Seyahat öncesi hazırlık

Bir an

Pazartesi akşamı, Gaziantep. Organize sanayide trafo merkezleri kuran bir firmada çalışan elektrik mühendisi Erhan otuz altı yaşında. Üç hafta sonra Gana'daki bir şalt sahasına dört aylığına gidecek. İnsan kaynaklarından Özge Hanım'ın e-postası az önce gelmiş: "Gana girişte sarı humma aşı kartı istiyor. Sende var mı? Yoksa bu hafta halledelim, bilet perşembe kesiliyor."

Erhan kartın ne olduğunu bilmiyor. Eşi Elçin e-Nabız'da aşı satırlarını kaydırıyor: en son tetanoz aşısı askerlikte. "Kızamık aşın iki doz mu, onu da göremiyorum," diyor.

Ekipten kablo ustası Hakkı Usta altmış bir yaşında ve aynı uçakta olacak. Erhan'ı arıyor: "Benim kartım var, 2009'da Nijerya'ya giderken yaptırmıştım. Üstünde on yıl yazıyor, süresi geçmiş. Bir de şekerim var, ilaçları dört ay nasıl götüreceğim?"

Erhan takvime bakıyor. Üç hafta.

Soru

Yurt dışı yolculuğundan önce hangi aşılara ve önlemlere ihtiyaç olduğu nasıl belirlenir, Türkiye'de bu değerlendirme nerede yapılır ve neden haftalar önce başlamak gerekir?

Nasıl işler

Kalp-damar riskini konuşurken riskin tek bir etkenden değil, kişinin bütün tablosundan hesaplandığını gördük. Seyahat sağlığı da aynı mantıkla çalışır. Ortada "Afrika'ya giden herkese şu aşılar" diye bir liste yoktur; aynı ülkeye giden iki kişi farklı öneri alabilir.

Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü'nün seyahat aşıları sayfası bu değerlendirmenin iki yanını sayar. Birincisi yolculuktur: gidilen ülke, yılın hangi dönemi olduğu (bazı hastalıklar yağışlı mevsimde artar), kalış süresi, konaklama (kırsal bölgede ve kampta risk otele göre fazladır) ve yapılacak işler. İkincisi kişidir: yaş, kronik hastalıklar, gebelik ve emzirme, bağışıklık yetmezliği, alerji öyküsü ve aşı geçmişi. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin (CDC) başvuru kitabı da aynı iki ekseni kullanır. Erhan'ın yolculuğu kısa bir otel tatili değil, dört aylık bir şantiye; bu tek bilgi bile önerileri değiştirir.

Türkiye'de bu hizmetin adresi Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü'nün yetkili seyahat sağlığı merkezleridir. Halk sağlığı birimleriyle karıştırılmaması gereken bu kurumun listesinde havalimanları, limanlar, büyük kentlerdeki merkezler ve bazı il sağlık müdürlükleriyle altmışı aşkın nokta var; Gaziantep'te hem havalimanı merkezi hem il sağlık müdürlüğü listede. Kurum başvurudan önce 444 77 34 numaralı danışma hattının aranmasını öneriyor ve merkezlerin mesai saatlerinde çalıştığını yazıyor.

Neden dört ile altı hafta? Kurumun cevabı biyolojiktir: aşıdan sonra korumanın başlaması zaman alır ve bu süre aşının türüne, doz sayısına ve kişinin aşı geçmişine göre değişir. Sarı humma aşısında koruma aşıdan on gün sonra başlar. Hepatit A aşısının oluşturduğu antikorlar iki haftadan önce saptanamadığı için kurum mümkünse yola çıkmadan dört hafta önce aşılanmayı önerir. Kuduz için temas öncesi aşı bir hafta arayla iki dozdur. Birden fazla aşı gerektiğinde takvim daha da sıkışır. Üç hafta bu yüzden geç ama boşa değil.

İlk adım rutin aşıları güncellemektir. Kurum tetanoz-difteri, kızamık-kızamıkçık-kabakulak ve polio aşılarını yolculuk öncesi gözden geçirilecek rutin aşılar arasında sayıyor. Erişkin aşıları dersindeki on yıllık Td kuralı burada da geçerli; kızamığın dönüşünü anlatan derste gördüğün gibi virüs sınırda durmuyor ve yolcular onu taşıyor.

İkinci adım seyahate özgü aşılardır. Her biri varış yerine ve kişiye bağlıdır. Tifo aşısı hijyenin zayıf olduğu bölgelerde, özellikle bir aydan uzun kalacaklara önerilir. Hepatit A, gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar dersinde bulaş yolunu gördüğün virüse karşıdır. Kuduz dersinde temas sonrası korumayı konuşmuştuk; temas öncesi aşı ise sağlık hizmetine ulaşmanın zor olduğu kırsal bölgelerde uzun kalacaklar ve kamp, bisiklet, dağ yürüyüşü yapacaklar için gündeme gelir. Japon ensefaliti aşısı Asya'nın bazı bölgelerine yapılan belirli yolculuklarda konuşulur. Meningokok aşısı Sahra altı Afrika'nın menenjit kuşağına aralık ile haziran arasında gidip yerel halkla iç içe olacaklar ve Suudi Arabistan'ın şart koştuğu hac ve umre yolcuları içindir. Kolera aşısı ise dar bir gruba, afet bölgelerinde ve kamplarda çalışan yardım görevlilerine önerilir; kurumun sayfasına göre hiçbir ülke girişte kolera aşısı istemez.

Sarı humma ayrı durur. Afrika ile Orta ve Güney Amerika'nın tropikal bölgelerinde sivrisinekle bulaşan bu öldürücü virüs hastalığının aşısı, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) Uluslararası Sağlık Tüzüğü'nün girişte belge olarak istenmesine izin verdiği tek aşıdır.

Hakkı Usta'nın kartındaki "on yıl" ifadesi eski bir kurala ait. DSÖ'nün aşı danışma grubu tek dozun ömür boyu koruduğu sonucuna varınca Dünya Sağlık Asamblesi 2014'te Tüzük'ün ilgili ekini değiştirdi. Değişiklik 11 Temmuz 2016'da yürürlüğe girdi; o tarihten beri eski ve yeni bütün sertifikalar ömür boyu geçerli. Bakanlığın ülke tablosuna göre Gana, dokuz ay ve üzerindeki her yolcudan sarı humma aşısı istiyor. Görüşmede sıtmadan korunma, yanına alınacak ilaçlar ve uzun uçuş da konuşulur; bunlar bu modülün ilerleyen derslerinde.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Angelo ve arkadaşları, sık aktarılan "yüzde 22 ile 64" sayısının eski verilere dayandığını not ediyor. En güvenilir dört çalışmada gelişmekte olan ülkelere sık giden yolcuların yüzde 43 ile 79'u hastalandı; çoğu hafif bir ishaldi. GeoSentinel'de hasta yolcuların yüzde 40,5'i yola çıkmadan bir sağlık görüşmesi yapmıştı. Türkiye'den Afrika'ya uçanlarla yapılan ankette sağlık sorunlarını araştıranların payı yüzde 11,3'tü.

Sigortanın da bir sayısı var. Avrupa Birliği Vize Kodu'nun 15. maddesi Schengen vizesi isteyenlerden, tıbbi nedenle ülkeye geri gönderilme, acil tedavi, acil hastane bakımı ya da ölüm masraflarını kapsayan bir seyahat sağlık sigortası istiyor; teminat en az 30.000 avro olmalı ve bütün kalış süresini kapsamalı.

Herkes için aynı mı?

Gebelik önerileri en çok değiştiren durumlardan biridir: Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü canlı bir aşı olan sarı humma aşısını gebe ve emziren kadınlara yalnız hastalığa yakalanma riski çok yüksekse önerir. HIV ile yaşayanlar, kemoterapi ya da radyoterapi alanlar gibi bağışıklığı baskılanmış kişilere bu aşı yapılmaz; yapılamıyorsa durum bir sağlık raporuyla belgelenir. Dokuz aylıktan küçük bebeklere aşı yapılmaz; enjeksiyonla yapılan tifo aşısı iki yaşından büyüklere uygundur. Hiç aşılanmamış altmış yaş üstü yolcuda aşı risk tartılarak önerilir, çünkü nadir ama ağır yan etkiler bu yaşta daha sık. Diyabet gibi kronik hastalıklar duyarlılığı artırabilir ve ilaç planı ister. Sosyoekonomik fark da var: Selcuk ve arkadaşlarının anketinde eğitim düzeyi yükseldikçe önerilen aşıyı olma oranı arttı. GeoSentinel kayıtlarında ise doğduğu ülkeye akraba ziyaretine gidenler en az danışmanlık alan gruptu.

Ne zaman hekime?

Yolculuk dönüşü ilk aylarda ateşin çıkarsa, muayenede ilk cümlen nereye gittiğin olsun: GeoSentinel kayıtlarında dönüşte görülen ateşli hastalıklar arasında sıtmanın en ağır türü de vardı ve hekim yolculuğu bilmezse onu düşünmeyebilir. Geçmeyen ishal, dışkıda kan, iyileşmeyen bir deri yarası ya da yolda bir hayvanın tırmalaması da aynı bilgiyle anlatılır. Kronik bir hastalığın varsa, gebeysen ya da bağışıklığını baskılayan bir tedavi alıyorsan merkezden önce kendi hekiminle konuş; hangi aşının sana yapılamayacağı orada netleşir. Sarı humma aşısından sonraki günlerde ya da haftalarda yüksek ateşle birlikte şiddetli baş ağrısı, bilinç bulanıklığı ya da konuşmada bozulma başlarsa aşı kartını yanına alıp acil servise git; kurum bunları nadir ama ağır yan etkiler arasında sayıyor.

Kendi hayatında

Hudut ve Sahiller'in sayfasına göre aşı durumunu e-Devlet'te "Seyahat Sağlığı Aşılama Durumu Sorgulama" ile ya da e-Nabız'da görebilir; kızamık dozlarını orada bulamazsa merkezdeki hekim ne yapılacağına karar verir. Hakkı Usta'nın kartı geçerli; onun sorusu şekerinin ilaçları. Bir de sigorta var: Gana Schengen ülkesi değil, ama dört aylık bir şantiyede acil tedavi ve geri dönüş masrafını kimin karşıladığı sorulmaya değer. Erhan yarın sabah danışma hattını arayacak; neyin üç haftaya yetişeceğini o görüşme gösterecek.

Kapanış

1. Seyahat öncesi öneri kişiye özgüdür: varış yeri, mevsim, süre, konaklama ve yapılacak işler, yolcunun yaşı, hastalıkları, gebeliği ve aşı geçmişiyle birlikte tartılır.
2. Türkiye'de bu değerlendirme Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü'nün yetkili seyahat sağlığı merkezlerinde yapılır; sarı humma aşısı ve Uluslararası Aşı ve Profilaksi Sertifikası yalnız oralarda verilir; başvuru dört ile altı hafta önce önerilir.
3. Sarı humma sertifikası 2016'dan beri ömür boyu geçerlidir; rutin aşıların güncellenmesi her yolculuğun ilk adımıdır, dönüşte ateşte hekime yolculuktan söz etmek de hazırlığın son adımıdır.

Beş soru

1. Seyahat sağlığı merkezi neden aynı ülkeye giden iki kişiye farklı aşı önerebilir? İki örnek ölçüt ver.
2. Yola çıkmadan dört ile altı hafta önce başvurmanın biyolojik gerekçesi nedir; sarı humma ve hepatit A aşılarıyla açıkla.
3. 2009'da düzenlenmiş, üzerinde on yıllık geçerlilik yazan bir sarı humma kartı bugün neden hâlâ geçerlidir?
4. Angelo ve arkadaşlarının derlemesindeki hastalanma oranları neden hazırlıklı yolcuları fazla temsil ediyor olabilir?
5. Gebe bir kadın sarı humma riski olan bir ülkeye gidecekse, aşı kararı hangi tartıya dayanır?

Yanıtlar

Öneri yolculuğa ve kişiye birlikte bakar. Şantiyede dört ay kalacak biri ile şehirde bir hafta otelde kalacak biri arasında tifo ve kuduz kararı değişebilir; gebelik ya da bağışıklığı baskılayan bir tedavi ise canlı aşıları dışarıda bırakabilir.

Aşıdan sonra korumanın oluşması zaman alır. Sarı humma aşısının koruması ve sertifikası on gün sonra başlar; hepatit A aşısının antikorları iki haftadan önce saptanamaz.

Asamblenin 2014 kararıyla değişen Tüzük eki 11 Temmuz 2016'da yürürlüğe girdi. O tarihten sonra eski sertifikalar da kendiliğinden ömür boyu geçerli sayılıyor ve hiçbir ülke girişte rapel isteyemez.

Çalışmaların çoğu katılımcıyı danışmanlıkta topladı; oraya gelen yolcu aşılanmış ve uyarılmıştır, hiç gitmeyenlerin oranı farklı olabilir.

Hudut ve Sahiller'in sayfasına göre canlı bir aşı olan sarı humma aşısı gebelikte yalnız hastalığa yakalanma riski çok yüksekse önerilir. Karar varış bölgesindeki riskin büyüklüğü ile aşının olası riskinin tartılmasına dayanır; kararı gebeliği izleyen hekimle merkezdeki hekim birlikte verir.

Sonraki derse köprü

Akşam Erhan'ın annesi arıyor; gelecek ilkbaharda teyzesiyle umreye gitmek istiyor ve "menenjit aşısı şart mıymış, oğlum?" diye soruyor. 44.2 hac ve umre sağlığı üzerine: Suudi Arabistan'ın aşı şartının neden konduğu, sıcakla ve kalabalıkla gelen risklerin nasıl karşılandığı.