Yüksek tansiyon çoğu zaman hiçbir şey hissettirmez; göğüs ağrısı ise bedenin kendiliğinden ses verdiği anlardan biridir.

Kalp kası hiç durmadan çalışır ve beslenmek için koroner damarlardan gelen kana muhtaçtır. Ateroskleroz dersinde damar duvarında büyüyen plak anlatılmıştı. Plak damarın iç çapını daraltmışsa, dinlenirken giden kan yine de yetebilir. Ama yokuş, soğuk, ağır bir yemek ya da öfke kalbin işini artırdığında daralmış damar artan ihtiyaca yetişemez.

Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) 2024 kronik koroner sendrom kılavuzuna göre bu açık göğüs ağrısı, nefes darlığı olarak görünebilir ya da hiç belirti vermeyebilir.

Kılavuzun belirti çizelgesi, kalp kaynaklı olma olasılığını artıran özellikleri birkaç başlıkta toplar. Niteliği boğar gibi, sıkıştırır gibi, bastırır gibi ya da ağırlık şeklindedir; insanların çoğu bunu "ağrı" diye adlandırmaz bile. Yeri göğüs kemiğinin arkasıdır ve kabaca yumruk büyüklüğünde bir alanda duyulur. Sol kola, boyna ya da kürek kemiklerinin arasına uzanabilir. Tetikleyicisi efordur; soğuk havada, sert rüzgârda ve ağır bir yemekten sonra daha sık gelir, öfke, kaygı ya da heyecan da başlatabilir. Süresi kısadır: eforla gelen ağrı beş ila on dakikayı geçmez ve efor kesildikten sonra bir ila beş dakika içinde söner.

Amerikan kardiyoloji kuruluşlarının 2021 göğüs ağrısı kılavuzu buna eşlik eden belirtileri ekler: nefes darlığı, çarpıntı, terleme, baş dönmesi ya da bayılacak gibi olmak, mide ağzında ağrı, yemekle ilgisi olmayan bir yanma, bulantı ya da kusma. Aynı kılavuz yayılmanın yalnız sol kola olmadığını vurgular; omuz, kol, boyun, sırt, mide üstü ve çene de bu listeye girer.

Olasılığı azaltan özellikler de vardır. Kılavuzlara göre birkaç saniye süren, parmak ucuyla gösterilebilecek kadar küçük bir noktada duyulan, derin nefes alınca, öksürünce, sırtüstü yatınca ya da kaburgaya bastırınca artan, pozisyonla değişen ağrı kalp kaynaklı olmaya daha az uyar. Amerikan kılavuzuna göre nefes ve yatışla artan keskin ağrı çoğu zaman kalp zarı iltihabından, pozisyonla değişen ağrı kas ve kemikten gelir. Mide asidi dersinde anlatılan reflü, akciğer zarı iltihabı, zona ve kaygı da göğüste ağrı yapabilir. Ama bu özellikler olasılığı düşürür, sıfırlamaz; göğüs ağrısında hiçbir tek ipucu kalbi tek başına temize çıkarmaz.

Kararlı anginanın bir de bozulan biçimi vardır. ESC kılavuzuna göre yeni başlamış ya da sıklığı ve şiddeti değişen ağrı, plağın kararsızlaşıyor olabileceğini düşündürmelidir. Amerikan kılavuzu da dinlenirken ya da çok az eforla gelen ağrının çoğu zaman akut koroner sendromu, yani damarda hızla gelişen bir tıkanma sürecini gösterdiğini yazar. Ağrı dinlenirken başladığında, her seferinde daha erken ve daha uzun geldiğinde ya da durduğun hâlde geçmediğinde, artık kararlı angina tarifinin dışındasın.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Amerikan kılavuzunun özetine göre ABD'de göğüs ağrısı, yaralanmalardan sonra yetişkinleri acil servise getiren ikinci en sık nedendir; yılda 6,5 milyonu aşan başvuru, tüm acil başvurularının yüzde 4,7'si. Acile göğüs ağrısıyla gelenlerin yalnız yüzde 5,1'inde akut koroner sendrom çıkar, yarısından fazlasında ise neden kalp dışıdır. Yüzde 5 küçük görünür, ama o yüzde 5'i ağrının tarifinden ayırmak güvenilir değildir.

ESC kılavuzu kronik koroner sendrom düşünülen kişilerde klasik anginanın yüzde 10 ile 25 arasında kaldığını, yüzde 57 ile 78'inin daha az karakteristik belirtilerle geldiğini, yüzde 10 ile 15'inin ise yalnız eforla nefes darlığı tarif ettiğini bildirir.

Swap ve Nagurney'in derlemesi ağrı özelliklerinin gücünü olabilirlik oranıyla ölçtü: bir bulgunun hastalığı olanlarda, olmayanlara göre kaç kat sık görüldüğü. Batar gibi, nefesle artan, pozisyonla değişen ya da bastırınca ortaya çıkan ağrıda bu oran 0,2 ile 0,3 arasındaydı, yani olasılığı belirgin biçimde düşürüyordu. Omza ya da kola yayılan ve eforla gelen ağrıda oran 2,3 ile 4,7 arasındaydı. Pozitif çıktım, hasta mıyım dersindeki ön test olasılığı burada da geçerli: aynı ağrı, yaşa ve risk etkenlerine göre farklı bir olasılık taşır.

Türkiye'den bir veri, ağrıyı tanımaktan sonraki adıma bakıyor. Demirkan ve arkadaşlarının çalışmasında yaş ortalaması 55 olan 330 hastanın yalnız 96'sı, yüzde 29'u, ambulansla geldi; 234 kişi kendi imkânıyla ulaştı. Ambulansla gelenlerin hastaneye varış süresi ortanca 60 dakika, ötekilerin 120 dakikaydı. Türkiye'de acil başvuruları içinde göğüs ağrısının payını gösteren, kaynağı açık ulusal bir sayı ise kolay bulunmuyor.

Herkes için aynı mı?

ESC kılavuzu belirtilerin yaş, cinsiyet, etnik köken, sosyoekonomik durum ve coğrafyayla farklılaştığını yazar ve bir uyarı ekler: sinir hasarı gelişmiş diyabetlilerde ve çok hareketsiz yaşayan yaşlılarda, damarlar ciddi biçimde daralmış olsa bile angina hiç olmayabilir. Amerikan kılavuzu yetmiş beş yaşın üstünde nefes darlığı, bayılma, birden başlayan bilinç bulanıklığı ya da açıklanamayan bir düşmenin de akut koroner sendromu akla getirmesini ister. Kadınlarda kalp hastalığı dersinde VIRGO çalışmasıyla gösterildiği gibi göğüs ağrısı kadınlarda da en sık belirtidir, eşlik eden belirtiler daha çeşitlidir; Amerikan kılavuzu göğüs ağrısıyla gelen kadınların yetersiz tanı riski taşıdığını ve kalp kaynaklı nedenin her zaman düşünülmesini ayrı bir öneri olarak yazar. Bilgi de eşit dağılmıyor: Demirkan ve arkadaşlarının çalışmasında risk etkenlerini bilenler ambulansı çok daha sık çağırmıştı.

Ne zaman hekime?

Zaman burada belirleyici. Göğsündeki baskı dinlenirken başladıysa, durup oturduğun hâlde birkaç dakika içinde dinmiyorsa ya da her geçen dakika ağırlaşıyorsa, beklemenin hiçbir yararı yoktur: 112'yi şimdi ara. Baskıya soğuk ter, bayılacak gibi olma, bulantı ve soluğunun yetmemesi katılıyorsa da öyle. Hastaneye kendin araba sürerek gitme, bir yakınının arabasıyla yola da çıkma; Türkiye'deki çalışmada kendi imkânıyla gelenlerin hastaneye varışı, ambulansla gelenlerin iki katı sürmüştü. Birden başlayan, yırtılır gibi ve sırta vuran şiddetli bir ağrı da başka bir acil tabloyu, büyük atardamarın yırtılmasını düşündürür ve aynı aramayı gerektirir. Yalnız eforla gelip durunca geçen bir sıkışma ise bu haftanın işidir: aile hekiminden ilk boş güne randevu al ve o güne kadar yokuşu zorlama. Bilinen anginan varken ağrıların sıklaşması ya da daha az eforla gelmesi randevuyu öne çeker.

Kendi hayatında

Hekimin en çok işine yarayan şey ağrının ayrıntılı tarifidir: nerede başladığı, nasıl bir his olduğu, nereye yayıldığı, neyin başlattığı, ne kadar sürdüğü ve neyle geçtiği. "Biraz göğsüm sıkıştı" ile "yokuşta, soğukta, çeneye vuran, durunca geçen bir ağırlık" aynı muayeneyi başlatmaz.

Bir de ilaç konusu var. Kararlı anginası olan birine hekim kısa etkili nitrat grubundan bir ilaç yazabilir; ESC kılavuzu bu grubu ağrıyı hemen gidermek için önerir. Damarları genişleten bu ilaçlar bazı başka ilaçlarla, örneğin fosfodiesteraz inhibitörleriyle birlikte kullanılmaz. Kılavuz, uzun süren ağrıda ne yapılacağının hastaya önceden anlatılmasını ister; ne kadar bekleneceği ve ne zaman 112'nin aranacağı hekimin o kişiye verdiği plana göre belirlenir; başkasının ilacını ödünç alıp aynı kuralı uygulamak bu planın yerini tutmaz.

Hamit Bey o sabah çantasını alıp kaleye çıkan sokağa yöneldi. Sezai'nin önerdiği randevuyu alıp almayacağını, ağırlığın bir sonraki yokuşta yine gelip gelmeyeceğini bu sabah kimse bilmiyor.

Kapanış

1. Kalp kaynaklı göğüs ağrısı çoğu zaman göğüs kemiğinin arkasında bir baskı, sıkışma ya da ağırlıktır; kola, boyna, çeneye, sırta ya da mide üstüne uzanabilir, eforla, soğukta, ağır yemekten sonra ya da duygusal yükle gelir ve kararlı anginada efor kesilince birkaç dakikada geçer.
2. Saniyeler süren, noktasal, nefesle, öksürükle, pozisyonla ya da bastırmakla artan ağrı kalbe daha az uyar, ama hiçbir özellik tek başına kalbi dışlamaz; kılavuzlar "atipik" etiketini bırakıp ağrının ayrıntılı tarifini istiyor.
3. Dinlenirken başlayan, artan ya da birkaç dakikada geçmeyen ağrı, özellikle terleme, bayılma hissi, bulantı ve soluksuzlukla birlikteyse 112'nin işidir; kendi araçla gitmek gecikmeyi uzatır, eforla gelip geçen bir sıkışma ise günler içinde hekime götürülür.

Beş soru

1. Miyokard iskemisi neden çoğu zaman eforla ortaya çıkar ve durunca geçer?
2. ESC kılavuzunun belirti çizelgesine göre kalp kaynaklı olma olasılığını artıran dört özellik say.
3. Amerikan kılavuzu göğüs ağrısı için "atipik" sözcüğünün yerine ne öneriyor ve gerekçesi ne?
4. Swap ve Nagurney'in derlemesi ağrı öyküsünün sınırı hakkında hangi sonuca vardı?
5. Demirkan ve arkadaşlarının Türkiye'deki çalışmasında hastaların hastaneye ulaşma biçimi ve süresi hakkında ne bulundu?

Yanıtlar

Daralmış bir koroner damar dinlenirken yetecek kadar kan taşıyabilir, ama efor oksijen ihtiyacını artırınca bu artışa yetişemez ve kasın bir bölümü yeterince beslenemez. Kişi durunca ihtiyaç düşer, açık kapanır ve ağrı birkaç dakikada söner.

Boğar, sıkıştırır, bastırır ya da ağırlık gibi bir nitelik; göğüs kemiğinin arkasında yerleşim; sol kola, boyna ya da kürek kemiklerinin arasına uzanma; eforla, soğukta, sert rüzgârda, ağır yemekten sonra ya da duygusal yükle gelme ve efor kesilince birkaç dakikada geçme.

Ağrının kalp kaynaklı, olası kalp kaynaklı ya da kalp dışı diye tanımlanmasını öneriyor. "Atipik" sözcüğü nedeni bulmaya yardım etmiyor ve zararsız bir şey gibi anlaşılabiliyor; bu da kalpten gelen bir ağrının ciddiye alınmamasına yol açabilir.

Bazı özellikler olasılığı belirgin biçimde azaltıyor ya da artırıyordu, ama ağrı öyküsünün hiçbir öğesi, tek başına ya da birlikte, test yapılmadan güvenle eve gönderilebilecek bir grubu ayıramadı.

330 hastanın yalnız yüzde 29'u ambulansla geldi, geri kalanı kendi imkânıyla ulaştı. Ambulansla gelenlerin hastaneye varış süresi ortanca 60 dakika, ötekilerin 120 dakikaydı.

Sonraki derse köprü

Bu derste ağrıyı tanımak konuşuldu; damarın içinde o sırada olan biten açıkta kaldı. 47.2 kalp krizi dersi, iskeminin geçici bir açık olmaktan çıkıp kalıcı bir hasara dönüştüğü anı ve neden her dakikanın hesaba girdiğini ele alıyor.