Uzun yolculuk ve tromboz

Bir an

Ekim sonu, akşam yedi, Kars otogarı. Şermin İstanbul'dan babasını almaya gelmiş; cumartesi sabahı kalkan otobüse iki bilet almış, yolculuk yirmi saati geçecek. Babası Zülfü Bey altmış sekiz yaşında, kırk yıl kaşar mandırasında ustalık yapmış; kışı ilk kez kızının yanında geçirecek. Beş hafta önce samanlığın merdiveninden düşüp sağ ayak bileğini kırmış, kemiği ameliyatla plağa almışlar. Alçı geçen hafta çıktı; şimdi bastonla, ayağını biraz sürüyerek yürüyor.

Yazıhanenin önündeki bankta Şermin taburcu kâğıdını okuyor. Ameliyattan sonra her akşam karnına yapılan kan sulandırıcı iğnenin kutuları dört haftanın sonunda bitmiş. Kâğıdın altına elle bir satır eklenmiş: "Uzun yolculuk öncesi kontrole geliniz."

Zülfü Bey rahat. "Uçak olsa korkardım. Televizyonda anlattılar, ekonomi sınıfı hastalığı diyorlar, dar koltukta kan pıhtılaşıyormuş. Otobüs öyle değil, mola veriyor." Şermin'in iş arkadaşı sabah başka bir öneri yazmış: "Babana yola çıkmadan annemin içtiği şu düşük dozlu kalp hapından bir tane ver, kanı sulandırır, olur biter." Ortopedi kontrolü perşembe sabahı; Şermin doktora ne soracağını henüz bilmiyor.

Soru

Uzun bir yolculuk bacak toplardamarlarında pıhtı riskini ne kadar artırır, bu risk kimde belirgin biçimde büyür ve yolda alınan önlemlerden hangilerinin arkasında gerçekten kanıt vardır?

Nasıl işler

Seyahat ishali dersi yolda ne yiyip içtiğine baktı; uzun yolculuğun öbür sessiz riski ne kadar az kıpırdadığınla ilgilidir.

Pıhtılaşma dersi trombozu, derin ven trombozunu ve toplardamar pıhtısının üç başlıklı çerçevesini anlattı; bu ders o çerçevenin yolculuk koltuğunda nasıl işlediğine bakıyor.

Yolculukta dizler saatlerce bükülü kalır, baldır pompası neredeyse hiç çalışmaz ve bacaktaki kan yavaşlar. Çerçevenin "durgunluk" başlığı budur; otobüste, otomobilde, trende ve uçakta aynı biçimde işler.

Uçak kabini için ikinci bir şüphe vardı: kabinde basınç ve oksijen yerdekinden düşüktür. 2006'da iki deney farklı yönlere işaret etti. Toff ve arkadaşları gönüllüleri bir basınç odasında sekiz saat, bir kez kabine benzer düşük basınçta, bir kez yer basıncında oturttu ve pıhtılaşma belirteçlerinde fark bulmadı. Schreijer ve arkadaşları aynı kişileri sekiz saatlik gerçek bir uçuşa, bir film maratonuna ve sıradan bir güne soktu; belirteçlerde güçlü yükselme uçuştan sonra gönüllülerin yaklaşık altıda birinde, öteki iki durumda ise yalnız birkaç kişide görüldü. Ortak mekanizma hareketsizliktir; kabinin buna bir şey ekleyip eklemediği kişiye göre değişebilir ve soru kapanmış değildir.

Zülfü Bey'in "ekonomi sınıfı hastalığı" sözü sorunu uçağa ve ucuz koltuğa bağlar. Oysa Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji'nin (ACCP) 2012 kılavuzu, ekonomi sınıfında uçmanın, uçuşta alkol almanın ve susuz kalmanın tromboz riskiyle ilişkisine dair kesin bir kanıt bulunmadığını açıkça yazar. Aynı kılavuz başka iki ayrıntıyı ise riski artıran durumlar arasında sayar: uçuş boyunca hareketsiz kalmak ve pencere kenarında oturmak, özellikle fazla kilolu yolcularda.

Durgunluğun üstüne kişinin kendi yatkınlığı biner; kılavuzlar yolcuları bu yüzden tek bir sepete koymaz.

Kanıt

Pıhtılaşma dersindeki Cochrane çorap derlemesi, belirtisiz pıhtıdaki azalmayı yüksek kesinlikle gösterdi ama belirti veren pıhtıyı ölçemedi. ASH'ın önerisini "çok düşük kesinlik" diye işaretlemesinin bir nedeni bu boşluktur: kanıt sağlam, ama başka bir soruya cevap veriyor.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

WRIGHT raporundaki "6.000'de bir" sayısı mutlak riske kolayca çevrilir: dört saati aşan on bin uçuşta bir ile iki arasında pıhtı. Pıhtılaşma dersindeki çalışan kohortu benzer büyüklükte bir sayı buldu; ACCP ve ASH kılavuzları kendi hesaplarını o kohortun sayısına dayandırıyor. "Riski iki katına çıkarır" cümlesi ile "6.000'de bir" cümlesi, göreli risk ile mutlak risk dersinde ayırdığın iki ölçekle aynı gerçeği anlatır.

Chandra'nın 2,0 ile 2,8'i arasındaki fark bir okuma dersidir: karşılaştırma grubunu pıhtı şüphesiyle değerlendirmeye gönderilmiş kişilerden seçmek, yazarlara göre sonucu sıfıra doğru çekiyordu. Kimin karşılaştırma olarak seçildiği, bulunan sayıyı değiştirir.

Belirtisiz ve belirti veren pıhtı arasındaki fark da büyük. ASH kılavuzunun kanıt özeti, dört saatlik bir uçuştan sonra belirtisiz derin ven trombozunu yüzde 2,6, yedi saati aşan uçuşlardan sonra yüzde 3,6 sıklıkla aktarıyor. Bunlar taramayla bulunan pıhtılardır; belirti veren pıhtı çok daha seyrektir.

Risk grubunda tablo değişir. Hollanda çalışmasında kara yolculuğu yapanlar arasında beden kitle indeksi otuzun üstünde olanlarda göreli risk 9,9, boyu 1,90 metreyi geçenlerde 4,7 bulundu. ASH'ın aktardığı bir çalışmada gebelik tek başına pıhtı olasılığını 4,3 kat artırırken uçakla yolculuk eden gebelerde bu oran 14,3'e çıktı. Belirsizlikleri geniş, ama yönleri tutarlı: yolculuk, var olan riskin üstüne çarpılır.

Herkes için aynı mı?

Aynı otobüs, yan yana oturan iki kişi için çok farklı iki yolculuktur. ACCP kılavuzunun listesi yolculukla ilişkili pıhtı geçirenlerin çoğunda en az bir risk etkeni bulunduğunu söyler: daha önce geçirilmiş pıhtı, yakın zamanda ameliyat ya da yaralanma, etkin kanser, gebelik, östrojen kullanımı, ileri yaş, kısıtlı hareket, ciddi fazla kilo ve kalıtsal pıhtılaşma eğilimi.

Kadınlarda gebelik, doğumu izleyen haftalar, östrojen içeren hap ve menopoz hormon tedavisi ayrı bir kefedir. ASH kılavuzu hormon tedavisini, gebeliği ve fazla kiloyu başka bir etkenle birlikte bulunduğunda "belirgin biçimde artmış risk" saydığı birleşimler arasında anar.

Beden ölçüsü de hesaba girer: Hollanda çalışmasında 1,60 metreden kısa olanlarda uçuştan sonra bir artış işareti görüldü, ama belirsizliği büyüktü.

Yolculuğun biçimi kişinin bütçesine de bağlıdır. Yirmi saatlik otobüs çoğu zaman en ucuz seçenektir; orada koridorda dolaşmak zordur ve molaya şoför karar verir. Bu yüzden en değerli önlemler hiçbir araç gerektirmeyen hareketlerdir.

Ne zaman hekime?

Yolculuktan önce: yakın zamanda ameliyat olduysan ya da bacağın alçıdaydıysa, daha önce pıhtı geçirdiysen, gebeysen ya da yeni doğum yaptıysan, kanser tedavisi görüyorsan veya listedeki etkenlerden birkaçı sende bir araya geliyorsa, dört saati aşan bir yolculuğu bilet almadan önce seni izleyen hekimle konuş; çorap ya da iğne gerekip gerekmediği orada belirlenir.

Yolculuktan sonra: risk ilk haftalarda yüksek kalır. Bu dönemde yalnız bir bacağında, çoğu zaman baldırda, yeni beliren şişlik, ağrı ya da kızarıklık fark edersen, geçmesini bekleyerek günler kaybetme; bacağını kısa sürede bir hekime göster. Birdenbire soluğun yetmemeye başlar, göğsünde yeni bir ağrı belirir ya da öksürükle kan gelirse bu, bekleyerek izlenecek bir durum değildir: 112 ile ambulans çağır ve yakın zamanda uzun bir yolculuk yaptığını söyle.

Kendi hayatında

Zülfü Bey'in taburcu kâğıdındaki ameliyat, kılavuzların "belirgin biçimde artmış risk" listesindeki maddelerden biri. Kararı perşembe sabahı ortopedist verecek; Şermin'in elinde olan, o odaya doğru soruları götürmek: Yolculuk şimdi uygun mu, ertelemeli miyiz? İğne yeniden gerekir mi? Çorap gerekiyorsa hangi ölçü? Kalp hapı ise hekim önermeden verilmez.

Yolun kendisi hekim beklemez. ACCP koridor koltuğunu, sık kalkıp yürümeyi ve baldır egzersizini önerir; DSÖ bacak bacak üstüne atmamayı ve sıkı giysiden kaçınmayı ekler. Topuklar yerdeyken ayak uçlarını kaldırıp indirmek, ardından parmak uçlarında yükselmek pompayı koltuktan kalkmadan çalıştırır; molada inip birkaç dakika yürümek de öyle.

Kapanış

1. Dört saati aşan yolculuk pıhtı riskini yaklaşık iki katına çıkarır, ama sağlıklı yolcu için mutlak risk birkaç bin yolculukta birdir; otobüs, otomobil ve tren de uçağa benzer, "ekonomi sınıfı" adı yanıltıcıdır.
2. Asıl fark yolcudan gelir: yakın ameliyat ya da yaralanma, önceki pıhtı, gebelik ve doğum sonrası, östrojen, etkin kanser, ciddi fazla kilo ve boyun uç değerleri yolculuğun etkisini katlar.
3. Herkes için önlem harekettir; çorap ve kan sulandırıcı iğne yalnız riski belirgin biçimde artmış kişilerde, hekim kararıyla gündeme gelir ve asetilsalisilik asit bu amaçla kendi kendine kullanılmaz.

Beş soru

1. Toff ve Schreijer'in deneyleri kabin koşulları hakkında neden farklı sonuçlara vardı?
2. ACCP 2012 kılavuzu hangi üç yaygın inanış için kesin kanıt bulunmadığını yazar?
3. Chandra'nın meta-analizinde karşılaştırma grubunun seçimi sonucu nasıl değiştirdi?
4. ACCP ve ASH kılavuzları uzun yolda asetilsalisilik asit konusunda nasıl ayrışır?
5. Cochrane çorap derlemesindeki yüksek kesinlikli bulgu ile ASH önerisinin çok düşük kesinliği nasıl bir arada durabilir?

Yanıtlar

Toff basınç odasında yalnız düşük basıncın etkisini ölçtü ve fark bulmadı. Schreijer gerçek bir uçuşu film maratonu ve sıradan bir günle karşılaştırdı; güçlü etkinleşme uçuştan sonra çok daha sık, ama yalnız gönüllülerin bir kısmında görüldü. Sorular farklı olduğu için cevaplar da farklı.

Ekonomi sınıfında uçmanın, uçuşta alkol almanın ve susuz kalmanın pıhtı riskini artırdığı; kılavuz bunların yerine hareketsizliği ve pencere kenarını sayar.

Pıhtı şüphesiyle hekime gönderilip pıhtısı çıkmayan kişileri karşılaştırma grubu yapan çalışmalar sonucu sıfıra doğru çekiyordu. Bu çalışmalar çıkarılınca birleşik göreli risk 2,0'dan 2,8'e yükseldi.

ACCP hiçbir uzun yol yolcusuna pıhtıdan korunmak için asetilsalisilik asit önermez. ASH risk etkeni olmayanlara önermez; riski belirgin biçimde artmış ve çorap ya da iğne kullanamayan kişilerde ise onu hiçbir şey yapmamaya tercih eder, ama çok düşük kesinlikle.

Derleme belirtisiz pıhtıdaki azalmayı güvenle gösterdi; ama denemelerde belirti veren pıhtı, akciğer pıhtısı ya da ölüm hiç görülmediği için çorabın bu sonuçlara etkisi ölçülemedi. Kılavuz asıl önemsediği sonuçlar için kanıtı çok belirsiz saydı.

Sonraki derse köprü

Zülfü Bey'in riski kendi bacağında. Bazı yolculuklarda ise risk yolcunun bedeninden değil, varılan yerin sivrisineklerinden gelir. Tropikal bir bölgeye giden biri yola çıkmadan neye hazırlanır, korunmanın hangi parçası ilaçla, hangisi davranışla sağlanır ve dönüşten sonra hangi ateş ciddiye alınmalıdır? Sıtma bu soruların merkezinde duruyor.