Beyaz önlük ve maskeli hipertansiyon

Bir an

Salı sabahı, Çanakkale'de bir devlet hastanesinin iç hastalıkları katı. Koridorun sonundaki küçük odada iki sandalye yan yana duruyor; hemşire masanın üstüne iki gri kutu ve iki manşet bırakmış.

Birinci sandalyede Nuran Hanım oturuyor. Elli sekiz yaşında, otuz yıl Kordon'a yakın bir dükkânda terzilik yapmış, iki yıl önce bırakmış. Tansiyon ilacı kullanmıyor. Son bir yılda üç ayrı muayenede tansiyonu 160'ın üstünde ölçülmüş; evdeki üst koldan ölçen aleti ise haftalardır 125 civarını gösteriyor. "Doktorun kapısını görünce kalbim ağzıma geliyor," diyor, "ama evde hiçbir şeyim yok. Hangisine inanacağım?" Hekimi ilaca karar vermeden önce yirmi dört saatlik ölçüm istemiş.

İkinci sandalyede Adem var. Otuz sekiz yaşında, Kepez'deki bir alışveriş merkezinde gece vardiyalı güvenlik görevlisi, günde bir paketin yarısını içiyor. İş yerindeki yıllık sağlık taramasında tansiyonu hep "normal" yazılmış; son kâğıtta 132'ye 84. Ama karısı bir sabah, vardiyadan dönüp ayakkabısını çıkarırken annesinin aletini koluna takmış: 148'e 94. Ertesi hafta yine yüksek. Aile hekimi onu buraya göndermiş. "Taramada hep temiz çıkıyorum," diyor Adem, "bu cihaz neyi bulacak?"

Hemşire Nuran Hanım'ın koluna manşeti sarıyor, kutuyu kemerine takıyor. "Yarın bu saatte getirin. Gece de ölçecek. Bir de şu kâğıda ne yaptığınızı yazın: yemek, ilaç, uyku, iş."

Soru

Muayenehanedeki ölçüm ile muayenehane dışındaki ölçümler birbirini tutmadığında bu ne gösterir ve yirmi dört saat boyunca koldan ölçen bir cihaz bu ayrılığı nasıl çözer?

Nasıl işler

Doğru ölçüm dersinde evde güvenilir bir sayı elde etmenin yöntemi anlatıldı. Bu ders o sayının muayenehane sayısıyla karşılaştırıldığında ortaya çıkan tabloyla ilgileniyor. İki ölçüm yeri ve iki sonuç dört kutu yapar. Klinikte de dışarıda da yüksekse buna sürekli hipertansiyon denir; ikisinde de normalse gerçek normal tansiyondan söz edilir.

Öteki iki kutunun ilki beyaz önlük hipertansiyonudur. Avrupa Hipertansiyon Derneği'nin (ESH) 2023 kılavuzu onu, tedavi görmeyen bir kişide tansiyonun muayenehanede yüksek, ev ölçümünde ya da yirmi dört saatlik ölçümde normal çıkması diye tanımlar. Kan basıncı dersinde açılan beyaz önlük etkisi terimi başka bir şeyi anlatır: muayenehane değeri ile dışarıdaki değer arasındaki farkı, özellikle ilaç kullanan birinde. Kısacası beyaz önlük etkisi bir fark, beyaz önlük hipertansiyonu ise ilaçsız bir kişinin tanısal durumudur. Nuran Hanım ilaç kullanmadığı için, ölçümler doğrularsa beyaz önlük hipertansiyonu tanımına uyar.

Adem'in kâğıdındaki 132'ye 84, kılavuzun "yüksek-normal" dediği aralıktadır ve ESH tam da bu aralıktaki kişilerde muayenehane dışında ölçüm yapılmasını önerir. Karısının sabah ölçümü tek başına bir şey kanıtlamaz; bir soru doğurur.

ESH kılavuzu ölçümlerin gece ve gündüz yirmi dakikada bir alınmasını önerir, çünkü bir saatte bir ölçüm ortalamayı yanlış gösterebiliyor ve gece verisi seyrekleşiyor. Geçerli bir kayıt için en az yirmi gündüz ve yedi gece ölçümü aranır. Kişiden etkinliklerini, belirtilerini, yemek ve ilaç saatlerini ve uyku saatlerini yazdığı bir günlük tutması istenir. Gündüz uyuyan Adem için bu günlük, cihazın "gece"sini ayırmanın tek yolu olabilir.

Sıradan bir ev aletinin yapamadığı şey uykudur. Kılavuza göre gece ortalaması ve gecenin gündüze oranı, olayları gündüz değerinden daha iyi öngörür.

Kılavuz düşüşü az olanlarda kalp-damar riskinin arttığını, gece tansiyonu gündüzden yüksek olanlarda bu artışın belirgin olduğunu yazar. Gece düşüşünün bozulduğu durumlar arasında diyabet, kronik böbrek hastalığı, obezite ve uyku apnesi sayılır; uyku apnesi dersinde apnenin yıllar içinde tansiyonla ilişkisi anlatılmıştı. Bu yüzden ESH gece tansiyonunu ve düşüş biçimini değerlendirmek için ev ölçümünü değil ambulatuvar ölçümü önerir.

Ev ölçümü ile ambulatuvar ölçüm yarışmaz. Kılavuz ikisinin birbirinin yerine geçmediğini, birbirini tamamladığını söyler: ev ölçümü yalnız evde ve oturarak yapılır, uzun süreli takipte kolaydır; ambulatuvar ölçüm işte, ayakta, yatarken ve uykuda ölçer ama sık tekrarlanacak bir yöntem değildir, pahalıdır, birinci basamakta yaygın değildir ve uykuda rahatsız edebilir. Türkiye'de de cihaz çoğunlukla hastanelerde takılır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

ESH 2023 kılavuzunun eşik tablosunda muayenehanedeki 140/90'ın karşılığı ambulatuvar ölçümde üç ayrı sayıdır: gündüz ortalaması için 135/85, gece ortalaması için 120/70, yirmi dört saat ortalaması için 130/80. Ambulatuvar değerlerin klinikten düşük olmasının nedeni, cihazın beyaz önlük etkisi yaratmamasıdır.

Sıklık da kılavuzdan: hipertansiyon polikliniklerine gelenlerin yaklaşık yüzde 30'unda beyaz önlük hipertansiyonu bulunabilir; muayenehanede yüksek ölçülenler arasında bu oran yüzde 30 ile 40'a, çok yaşlılarda yüzde 50'nin üstüne çıkar. Aynı polikliniklerde maskeli hipertansiyon yüzde 10 ile 20 arasındadır. Yalnız gece yüksek tansiyonu olan, muayenehane ve gündüz değerleri normal kişilerin yetişkinlerde yüzde 9,2 ile 12,9 arasında görüldüğü bildirilmiş. Kılavuzun aktardığı PAMELA verisinde belirtisiz kalp ya da böbrek hasarı, beyaz önlük hipertansiyonlularda yaklaşık üç kişiden birinde, her iki ölçümü de normal olanlarda ise on kişiden birinde saptandı.

Cohen ve arkadaşlarının meta-analizi tedavisiz beyaz önlük hipertansiyonunda kalp-damar olaylarının normal tansiyona göre yaklaşık yüzde 36, tüm nedenlere bağlı ölümün yüzde 33 daha sık olduğunu hesapladı. Analizde beyaz önlük hipertansiyonu ya da etkisi olan 25.786 kişi ile tansiyonu normal 38.487 kişi, ortalama 3 ile 19 yıl arasında izlenmişti. Palla ve arkadaşlarının analizi 14.729 kişiyi, ortalama 58 yaşında ve 9,5 yıl izlemle kapsıyordu. Yang ve arkadaşlarının çalışmasında 11.135 yetişkin ortanca 13,8 yıl izlendi; gece sistolik basıncındaki her 20 mmHg'lik yükselme, kalp-damar olaylarında yaklaşık yüzde 36'lık artışla birlikte gidiyordu.

Herkes için aynı mı?

Dört kutunun dağılımı insandan insana değişir. ESH kılavuzuna göre beyaz önlük hipertansiyonu yaşla artar, kadınlarda ve sigara içmeyenlerde daha sıktır. Maskeli hipertansiyon ise gençlerde, erkeklerde, sigara içenlerde, fiziksel etkinliği ve alkol tüketimi yüksek olanlarda, kaygı ve iş stresi yaşayanlarda daha sık görülür. Obezite, diyabet, düşük HDL kolesterol, kronik böbrek hastalığı ve ailede hipertansiyon öyküsü de maskeli hipertansiyonla birlikte daha sık bulunur. Nüfus çalışmalarında Asyalılarda ve Afrika kökenli Amerikalılarda belirgin bir sıklık bildirilmiş. Kılavuz her sigaranın tansiyonu yaklaşık yarım saat yükselttiğini, sigara içenlerde muayenehane değeri normalken gündüz ambulatuvar değerinin daha yüksek bulunduğunu yazar. Yetmiş yaş üstünde gece düşüşünün aşırısı da, yüzde 20'yi aşan düşüş, riskle ilişkili bulunmuş. Gebelikte kılavuz ambulatuvar ölçümü özel bir endikasyon sayar; gebelikteki yüksek tansiyon sınıflaması da beyaz önlük ve maskeli biçimleri ayrıca adlandırır. Erişim de eşit değildir: kılavuz cihazın pahalı olduğunu ve birinci basamakta yaygın bulunmadığını yazar.

Ne zaman hekime?

Ambulatuvar ölçüm ya da evdeki ortalama, muayenehane sayısıyla belirgin biçimde çelişiyorsa bunu bir sonraki randevuya bırakmadan aile hekimine götür; tanı tek bir kayıtla değil tekrarla konur. Klinikte yüksek-normal ölçülüp sigara içiyorsan, diyabetin ya da böbrek hastalığın varsa, muayenehane dışı ölçüm isteyip istememeyi hekiminle konuş. Gebeysen evdeki her yüksek değeri gebelik takibini yapan ekibe bildir; başın şiddetle ağrıyor ya da gözünde ışık çakmaları oluyorsa acil servise git. Hangi ölçüm yöntemiyle olursa olsun, çok yüksek bir değere göğsünde baskı, birden başlayan nefes darlığı, bulanık görme, yüzünün bir yanında kayma, konuşmanda dolanma ya da kolunda güçsüzlük eşlik ediyorsa yeni bir ölçüm beklemeden 112 aranır. Cihazın sonucuna bakarak kendi başına ilaç başlama, bırakma ya da miktarını değiştirme.

Kendi hayatında

Elinde bir muayenehane sayısı ve evden bir ortalama varsa, ikisini yan yana koymak dört kutudan hangisine yakın durduğunu düşünmenin ilk adımıdır. Yalnız bir kayıt hiçbir kutuyu kesinleştirmez; kılavuz bu durumların tekrarlanabilirliğinin sınırlı olduğunu, tanının ikinci bir ölçüm dizisiyle doğrulanması gerektiğini vurgular. Ambulatuvar cihaz takıldığı gün gündelik işlerini değiştirme. Yürüyüşü bırakmak ya da bütün gün oturmak gerçek gününü değil sakin bir günü kaydeder.

Nuran Hanım ve Adem ertesi sabah kutularını geri getirecek. Nuran Hanım'ın evdeki aleti haklı mı çıkacak, Adem'in taramadaki sayıları onu yanıltmış mı, bunu o rapor ve belki ikinci bir ölçüm söyleyecek.

Kapanış

1. Muayenehane ve muayenehane dışı ölçüm dört tablo yapar: sürekli hipertansiyon, beyaz önlük hipertansiyonu, maskeli hipertansiyon ve gerçek normal tansiyon. Beyaz önlük hipertansiyonu ilaçsız kişinin durumudur, beyaz önlük etkisi ise iki ölçüm arasındaki farktır.
2. Beyaz önlük hipertansiyonu tamamen masum değildir ve izlem ister; maskeli hipertansiyon normal tansiyondan belirgin biçimde, kimi verilere göre sürekli hipertansiyona yakın ölçüde risklidir. Gençlik, erkek olmak, sigara, iş stresi, diyabet ve klinikte yüksek-normal değer maskeli tabloyu düşündürür.
3. Ambulatuvar kan basıncı izlemi yirmi dört saat boyunca ölçer, kılavuza göre gece tansiyonunu ve gece düşüşünü belirlemenin en iyi yoludur; eşikleri gündüz 135/85, gece 120/70, yirmi dört saat 130/80'dir ve ev ölçümünün yerini değil yanını tutar.

Beş soru

1. Beyaz önlük hipertansiyonu ile kan basıncı dersindeki beyaz önlük etkisi arasındaki fark nedir?
2. Nuran Hanım'ın ve Adem'in ölçümleri dört kutudan hangilerine işaret ediyor ve neden henüz tanı sayılmaz?
3. Ambulatuvar cihaz ESH kılavuzuna göre ne sıklıkla ölçer ve kişiden neden günlük tutması istenir?
4. "Non-dipper" ve "reverse dipper" ne demektir ve kılavuz bunları riskle nasıl ilişkilendirir?
5. Cohen ve arkadaşlarının meta-analizi tedavisiz beyaz önlük hipertansiyonu ile ilaç alanlardaki beyaz önlük etkisi arasında nasıl bir fark buldu?

Yanıtlar

Beyaz önlük hipertansiyonu, ilaç kullanmayan bir kişide tansiyonun muayenehanede yüksek, dışarıda normal çıkmasıdır ve bir tanısal durumdur. Beyaz önlük etkisi ise muayenehane değeri ile dışarıdaki değer arasındaki farkı anlatır ve kan basıncı dersinde ilaç kullanan kişiler için tanımlanmıştı.

Nuran Hanım'ın tablosu klinikte yüksek, evde normal olduğu için beyaz önlük hipertansiyonunu, Adem'inki klinikte yüksek-normal, evde yüksek olduğu için maskeli hipertansiyonu düşündürüyor. Ama kılavuz bu durumların tekrarlanabilirliğinin sınırlı olduğunu söyler; tanı ambulatuvar kayıtla ve gerekirse ikinci bir ölçüm dizisiyle doğrulanır.

Kılavuz gece ve gündüz yirmi dakikada bir ölçüm önerir. Günlükte etkinlikler, belirtiler, yemek, ilaç ve uyku saatleri yazılır; böylece okuyan hekim yüksek bir değerin neyle çakıştığını ve uykunun hangi saatlere düştüğünü görebilir.

Non-dipper, gece tansiyonu gündüze göre yüzde 10'dan az inen kişidir; reverse dipper'da gece ortalaması gündüzünkinden yüksektir. Kılavuza göre düşüşü az olanlarda kalp-damar riski artar, gece tansiyonu gündüzü aşanlarda ise artış özellikle belirgindir.

Tedavisiz beyaz önlük hipertansiyonu normal tansiyona göre daha sık kalp-damar olayı ve ölümle ilişkiliydi; ilaç alanlardaki beyaz önlük etkisinde böyle bir ilişki anlamlı bulunmadı.

Sonraki derse köprü

Ambulatuvar ölçümün gündüz, gece ve yirmi dört saat eşikleri muayenehanedeki bir sayıya, 140/90'a karşılık gelecek biçimde kurulmuştu; peki o sayı nereden geliyor, bazı kılavuzlar neden 130/80 diyor ve bir sınır çizgisi yer değiştirdiğinde "hasta" sayılan insan sayısına ne olur? Sıradaki ders, tansiyonda sınır değerler denen çizgilerin tarihini ve gerekçesini açıyor.