Sıtma ve tropikal hastalıklar

Bir an

Cumartesi gecesi, Düzce. Şenol otuz sekiz yaşında, iş makinesi operatörü. Nijerya'daki bir yol inşaatında geçen altı aydan üç hafta önce döndü. İki gündür yatakta: önce titreme geldi, sonra yorganı atan bir ateş, ardından sırılsıklam bir ter. Baş ağrısı geçmiyor. Komodinin üstünde ateş düşürücü kutusu, yanında bir bardak ıhlamur.

"Grip oldum, Songül," diyor. "Uçakta kaptım."

Eşi Songül elinde araba anahtarıyla kapıda duruyor. "Grip üç haftada mı çıkıyor? Kalk, acile gidiyoruz."

Telefon hoparlörde. Şantiyeden arkadaşı Cihat arıyor: "Abartmayın. Oradaki ustalar da yılda bir iki kez geçiriyor, iki gün yatıp kalkıyorlar. Hem sen o hapları zaten ikinci ay bırakmıştın, midene dokunuyordu."

Songül anahtarı sıkıyor. Şenol yorgana biraz daha gömülüyor. Saat on bir buçuk.

Soru

Sıtma hangi bölgelerde ve nasıl bulaşır, ondan korunmanın dört ayağı nedir ve sıtma bölgesinden dönen birinin aylar sonra çıkan ateşi neden beklenmeden değerlendirilmelidir?

Nasıl işler

Uzun bir uçuşta pıhtı riski yolun kendisinden gelir. Sıtmada risk varılan yerde başlar ve eve dönüşle bitmez. Mikrop bir parazittir: Plasmodium cinsinin birkaç türü. Onu insana dişi Anopheles sivrisineği taşır; kene ve sivrisinek dersindeki vektör kavramının en ağır örneklerinden biri.

Isırıkla kana geçen parazit önce karaciğere yerleşir ve orada sessizce çoğalır. Sonra kana döner, alyuvarları istila eder ve onları patlatarak yeni alyuvarlara geçer. Titreme, ateş ve terleme bu döngünün bedendeki yankısıdır. Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) göre belirtiler genellikle enfekte ısırıktan on ile on beş gün sonra başlar. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin (CDC) başvuru kitabı aralığı daha geniş verir: ısırıktan yedi gün sonra da başlayabilir, aylar sonra da.

Türlerin en tehlikelisi Plasmodium falciparum'dur. DSÖ bu türün tedavi edilmezse yirmi dört saat içinde ağır hastalığa ve ölüme ilerleyebildiğini yazar. Türkiye'den bildirilen ithal vaka serilerinde de baskın tür budur.

Sıtmanın Türkiye'deki uzun geçmişi başka bir derse kalıyor. Bugün hakemli bir çalışmaya göre ülkede yerli vivaks sıtması 2010 civarında sona erdirildi. DSÖ ise Ocak 2025'te Gürcistan'ı sıtmasız ilan ederken Türkiye'nin, DSÖ Avrupa Bölgesi'nde sertifikası henüz verilmemiş tek ülke olarak kaldığını yazdı; örgütün güncel sertifika listesinde Türkiye yok. Başvuru için üst üste en az üç yıl sıfır yerli vaka gerekir. Yerli bulaş durmuş olsa da kapıdan giren vaka sürüyor: iş, ticaret, akraba ziyareti ve göçle Afrika'dan dönen ya da gelen yolcularda.

Korunmanın İngiltere'de kılavuz hâline getirilmiş bir kısaltması var: ABCD. Awareness, yani riskin farkında olmak; Bite prevention, ısırıktan korunmak; Chemoprophylaxis, ilaçla korunmak; Diagnosis, erken tanı. Dört ayak birbirinin yerine geçmez.

Farkındalık, gidilen bölgede sıtma olup olmadığını yola çıkmadan, seyahat öncesi danışmanlıkta öğrenmektir.

Isırıktan korunmanın zamanlaması önemlidir. CDC sıtma bulaşının Anopheles'in gece beslenme alışkanlığı yüzünden başlıca akşam karanlığından şafağa kadar olduğunu yazar. İngiltere kılavuzuna göre Afrika'daki bazı önemli türlerin ısırması gece yarısı doruğa çıkar; yatakta korunma bu yüzden önemlidir. Kovucu etken maddeler kene ve sivrisinek dersinde sayılmıştı; uzun kollu giysi, sinekliği olan ya da klimalı oda da bu ayağın parçasıdır.

İlaçla korunma üçüncü ayaktır ve en çok yanlış anlaşılanıdır.

Seçimi üç şey belirler. Birincisi bölgedir: parazitin bazı ilaçlara direnç geliştirdiği yerlerde o ilaçlar işe yaramaz. İkincisi kişidir: gebelik, yaş, böbrek hastalığı, başka ilaçlar. Üçüncüsü zamandır. İlaç sıtma bölgesine girmeden önce başlanır; bazılarında bir iki gün, bazılarında birkaç hafta önce. Bölgede kalındıkça sürdürülür. Dönüşten sonra da bitmez: İngiltere kılavuzuna göre karaciğer evresine etki eden ilaçlar bölgeden ayrıldıktan sonra yaklaşık bir hafta, yalnız kandaki evreyi baskılayanlar dört hafta daha alınır. Neden dönüşten sonra? Çünkü son günlerde alınan bir ısırığın paraziti henüz karaciğerdedir; ilaç bırakılırsa kana çıktığında onu karşılayacak bir şey kalmaz.

Son ayak tanıdır. CDC'nin uyarısı açık: ilaçla korunma çok etkilidir ama yüzde yüz etkili değildir, bu yüzden sıtma bölgesinden dönen her ateşli yolcu, ilaç kullanmış olsa bile test edilmelidir.

Aşı ne olacak? DSÖ Ekim 2021'de RTS,S/AS01 aşısını, Ekim 2023'te ikinci aşı olarak R21/Matrix-M'yi önerdi. Önerinin hedefi falciparum bulaşının orta ve yüksek olduğu bölgelerde yaşayan çocuklardır, gezginler değil.

Sıtma bölgelerinin bir kısmı başka tropikal hastalıkların da yurdudur. Dang ateşini Aedes sivrisinekleri taşır; bu sivrisineklerin Karadeniz kıyısına yayıldığı kene ve sivrisinek dersinde anlatılmıştı. DSÖ dang taşıyan sivrisineklerin gündüz etkin olduğunu vurgular: cibinlik geceyi korur, gündüz için kovucu ve giysi gerekir. Sarı humma ve aşı sertifikası seyahat öncesi hazırlık dersinin konusuydu. Şistozomiyaz tatlı suyla bulaşır: DSÖ'ye göre tatlı su salyangozlarından çıkan parazit larvaları sudaki insanın derisinden girer. Gölde ya da nehirde yüzmek riskin kendisidir; enfeksiyon kaynaklı kanserler dersinde bir türünün IARC'nin kanserojen listesinde olduğu anılmıştı. Tatarcığın taşıdığı leishmaniasis ise yakındadır: Özbel ve arkadaşlarının derlemesine göre Türkiye'de deri leishmaniasisinin bildirilen yıllık sıklığı 2013'te yüz bin kişide 7,02 ile doruğa çıktı ve bu artış Suriye'den gelen vakalarla ilişkilendirildi.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

DSÖ'nün en güncel tahminine göre 2024'te dünyada 282 milyon sıtma vakası ve 610 bin ölüm oldu; ikisinin de yüzde 95'i DSÖ Afrika Bölgesi'ndeydi ve orada ölenlerin yaklaşık dörtte üçü beş yaşından küçüktü. Bu yük bir coğrafyanın kaderi değil; cibinliğe, teste ve ilaca erişimle değişir.

CDC'ye göre ABD'de her yıl görülen yaklaşık 2.000 vakanın neredeyse tamamı ithaldir. İngiltere kılavuzu 2024 için 1.467 falciparum vakası bildiriyor (geçici veri).

Türkiye'de ulusal yıllık ithal vaka sayısına açık bir kaynaktan ulaşmak kolay değil. Hakemli yayınlar parça parça bir tablo veriyor: Şahin ve arkadaşları 30 merkezde 2012–2023 arasında 299 vaka saydı. Karakuş ve arkadaşlarının İstanbul'daki tek bir hastanede 2018–2023 arasında saptadığı 157 vakanın yüzde 94,9'u falciparum'du; bu tür Afrika'nın her bölgesinden gelen hastalarda saptandı.

Öteki tropikal hastalıklarda da sayılar büyük. DSÖ'ye göre 2024'te 14,6 milyonu aşkın dang vakası ve 12 binden fazla dangla ilişkili ölüm bildirildi; tek yılda kaydedilen en yüksek sayı. Aynı yıl en az 253,7 milyon kişinin şistozomiyaz için koruyucu tedaviye ihtiyacı vardı.

Herkes için aynı mı?

DSÖ ağır sıtma riski yüksek grupları sayarken bebekleri, beş yaş altındaki çocukları, gebeleri, gezginleri ve HIV ile yaşayanları anar. Gebelikte sıtma erken doğuma ve düşük doğum ağırlığına yol açabilir; bazı koruyucu ilaçlar gebelikte kullanılamadığı için seçim daralır. CDC en çok maruz kalan gezginler olarak uzun süre kalanları, yurt dışında çalışanları ve akraba ziyaretine gidenleri sayar. Şenol'un altı aylık şantiyesi ilk gruba girer. Checkley ve arkadaşlarının verisi iki ayrı soruyu ayırır: sıtmayı en sık kapanlar akraba ziyaretine gidenlerdi, ama yakalandıktan sonra ölüm riski yaşlılarda, turistlerde ve sıtmanın az görüldüğü yerlerde başvuranlarda yüksekti.

Ne zaman hekime?

Sıtma bölgesinden döndükten sonraki haftalarda ya da aylarda ateş, titreme, terleme ya da açıklanamayan bir halsizlik çıkarsa bunu grip saymadan o gün bir sağlık kuruluşuna git ve ilk cümlende "sıtma bölgesine gittim" de, ülkeyi ve dönüş tarihini söyle. Ateşli biri sayıklıyor, nöbet geçiriyor, uyandırmakta zorlanıyorsan ya da soluğu sıklaştıysa 112 aranır. Tropik bir yerden dönüşten sonraki günlerde ateş düşerken karında şiddetli ağrı, durmayan kusma, diş etinde ya da burunda kanama başlarsa da acile gidilir; DSÖ bunları ağır dangın uyarı işaretleri arasında sayar. Gölde ya da nehirde yüzdükten haftalar sonra çıkan ateş ve kaşıntılı döküntüde de hekime yolculuğu ve suyu anlat.

Kendi hayatında

Şenol'un yatağındaki sorunun cevabı tek bir kan testinde. Grip olabilir; olmayabilir de. Ayırmanın yolu evde beklemek değil, acilde "Nijerya'dan üç hafta önce döndüm, koruyucu ilacı ikinci ayda bıraktım" cümlesini kurmak. Şahin ve arkadaşlarının verisinde Türkiye'deki her dört hastadan biri önce başka bir tanı almıştı.

Sıtma bölgesine gidecek biri için hazırlık da aynı mantıkla yürür: yola çıkmadan seyahat sağlığı merkezinde bölgeye göre ilaç kararı, akşamdan sonra kovucu, uzun kollu giysi ve ilaçlı cibinlik, ilacın dönüşten sonra da bitirilmesi ve dönüşten aylar sonrasına kadar ateşe karşı uyanık olmak.

Kapanış

1. Sıtmayı dişi Anopheles sivrisineği akşamdan şafağa kadar taşır; en tehlikeli tür olan falciparum tedavisiz kalırsa yirmi dört saat içinde ağırlaşabilir ve ölümlerin büyük kısmı Afrika'daki küçük çocuklardadır.
2. Korunmanın dört ayağı farkındalık, ısırıktan korunma, ilaçla korunma ve erken tanıdır; koruyucu ilaç bölgeye göre hekimce seçilir, yola çıkmadan başlanır, dönüşten sonra da sürdürülür ve hiçbiri yüzde yüz korumaz.
3. Türkiye'de yerli bulaş durmuş ama sıtmasız sertifikası henüz verilmemiştir ve ithal vakalar sürmektedir; dönüşten sonraki aylarda her ateş "sıtma bölgesine gittim" cümlesiyle hekime taşınmalıdır.

Beş soru

1. Koruyucu ilacın sıtma bölgesinden dönüşten sonra da bir süre alınmasının biyolojik gerekçesi nedir?
2. Cibinlik sıtmaya karşı iyi bir korunma iken dang ateşine karşı neden tek başına yetmez?
3. Checkley ve arkadaşlarının verisinde akraba ziyaretine gidenler ile turistler arasındaki fark, "kim yakalanır" ve "kim ölür" sorularını nasıl ayırır?
4. Şahin ve arkadaşlarının Türkiye verisinde yanlış tanı ile yoğun bakım arasındaki ilişki, hastanın acilde söyleyeceği ilk cümle hakkında ne düşündürür?
5. DSÖ'nün önerdiği iki sıtma aşısı neden bir gezginin korunma planının yerini tutmaz?

Yanıtlar

Son günlerdeki bir ısırığın paraziti önce karaciğerde çoğalır; ilaç erken bırakılırsa kana çıktığında onu karşılayacak koruma kalmaz. İngiltere kılavuzu bu yüzden ilacın türüne göre bir ya da dört hafta daha sürdürülmesini ister.

Sıtmayı taşıyan Anopheles başlıca geceleyin ısırır, yatakta cibinlik bu saatleri korur. DSÖ'ye göre dangı taşıyan Aedes sivrisinekleri gündüz etkindir; o saatler için kovucu ve kapalı giysi gerekir.

Sıtmayı en sık yakalayanlar akraba ziyaretine gidenlerdi, ama onlarda ölüm oranı yüzde 0,32'de kaldı. Turistlerde yüzde 3,0'tü. Yakalanma ile yakalandıktan sonra ölme riski farklı gruplarda yüksektir.

Önce yanlış tanı alanların yoğun bakıma yatma ihtimali daha yüksekti. Hekimin sıtmayı düşünmesi yolculuğu duymasına bağlıdır; gidilen yer ve dönüş tarihi muayenenin ilk cümlesi olmalıdır.

RTS,S ve R21 falciparum bulaşının yüksek olduğu bölgelerde yaşayan çocuklar için önerildi. Gezginin korunması hâlâ dört ayağa dayanır.

Sonraki derse köprü

Şenol'un koruyucu ilaç kutusu ikinci ayda bir çekmecede unutulmuştu; yanında yedeği, kâğıdı, listesi yoktu. Yola çıkan birinin ilaç çantası neyi içermeli, kronik ilaçlar ve belgeler nasıl taşınır, sigorta ve acil numaralar nereye yazılır: M44'ün son durağı bu kontrol listesi.