İlaç tedavisi neden ömür boyu?

Bir an

Cumartesi sabahı, Nazilli'de semt pazarı. Nedim elli yedi yaşında; yirmi yıldır aynı köşede kuru incir ve üzüm satıyor. Bir buçuk yıl önce aile hekimi tansiyonunu birkaç kez yüksek ölçmüş, evde de doğrulanınca ona her sabah alacağı tek bir hap yazmış. Altı ay boyunca eşi Ümran Hanım'ın koluna taktığı alet hep aynı şeyi göstermiş: 125'e 80 civarı.

"Demek ki iyileştim," demiş Nedim iki hafta önce. Kutuyu mutfak dolabının üstüne kaldırmış. Kendini de iyi hissediyor; başı ağrımıyor, merdiveni rahat çıkıyor. Ama dün akşam Ümran Hanım yine ölçmüş: 151'e 95. Sabah tekrar: 148'e 93. Kâğıdı tezgâhın kenarına sıkıştırmış, Nedim'in gözünün önünde dursun diye.

Yan tezgâhta peynir satan Nebiye Hanım altmış bir yaşında. Kâğıdı görünce kendi derdini anlatıyor: tansiyon ilacına başladıktan birkaç ay sonra akşamları ayak bilekleri şişmeye başlamış, çorap lastiği iz bırakıyormuş. Hekime gitmemiş, hapı bıçakla ikiye bölüp yarısını içiyor. "Şişlik biraz indi," diyor, "ama tansiyonuma bakmadım."

Nedim kâğıda bakıyor. "İlaç tansiyonu düzelttiyse," diyor, "düzelmiş tansiyona neden hâlâ ilaç içiyorum?"

Soru

İlaçla normale inen bir tansiyon neden ilaç bırakılınca çoğu kişide yeniden yükselir ve bir tansiyon ilacını kendi başına bırakmak ya da bölmek yerine ne yapılmalıdır?

Nasıl işler

Nedim'in sorusundaki gizli varsayım şu: tansiyon ilacı bir enfeksiyonu temizleyen kür gibi çalışır, iş bitince bırakılır. Tansiyon ilaçlarının çalışma biçimi buna uymaz. Her ilaç grubu basıncı yükselten düzeneklerden birini, ilaç vücutta bulunduğu sürece frenler. Böbreğin hormonları dersinde ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin renin-anjiyotensin zincirini iki ayrı yerden kestiği anlatılmıştı; zincir ilacın etkisi geçtiğinde yine işler. Kalsiyum kanal blokerleri küçük atardamarların duvarındaki kasın kasılmasını azaltarak damarı gevşetir. Tiyazid tipi idrar söktürücüler böbreğin tuz ve su atmasını artırır. Bu etkilerin hiçbiri yılların oluşturduğu yatkınlığı ortadan kaldırmaz; yalnız basıncı ilaç alındığı sürece aşağıda tutar.

Bunun en açık kanıtı ilaç kesme çalışmalarıdır. Tansiyonu iyi kontrol edilen kişilerde ilacın bırakıldığı çalışmaları toplayan derleme, kişilerin çoğunun aylar ya da birkaç yıl içinde yeniden tedavi eşiğinin üstüne çıktığını gösteriyor. Nedim'in iki haftalık deneyi küçük ama aynı yönde: 125'e 80, ilacın kendisinin sayısıydı.

Hangi ilaçla başlanacağını kılavuzlar belirler. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) 2024 kılavuzu birinci basamak tedavi olarak üç seçenek sayar: ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerlerinin bir alt grubu ve tiyazid tipi idrar söktürücüler. Beta blokerler birinci basamakta değildir; ama kişinin kalbiyle ilgili, bu grubu ayrıca gerektiren güçlü bir neden varsa birinci basamak ilaçlara eklenmeleri önerilir. O nedeni belirlemek hekimin işidir. Kılavuz ayrıca hastaların çoğunda tedaviye baştan iki ilacın düşük dozuyla, tercihen tek bir hapta, başlanmasını öneriyor.

İlacın ne kadar düzenli alındığı da ilacın kendisi kadar sonucu belirler.

Nebiye Hanım'ın şikâyeti de bilinen bir yan etkidir. Kalsiyum kanal blokerlerinde ayak bileği şişmesi sık görülür; ACE inhibitörlerinde ise kuru öksürük. Ama yarım tablet tansiyonu yarı yarıya korumayabilir ve şişliğin başka nedenleri de olabilir. Çözümü olan bir sorun, kendi başına doz değiştirilerek değil, hekimin grubu ya da kombinasyonu değiştirmesiyle çözülür.

Kanıt

Akşam dozunun olayları neredeyse yarıya indirdiğini bildiren İspanya'daki Hygia denemesi (Hermida ve arkadaşları 2020) ise tartışmalı kaldı: yayımlandığı dergi çalışma hakkında iki kez endişe bildirimi yayımladı. TIME bu soruyu bağımsız biçimde sınadı ve aynı sonucu bulmadı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

BPLTTC analizinde 344.716 kişi vardı. Daha önce kalp-damar hastalığı olmayanlarda karşılaştırma grubunda bin kişi-yılda 31,9 majör olay görülürken ilaç grubunda 25,9 görüldü; hastalığı olanlarda bu sayılar 39,7 ve 36,0'dı.

Uyum sayıları ölçüm yöntemine göre değişir. On beş ülkeden, sekiz soruluk bir uyum ölçeği kullanan 28 çalışmayı inceleyen Abegaz ve arkadaşları 2017, hastaların yüzde 45'inde uyumsuzluk buldu. Elektronik kutularla Vrijens'in bulduğu "bir yılda yarısı bıraktı" bulgusu da aynı yöne bakıyor.

Tek hap etkisini Parati ve arkadaşlarının 2021 derlemesi inceledi: uyumu ölçen 23 çalışmanın 18'inde tek hap uyumu anlamlı biçimde artırdı; on ikinci haftada sistolik basınç ayrı haplara göre yaklaşık 4 mmHg daha düşüktü.

Yan etkilerde Makani ve arkadaşlarının 106 denemelik analizinde kalsiyum kanal blokeri alanların yüzde 10,7'sinde ayak bileği şişmesi görüldü, karşılaştırma grubunda yüzde 3,2; altı ay sonunda bu oran yüzde 24'e çıkıyordu. Hu ve arkadaşlarının 135 denemelik analizinde ACE inhibitörleri öksürüğü plaseboya göre yaklaşık 2,2 kat, anjiyotensin reseptör blokerlerine göre 3,2 kat sık yaptı.

Herkes için aynı mı?

Seksen yaş üstünde tablo farklıdır. OPTIMISE denemesinde (Sheppard ve arkadaşları 2020) en az iki ilaç kullanan, sistolik basıncı 150'nin altındaki seksen yaş üstü 569 kişiden yarısında hekim bir ilacı kesti; on iki hafta sonra iki grupta da basıncı 150'nin altında kalanların oranı benzerdi ve kesilen ilaç kişilerin yaklaşık üçte ikisinde kesik kaldı. Kırılgan, çok ilaç kullanan ve düşme riski olan yaşlılarda ilaç azaltma bir seçenektir; ama hekimin seçtiği kişide, planlı ve ölçüm izlenerek yapılır. Gebelik ayrı bir durumdur: böbreğin hormonları dersinde ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin gebelikte bebeğe zarar verebileceği anlatılmıştı; gebelik planlayan kadın bunu önceden konuşmalıdır. Uyum sosyoekonomik koşullardan da etkilenir: ilaç masrafı, pazarda ya da vardiyada geçen düzensiz günler unutmayı kolaylaştırır.

Ne zaman hekime?

Tansiyon ilacını bıraktıysan, bölüyorsan ya da atladığın günler çoğaldıysa bunu saklama; bir sonraki randevuyu beklemeden aile hekimine ölçüm kâğıdınla birlikte anlat. Ayak bileklerin şişiyorsa, geçmeyen kuru bir öksürük başladıysa ya da ayağa kalkınca başın dönüp gözün kararıyorsa ilacı kendi başına değiştirme, hekime göster. Ateşli bir hastalıkta, şiddetli ishal ya da kusmada, sıcak bir yaz gününde çok terleyip az su içtiğinde idrar söktürücü ve renin-anjiyotensin ilaçlarına geçici ara verilip verilmeyeceği sorusunu önceden hekiminle konuşmak gerekir; Watson ve arkadaşlarının 2022 derlemesi bu "hasta gün" önerilerinin yaygın olduğunu, ama yararına dair kanıtın çok az olduğunu ve kişiye göre verilmesi gerektiğini gösteriyor. Ölçtüğün çok yüksek bir değerin yanında göğüs ağrısı, ani nefes darlığı, konuşmanın bozulması ya da kolda güçsüzlük varsa 112 aranır.

Kendi hayatında

Tansiyon ilacı kullanan biri için asıl soru "ne zaman bırakacağım" değil, "bu ilacı yıllarca nasıl rahatça kullanırım" sorusudur. Yaşam tarzı değişiklikleri ilacın yerine geçmeyebilir ama yanında işe yarar; bazı kişilerde ileride hekimin ilacı azaltmasının yolunu da açabilir. İlaç dışı ürünlere de dikkat: Geijerstam ve arkadaşlarının 2024 denemesinde Dünya Sağlık Örgütü'nün zararsız saydığı miktarda meyan kökü içeren ürün, 28 sağlıklı gençte iki haftada ev tansiyonunu yükseltti. Johnson ve arkadaşlarının 1994 meta-analizine göre steroid olmayan iltihap giderici ağrı kesiciler tansiyonu yükseltebiliyor ve tansiyon ilaçlarının etkisini zayıflatabiliyor. Doğal mı güvenli mi dersinde anlatılan bitki-ilaç etkileşimi burada da geçerli.

Nedim kutuyu dolabın üstünden indirdi mi, Nebiye Hanım hekime gitti mi, bunu Ümran Hanım'ın önümüzdeki haftaki ölçümleri ve hekimle yapılacak konuşma belirleyecek.

Kapanış

1. Tansiyon ilaçları basıncı ilaç alındıkça düşük tutar, yatkınlığı ortadan kaldırmaz; ilacı bırakanların çoğunda tansiyon yeniden yükselir ve sistolik basınçtaki her 5 mmHg'lik düşüş majör kalp-damar olaylarını yaklaşık yüzde 10 azaltır.
2. Birinci basamak gruplar ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri ve tiyazid tipi idrar söktürücülerdir; beta blokerler özel bir neden varsa eklenir. Çoğu hastada baştan tek hapta ikili tedavi öneriliyor ve tek hap uyumu artırıyor.
3. Yan etki, bırakma ya da bölme nedeni değil, hekime götürülecek bilgidir; ilaç azaltma bazı yaşlılarda mümkündür ama hekimin planı ve ölçüm izlemiyle yapılır. İlacın saati sonucu değiştirmez; düzenli alınması değiştirir.

Beş soru

1. Nedim'in iki hafta önceki 125'e 80'i ile dünkü 151'e 95 arasındaki fark ilaç tedavisinin işleyişi hakkında ne gösteriyor?
2. BPLTTC analizinde 5 mmHg'lik sistolik düşüşün etkisi, daha önce kalp-damar hastalığı geçirmiş olup olmamaya göre değişti mi?
3. ESC 2024 kılavuzu beta blokerleri neden birinci basamakta saymıyor ve hangi durumda ekliyor?
4. Vrijens ve arkadaşlarının ilaç kutusu verisi uyumsuzluğun hangi iki biçimini ortaya koydu?
5. Hygia denemesi ile TIME denemesinin vardığı sonuçlar neden farklı değerlendiriliyor?

Yanıtlar

Normal değer ilacın sağladığı değerdi. İlaç bırakılınca basıncı yükselten düzenekler yeniden serbest kaldı; ilaç kesme çalışmalarında da kişilerin çoğu aylar ya da yıllar içinde eşiğin üstüne döndü.

Değişmedi. Majör olaylardaki yaklaşık yüzde 10'luk azalma hem daha önce hastalık geçirenlerde hem geçirmeyenlerde görüldü ve başlangıç basıncı normal ya da yüksek-normal olanlarda da benzerdi.

Kılavuz birinci basamağı ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri ve tiyazid tipi idrar söktürücüler olarak belirliyor. Beta blokerleri ise yalnız kişinin bu grubu ayrıca gerektiren güçlü bir nedeni varsa, birinci basamak ilaçlara ek olarak öneriyor.

Erken bırakma ve günlük düzensizlik. Hastaların yaklaşık yarısı bir yıl içinde ilacı bırakmıştı; sürdürenler de dozların yaklaşık onda birini atlıyor, neredeyse yarısı yılda en az bir kez birkaç günlük ilaç tatili yapıyordu.

Hygia akşam dozunun olayları belirgin biçimde azalttığını bildirdi, ama yayımlandığı dergi çalışma hakkında iki kez endişe bildirimi yayımladı. TIME aynı soruyu yirmi bini aşkın kişide bağımsız olarak sınadı ve sabah ile akşam arasında fark bulmadı.

Sonraki derse köprü

Tansiyon ilacını yıllarca düzenli kullanmanın mantığı sakin günler için kurulur. Peki ölçülen değer birden çok yükseldiğinde ne olur, hangi belirtiler o sayıyı acil bir duruma çevirir ve evde basıncı hızla düşürmeye çalışmak neden tehlikelidir? Sıradaki ders, Hipertansif acil denen durumu ve 112'nin ne zaman aranacağını açıyor.