Hac ve umre sağlığı

Bir an

Cuma namazından sonra Erzurum'da bir mahalle camisinin avlusu. Kırk yıl traktör tamirciliği yapmış Seyfettin Bey (67) gelecek yılın hac kurasında adı çıkanlardan. On iki yıldır tip 2 diyabeti var; tansiyon ilaçlarından biri idrar söktürücü. Kızı Zeliha (36, bir kargo şirketinde muhasebeci) yanında; telefonunda hac grubundaki mesajlardan derlediği bir çanta listesi açık.

Kafilesini toplayan imam Celal Hoca avluda müftülüğün hazırlık kursu tarihlerini dağıtıyor. Zeliha listeyi ona okuyor: "Menenjit aşısı ömür boyu geçiyormuş, babam beş yıl önce umrede olmuştu. Terlik koymadım, orada çıplak ayak yürüyormuş zaten. Şemsiye gereksiz, herkes gölgede bekliyormuş."

Seyfettin Bey gülüyor: "Komşumuz umreden öksürerek döndü, herkes öyle dönüyor. Hac yorgunluğu o, ilaç istemez."

Zeliha'nın aklında tek soru var: Bu listenin hangi satırı babasını korur, hangisi kulaktan duyma?

Soru

Hacda ve umrede meningokok aşısı neden şart koşulur, sıcak ve kalabalık hangi yoldan tehlike yaratır ve diyabetli, idrar söktürücü kullanan bir hacı adayı yola çıkmadan neyi bilmelidir?

Nasıl işler

Seyahat öncesi hazırlık dersindeki ana fikir burada da geçerli: risk varış yerine ve yolcuya göre değerlendirilir. Hacda ikisi de olağanın dışındadır. Yüz seksenden fazla ülkeden iki milyonu aşkın insan, birkaç gün içinde, aynı dar alanda, çoğu zaman açık havada ve yürüyerek aynı ibadeti yapar.

Bu tablo üç ayrı yoldan sağlık riski doğurur. Birincisi, insanlar arasında solunum yoluyla geçen mikroplar. Meningokok bakterisi bazı insanların burnunda ve boğazında hastalık yapmadan taşınır; taşıyıcılar yakın temasla, öksürük ve konuşmayla bakteriyi başkalarına geçirir. Bulaş yolları dersinde anlatılan enfeksiyon zinciri burada kalabalık bir yatakhane, ortak çadır ve uçak koltuğuyla tamamlanır. Hac bitince bakteri yolcularla birlikte döner.

İkincisi, sıcak. Homeostaz dersinin ayrımı burada işe yarar: sıcak çarpmasında sorun ayar noktasında değil, ısıyı atan sistemin yetişememesindedir.

Terleme ısı atmanın ana yoludur ve su kaybettirir. İdrar söktürücü bir ilaç bu kaybı artırabilir; Suudi makamları da bu ilaç grubunu sıcakta ayarlanması gerekebilecek ilaçlar arasında sayıyor. Yaşlılık ve kronik hastalık, hac uzmanlarının sıcakla ilişkili hastalıkta en sık andığı risk etkenleri. Seyfettin Bey aynı güneşin altında genç bir hacıdan farklı bir yerde durur.

Üçüncüsü, kalabalığın kendisi.

Düşük yoğunlukta kalabalık bir nehir gibi akar. Yoğunluk bir eşiği geçince akış dur-kalk biçimine döner, daha da artınca kişiler arasındaki basınç dalgalar hâlinde yayılır. Burada panik değil fizik belirleyicidir; tehlike, kimse koşmadan da büyüyebilir.

Son olarak bazı riskler doğrudan ibadetin biçiminden gelir. Erkek hacılar ihramdan çıkarken başlarını tıraş ettirir; jilet kişiden kişiye geçerse kan yoluyla bulaşan hepatit B ve C için bir kapı açılır. Rafiq ve arkadaşları 2009 derlemesinde hayvan keserken ve çıplak ayakla yürürken açılan kesiklerin de aynı riski taşıdığını not ediyor. Tavaf çoğu zaman ayakkabısız yapılır; güneşte ısınmış zemin, his kaybı olan bir ayakta fark edilmeden yara açabilir. Hastalığın bir mekanizma olduğunu anlatan derste görüldüğü üzere diyabete bağlı sinir hasarı sıklıkla belirtisiz başlar; ağrımayan bir ayak, yanmayan bir ayak demek değildir.

Türkiye'den giden hacılar bu risklerle yalnız karşılaşmaz. Diyanet'in 2026 broşürüne göre Mekke ve Medine'de Başkanlığa ait hastane ve sağlık merkezlerinde Türkiye'den görevlendirilen hekimler ve sağlık personeli hizmet veriyor, gerektiğinde hasta Suudi hastanelerine sevk ediliyor; Arafat, Müzdelife ve Mina geçişlerinde sağlık çadırları kuruluyor. Menenjit aşısı müftülüklerin yönlendirdiği tarihlerde yapılıyor; İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü gibi il müdürlükleri hac ve umre döneminde aşıyı uygulayan merkezlerin listesini yayımlıyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Meningokok şartının arkasında ölçülmüş bir hikâye var. Moore ve arkadaşlarına göre 1987 salgınında Amerikalı hacılarda hastalık sıklığı yüz binde 640'tı; dönüş uçuşlarında hacıların A grubu taşıyıcısı olma olasılığı hacı olmayanlara göre yaklaşık 11 kat yüksekti. 2000 ve 2001'deki iki salgının ardından 2002'de ACWY aşısı zorunlu oldu. Memish ve arkadaşları hacla ilişkili yıllık vaka sayısının salgın öncesi dönemde ortalama 13'ten zorunluluk sonrası 2'ye indiğini bildiriyor. Karşılaştırma gözlemsel; düşüşün tamamı aşıya yazılamaz. Tehlike bitmiş değil: Lucidarme ve arkadaşları 2024 haccından önce yedi ülkede, çoğu umreyle bağlantılı 30 W grubu vakası saptadı.

Sıcakta sayılar daha da çarpıcı. Yezli ve arkadaşlarının dokuz mevsimlik verisinde, havanın görece serin olduğu eylül-ocak arası haclarda bile, hacıların kaza dışı ölümlerinin yüzde 70,8'i yüksek sıcaklığa atfedildi; aynı havada yaşayan Mekkelilerde sıcakla ölüm arasında anlamlı bir ilişki çıkmadı. Hac ay takvimini izlediği için güneş takviminde her yıl yaklaşık 11 gün öne kayar. 2024 haccı haziranın ortasına, 2026 haccı mayıs sonuna denk geldi; yılda on bir günlük kaymayla önümüzdeki iki hac da mayıs ayına düşecek.

Kalabalığın bedeli de kayıtlı. 2015'te Mina'da yaşanan izdihamda, basın sayımlarını aktaran hakemli bir mektuba göre iki binden fazla hacı hayatını kaybetti; Salamati ve Rahimi-Movaghar kurbanların otuz kadar ülkeden geldiğini yazıyor. Resmî ve basın sayıları birbirini tutmuyor.

Solunum tarafında Gautret'nin hacılarında öksürük sıklığı yüzde 80,9 idi ve öksürenlerin yüzde 51,9'u eve dönerken hâlâ öksürüyordu. MERS koronavirüsü ise korkulduğu kadar görünmedi. DSÖ'ye 2012'den beri bildirilen 2.600'ü aşkın vakanın yaklaşık yüzde 37'si öldü; DSÖ bu oranın hafif vakalar kaçırıldığı için abartılı olabileceğini, virüsün asıl kaynağının develer olduğunu yazıyor. Hacılarda ise Memish ve arkadaşları 2013 haccında 5.235 hacının burun-boğaz örneğinde virüse hiç rastlamadı. Ayakta, Alfelali ve arkadaşlarının 2014 çalışmasında ayak kliniğine başvuran 197 hacısının yüzde 31'i diyabetliydi; en sık sorunlar su toplaması (yüzde 34) ve kızarıklıktı (yüzde 25).

Herkes için aynı mı?

Risk, hacıların yaşına ve sağlığına göre çok farklı dağılıyor. Yezli'nin uzman derlemesi hac nüfusunun önemli bir kısmının yaşlı, fazla kilolu ve kondisyonu düşük olduğunu, pek çoğunun ısı düzenlemesini etkileyebilen birden çok ilaç kullandığını yazıyor. Memish ve arkadaşları sıcaktan en çok yaşlıların, diyabetlilerin, kalp ve böbrek hastalığı olanların etkilendiğini vurguluyor. Suudi şartnamesi idrar söktürücüler gibi su kaybını artıran ilaçların tedavi eden hekimce ayarlanması gerekebileceğini ayrıca not ediyor; bu ayar kişinin kendi başına yapacağı bir şey değil.

Ekonomik koşul da belirleyici: 2024'te ölenlerin çoğu klimalı çadırın dışında kalan kayıtsız hacılardı. Gebelik başka bir eşik: Suudi şartnamesi son üç aydaki gebeliği ve riskli gebeliği hacca uygun saymıyor, ağır organ yetmezliği ve bunama ile birlikte. Türkiye'de bazı hacı adaylarından bu yüzden kamu hastanesinden "durum bildirir sağlık raporu" isteniyor.

Ne zaman hekime?

Sıcakta bir hacının konuşması anlamsızlaşıyorsa, sorulana cevap veremiyorsa, sendeliyorsa ya da bayılıyorsa bu bir dinlenme meselesi değildir; kafile hekimine ve en yakın sağlık çadırına hemen haber verilir, Türkiye'deyken 112 aranır. Öksürüğe yüksek ateş, göğüste batma ya da dinlenirken bile nefes nefese kalma eklenirse, öksürük artık sıradan bir hac yorgunluğu sayılmaz. Diyabetli bir hacının ayağındaki kabarcık patlamış, çevresi kızarıp ısınmış ya da akıntı yapıyorsa, ağrı hissetmese bile o gün baktırması gerekir. Dönüşten sonraki haftalarda ateşle gelen şiddetli baş ağrısı ya da bardak altında solmayan döküntü, tırnak ve deri ipuçları dersindeki gibi acil bir tablodur. Her şikâyette hekime söylenecek ilk cümlelerden biri "hacdan döndüm" olmalı.

Kendi hayatında

Zeliha için ilk iş, babasının beş yıl önceki aşı kartında aşının türünün yazıp yazmadığına bakmak; yazmıyorsa o aşı şartnamede üç yıl sayılıyor ve süresi çoktan dolmuş. Grip aşısı şartnamede zorunlu değil, önerilen aşılar arasında; Alfelali ve arkadaşlarının 2019'da 1.569 hacıda hesapladığı etkinlik yüzde 43,4, yani orta düzeyde. Terlik çantası Diyanet'in dağıttığı malzemeler arasında; diyabetli bir hacı için tavafta ayağı korumanın yolu kursta sorulmalı. Şemsiye gereksiz değil; Suudi makamları şemsiye dağıtıyor. Kronik ilaçların yeterli miktarda ve orijinal kutularında taşınmasını şartname de istiyor; ayrıntısı seyahat ilaç çantası dersinin konusu.

Kalabalıkta en somut önlem, kafile görevlisinin saat planına uymak. Ritüellerin hangi saatte yapılabileceğindeki esneklik din görevlisinin bileceği iştir; sağlığın söylediği, güneşin tepedeki saatleriyle kalabalığın zirvesinin aynı anda en riskli zaman olduğudur. Maskenin kanıtı maske ve havalandırma dersinde tartışıldı; Suudi şartnamesi kalabalıkta maske öneriyor, Diyanet her hacıya beş cerrahi maske veriyor. İngiltere'nin seyahat sağlığı kurumu NaTHNaC, ruhsatlı berberlerin her hacıya yeni jilet kullandığını, ruhsatsızların buna uymayabileceğini yazıyor ve tek kullanımlık bir jileti yanında götürmeyi öneriyor. MERS için Suudi şartnamesinin önerisi, develerin bulunduğu çiftliklerden, pazarlardan ve ahırlardan uzak durmak.

Kapanış

1. Meningokok ACWY aşısı Suudi Arabistan'ın 1987 ve 2000–2001 salgınlarından çıkardığı derstir; konjuge aşı beş, polisakkarit aşı üç yıl geçerlidir ve varıştan en az on gün önce yapılmalıdır.
2. Hacda sıcak, serin mevsimlerde bile hacıların ölümünde büyük pay taşır; yaşlılar, diyabet, kalp ve böbrek hastalığı olanlar ve su kaybını artıran ilaç kullananlar en korunmasız gruptur, ilaç ayarı ise hekimin işidir.
3. Kalabalıkta tehlike panikten değil yoğunluktan doğar; saat planına uymak, maske, kendi jileti ve ayağı korumak gibi küçük önlemler, dönüşte "hacdan döndüm" cümlesiyle tamamlanır.

Beş soru

1. Suudi şartnamesine göre konjuge ve polisakkarit meningokok aşılarının geçerlilik süreleri nedir ve türü yazmayan bir aşı kartı nasıl değerlendirilir?
2. Moore ve arkadaşlarının 1987 salgını sonrası dönüş uçuşlarında yaptığı ölçüm, şartın neden yalnız Suudi Arabistan'ı değil hacıların ülkelerini de ilgilendirdiğini nasıl gösteriyor?
3. Yezli ve arkadaşlarının çalışmasında aynı sıcakta yaşayan Mekkeliler ile hacılar arasında hangi fark çıktı?
4. Helbing'in Mina kayıtlarında kalabalık akışı hangi aşamalardan geçti ve bu bulgu "panik" açıklamasını neden zayıflatıyor?
5. Gautret ve arkadaşlarının hac öksürüğü verisi antibiyotik kullanımı hakkında ne söylüyor?

Yanıtlar

Konjuge aşı son beş yıl, polisakkarit aşı son üç yıl içinde yapılmış olmalı ve ikisi de varıştan en az on gün önce. Sertifikada aşının türü yazmıyorsa şartname aşıyı yalnız üç yıl geçerli sayıyor; bu yüzden kartta tür ve tarih açıkça yazılmalı.

Dönüş uçuşlarında hacıların A grubu meningokok taşıyıcısı olma olasılığı hacı olmayan yolculara göre yaklaşık 11 kat yüksekti. Bakteri belirtisiz taşındığı için salgın hacılarla birlikte ülkelerine dönebiliyor; araştırmacılar bu yüzden hacıların rutin aşılanmasını önerdi.

Dokuz serin mevsimde Mekkelilerde sıcakla ölüm arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı; hacılarda ise kaza dışı ölümlerin yüzde 70,8'i yüksek sıcaklığa atfedildi. Aynı hava, ona alışmış yerleşik halk ile başka iklimlerden gelen yolcular için farklı bir risk demek.

Akış önce düzgün, sonra dur-kalk, sonra ani basınç boşalmalarıyla insanları yerinden oynatan türbülanslı bir biçime geçti. Bu geçişler kalabalığın yoğunluğundan kaynaklandığı için, kimse koşmadan da insanlar düşebiliyor; tehlikeyi bireylerin davranışına değil sıkışmanın fiziğine bağlıyor.

Öksürük hacıların yüzde 80,9'unda görüldü ve öksürenlerin yüzde 69,4'ü antibiyotik aldı. Yazarlar antibiyotik kullanımının caydırılmasını, hacıların yanlarına belirtileri hafifleten önlemler almasını öneriyor. Yine de ateşle ağırlaşan bir öksürük muayeneyi gerektirir.

Sonraki derse köprü

Hac broşürü yemeklerin diyetisyen denetiminde hazırlandığını yazıyor; yine de ortak sofralar, sokak satıcıları ve sıcak bir yolcunun midesini sınayabilir. Sıradaki konu Seyahat ishali: yolda midesi bozulan biri için hangi önlemin gerçekten işe yaradığı ve kaybedilen sıvının nasıl yerine konacağı.