Seyahat ishali

Bir an

Fas'ın Fes kentinde, eski şehrin dar sokaklarından birinde küçük bir pansiyon. Sabah yedi; Simge (24) Lizbon'daki Erasmus dönemini haziranda bitirdi; İzmir'e dönmeden önce okul arkadaşı Göktuğ'la (24) sırt çantasıyla iki haftalık bir gezi planladılar. Bugün üçüncü gün. Simge gece dört kez tuvalete kalktı; dışkısı su gibi, karnında kramplar var. Ateşi olup olmadığını bilmiyor, yanlarında termometre yok. Bu sabah tuvalet kâğıdında ince bir kan çizgisi gördüğünü sanıyor, emin değil.

Göktuğ çantasının yan cebinden bir blister çıkarıyor. "Annem koydu, ishal kesici. Bir tane iç, otobüste rahat edersin." Öğleden sonra Şefşavan'a otobüs var, bilet alındı.

Simge ilk akşam yediklerini sayıyor: meydandaki tezgâhta kızarmış balık, yanında doğranmış domates. İkinci gün otelin kahvaltısında taze sıkılmış portakal suyu. "Şişe sudan başka bir şey içmedim," diyor. "Ama buz vardı, değil mi? Limonatada."

Blister masada duruyor. Otobüs dörtte kalkıyor.

Soru

Seyahatte başlayan bir ishal ne kadar sık görülür, kendiliğinden ne kadar sürer, "pişir, kaynat, soy ya da unut" kuralı gerçekten korur mu ve ishal kesici, antibiyotik ya da probiyotik hangi durumda işe yarar?

Nasıl işler

Hac ve umre dersi kalabalığın getirdiği riskleri konuşuyordu; burada risk tek bir kişinin tabağında. Mekanizma gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar dersinde anlatıldı: dışkıyla kirlenmiş yiyecek ya da su ağızdan girer. Seyahatte değişen şey mikrop değil, ortamdır: su arıtması ve mutfak denetimi zayıf bir bölgede kirlenme ihtimali artar.

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin (CDC) seyahat sağlığı kitabına göre olguların büyük çoğunluğunu bakteriler yapar. En sık etken ishal yapan Escherichia coli türleri, özellikle enterotoksijenik E. coli'dir; bağırsağa sıvı salgılatan bir zehir üretir ve sulu ishal yapar. Onu Campylobacter, Shigella ve Salmonella izler. Bu son üçü bağırsak duvarına girebildiği için ateş ve kanlı ishal yapma eğilimi daha yüksektir. Virüslerin başında norovirüs gelir; gemide ve kalabalık otellerdeki salgınları gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar dersinin konusuydu. Giardia gibi tek hücreli parazitler daha seyrektir ama uzayan ishalde öne çıkar.

İshalin şiddetini ölçmenin kullanışlı bir yolu dışkı sayısı değil, işlevdir. Seyahat tıbbı alanından on üç uzmanın 2017'de yayımladığı kılavuz üç basamak tanımladı. Hafif ishal katlanılabilirdir ve planları bozmaz. Orta ishal sıkıntı verir ya da planlara karışır. Ağır ishal kişiyi yatağa bağlar; dışkıda gözle görülür kan varsa, yani dizanteri varsa, tablo kaç kez tuvalete gidildiğine bakılmadan ağır sayılır. Panelin bir uyarısı da var: dışkı normal görünürken kâğıttaki kan çizgisi bir hemoroitten de gelebilir.

Her basamakta ilk adım kaybedilen su ve tuzu yerine koymaktır. Ağızdan sıvı tedavisi çözeltisinin neden işe yaradığını ince ve kalın bağırsak dersinde gördün; oranı ilacın kendisidir. Dünya Sağlık Örgütü'nün gezginler için notu bir adım ileri gider: güvenli sıvı bulunamıyorsa, şüpheli bir sıvı bile hiç sıvı almamaktan iyidir.

İshal kesicilerin bir grubu bağırsak hareketini yavaşlatır ve otobüs yolculuğunu kolaylaştırır; ama bağırsak duvarına giren bir bakteri varsa onu içeride tutmak istenmez. Antibiyotik ise bakteriyi hedefler; doğru seçilirse ishali kısaltır, ama bir bedeli vardır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Sıklık rakamları kaynağa göre farklı görünür ve bunun nedeni yöntemdir. CDC iki haftalık yolculukta yüzde 30 ile 70 arasında bir aralık verir. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2005 notu gezginlerin yüzde 20 ile 50'sini, yılda yaklaşık 10 milyon kişiyi anar. Steffen ve arkadaşlarının 2015 derlemesi ise hijyendeki iyileşmeyle bazı bölgelerde iki haftalık riskin yüzde 20'nin üstünden yüzde 8 ile 20 arasına indiğini yazar. Rakam bir ülkenin damgası değil, altyapının ve zamanın ölçüsüdür.

Bedeli de ölçülmüştür. Steffen'in derlemesinde ishal olan gezginlerin yüzde 12 ile 46'sı planını değiştirmek zorunda kaldı; yüzde 3 ile 17'sinde ishal geçtikten sonra da süren, enfeksiyon sonrası huzursuz bağırsak tablosu gelişebiliyor. Arcilla'nın kohortunda dirençli bakteri kazanımı en çok Güney Asya'ya gidenlerde görüldü: 181 kişiden 136'sı, yani yüzde 75,1.

Önlemede rakamlar daha mütevazıdır. Probiyotik meta-analizindeki yüzde 15'lik göreli azalma, yüzde 30'luk bir riskte kabaca 100 gezginden 4 ile 5 kişinin ishalden kurtulması anlamına gelir; göreli riski mutlak riske çevirme alışkanlığı burada da iş görür. Türkiye'den yurt dışına giden gezginlerde seyahat ishali sıklığını ölçen ulusal bir veri doğrulanmış bir kaynakta bulunmuyor; bu yüzden Türkiye için sayı verilmiyor.

Herkes için aynı mı?

Aynı tabaktan yiyen iki gezgin için ishalin bedeli farklıdır. Bebekler ve küçük çocuklar sıvıyı daha hızlı kaybeder; CDC çocukta ana tedavinin ağızdan sıvı tedavisi olduğunu, bağırsak hareketini yavaşlatan ilaçların altı yaşın altında pratikte nadiren verildiğini yazar. Gebelikte salisilat içeren ishal ilaçları önerilmez; karar yolculuktan önce kadın doğum uzmanıyla verilir. Dünya Sağlık Örgütü bağışıklığı zayıflamış kişileri, gebeleri ve bebekleri su kaynaklı hastalıkta özellikle riskli sayar; Bu kişiler için suyu kaynatmak en güvenilir yoldur.

Yaşlılarda, böbrek hastalığı, kalp yetersizliği ya da diyabeti olanlarda ve idrar söktürücü ilaç kullananlarda birkaç günlük sıvı kaybı kendi başına bir sorun hâline gelebilir. 2017 paneli önleyici antibiyotiği yalnız ishalin ağır sonuç doğurabileceği bu tür yüksek riskli gezginler için ve hekimle düşünülecek bir seçenek olarak bırakır. Kronik bağırsak hastalığı olanlar da yolculuk öncesi görüşmede bunu söylemelidir; Arcilla'nın kohortunda önceden var olan kronik bağırsak hastalığı dirençli bakteri kazanımıyla ilişkiliydi.

Ne zaman hekime?

Dışkıda gözle görülen kan, titreme ya da ateş hissi, şiddetli karın ağrısı ya da günler geçtikçe hafiflemek yerine ağırlaşan bir tablo yerel bir hekime gitmek için yeterli nedendir. Kusma yüzünden içtiğin hiçbir şey midende kalmıyorsa beklemenin anlamı kalmaz. Sıvı kaybının ağır işaretlerini gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar dersinde Dünya Sağlık Örgütü'nün ölçütleriyle saydık; bilinci bulanıklaşan, uyandırılmakta zorlanan biri için bulunduğun ülkenin acil numarası aranır; numarayı yola çıkmadan telefonuna kaydetmek bu anı kolaylaştırır.

Dönüş de bir eşiktir. İki haftayı aşan ishalde CDC'ye göre en olası etkenler parazitlerdir; enfeksiyondan sonra bağırsak yüzeyi geçici olarak hasar görebilir ve süt şekerini sindiren enzimler bir süre azalabilir. Uzayan ishali ya da dönüşten sonra başlayan ateşi aile hekimine anlatırken gidilen yeri mutlaka söyle; tahlilin neye bakacağı buna göre seçilir.

Kendi hayatında

Önleme kuralları bir olasılık hesabıdır. Ağzı kapalı şişe su, kaynatılmış sıcak içecek, kabuğunu kendi elinle soyduğun meyve ve önüne sıcak, buharı tüterek gelen yemek riski azaltır. Tezgâhta ılık bekleyen yemek, çiğ salata ve kaynağı bilinmeyen buz artırır. Sokak yemeğini toptan yasaklamak gerekmez; tavadan tabağa gelen sıcak yemek, saatlerdir açıkta duran yemekten farklıdır. El hijyeni dersinde gördüğün sınır da burada geçerli: alkollü el antiseptiği norovirüse karşı zayıftır, sabun ve akan su bulunduğunda onu kullan.

Yolculuktan önce çantana ağızdan sıvı tedavisi paketleri ve bir termometre koymak, ilaç koymaktan daha az tartışmalıdır. Hepatit A ve tifo aşılarının kimlere önerildiği seyahat öncesi hazırlık dersinde konuşuldu; o aşılar ishal yapan bakterilerin çoğuna karşı koruma vaat etmez.

Kapanış

1. Seyahat ishali sık görülür, çoğunlukla bakterilerden kaynaklanır ve genellikle birkaç günde geçer; ilk iş kaybedilen su ve tuzu yerine koymaktır.
2. "Pişir, kaynat, soy ya da unut" kuralı mantıklıdır ama uygulaması zordur ve korunmayı garanti etmez; sıcak servis, ağzı kapalı şişe ve buzdan kaçınmak en somut adımlardır.
3. İshal kesiciler ateşli ya da kanlı ishalde tek başına kullanılmaz; rutin önleyici antibiyotik önerilmez, antibiyotik dirençli bakteri taşıyıcılığını artırır ve kendi kendine tedavi ancak yolculuktan önce hekimle konuşulmuş bir plan olarak anlamlıdır.

Beş soru

1. 2017 uzman paneli ishalin şiddetini neye göre basamaklandırır ve dizanteri neden her durumda ağır sayılır?
2. Shlim'in derlemesindeki sekiz çalışmanın sonucu ne gösterdi ve bu sonuç kuralın işe yaramadığı anlamına neden gelmeyebilir?
3. Arcilla'nın kohortunda dirençli bakteri kazanımını artıran iki etken hangisiydi ve taşıyıcılık ne kadar sürdü?
4. Simge'nin durumunda ishal kesiciyi hemen içmek neden doğru bir hamle olmayabilir?
5. Dönüşten sonra iki haftayı aşan bir ishalde hangi etkenler öne çıkar ve hekime hangi bilgiyi vermek gerekir?

Yanıtlar

Panel dışkı sayısına değil işleve bakar: hafif ishal planları bozmaz, orta ishal planlara karışır, ağır ishal kişiyi yatağa bağlar. Gözle görülen kan bağırsak duvarına giren bir mikrobu düşündürdüğü için dizanteri her durumda ağır sayılır.

Yedi çalışmada seçilen yiyecekler ile ishal riski arasında bağ bulunmadı. Bu, kuralın mantığının yanlış olduğunu değil, gezginlerin kurala uymakta zorlandığını ve restoran hijyeninin onların denetiminde olmadığını da gösterebilir; kendi mutfağında yemeğini denetleyen kişide önlem işe yarıyordu.

Yolculuk sırasında antibiyotik kullanmak riski yaklaşık 2,7 kat, dönüşten sonra süren ishal yaklaşık 2,3 kat artırdı. Taşıyıcılık ortanca 30 gün sürdü, ama gezginlerin yüzde 11,3'ü on iki ay sonra hâlâ taşıyordu.

Simge'nin ateşi ölçülmedi ve kan görüp görmediğinden emin değil; ateşli ya da kanlı ishalde bu ilaçlar tek başına kullanılmaz. Önce sıvı, sonra ateş ölçümü, kan kuşkusu sürerse hekim daha güvenli bir sıradır.

CDC'ye göre uzayan ishalde en olası etkenler parazitlerdir, başta Giardia; enfeksiyon sonrası süt şekerini sindirmede geçici güçlük ya da huzursuz bağırsak tablosu da görülebilir. Hekime yurt dışında bulunduğunu ve gidilen yeri söylemek gerekir, çünkü tahlilin neye bakacağı buna göre seçilir.

Sonraki derse köprü

Simge'nin öğleden sonraki otobüsü beş saat sürecek; o saatlerin riski yalnız tuvalet arayışı değil. Uzun süre aynı koltukta kıpırdamadan oturmak bacaklardaki kan akışını yavaşlatır. Bir sonraki konu uzun yolculuk ve tromboz: kimin için gerçek bir risk olduğu ve koltukta hangi önlemlerin kanıta dayandığı.