Sevgül'ün risk profili

Görev

Çarşamba, öğle arasından sonraki ilk saat. Sevgül'ün bu saatte dersi yok, okul kütüphanesinde nöbetçi. Önündeki şeffaf dosyada cuma sabahı Dr. Aylin'e götüreceği kâğıtlar duruyor. Kılavuz önerisini okuduğu akşamdan beri bir soru askıda: tansiyonunun hangi hedefe göre izleneceği, henüz yapılmamış bir risk hesabına bağlı. Dr. Aylin o hesaba cuma birlikte bakacaklarını söylemişti.

Telefonuna Berk'ten bir fotoğraf düşüyor. Pazar günü yurtta, annesinin tahlil kâğıdıyla internette bulduğu renkli bir çizelgeyi yan yana koyup bir taslak doldurmuş. Altına yazmış: "Anne, hesapladım. Yüzde 8 çıktı, turuncu kutu. Bence cuma bunu ciddi konuşun."

Kitap iade etmeye gelen Gülay Hanım ekrana eğiliyor. "Yüzde sekiz mi? Senin şekerin de var, o tablolar şekerlilere göre değil ki. Asıl sana sorsan, yüzde üç çıksa ilacı da bırakırsın."

Sevgül iki sese de cevap vermiyor; dosyayı açıp kâğıtları masaya diziyor.

Görevin üç parçalı. Önce Sevgül'ün dosyasındaki bilgileri ESC'nin 2021 tarihli önleme kılavuzundaki basılı SCORE2 çizelgesine kendi elinle yerleştireceksin: doğru tabloyu, doğru bloğu, doğru satırı ve sütunu bulacak, hücredeki sayıyı yaşa göre eşiklerle okuyacaksın. Sonra Berk'in taslağındaki ve Gülay Hanım'ın sözlerindeki hataları tek tek ayıklayacaksın. En sonda Sevgül'ün değiştirebileceği ve değiştiremeyeceği etkenleri bir ölçüte göre sıralayıp cuma randevusuna gidecek tek sayfalık özeti soru biçiminde yazacaksın. Hesap bir karar değil; tedaviyle ve tansiyon hedefiyle ilgili her karar Dr. Aylin'le verilecek.

Malzeme

Sevgül ve dosyası akademinin vakası, gerçek bir kişiye ait değil; sayılar onun önceki derslerde karşına çıkan kâğıtlarından toplandı. Çizelgedeki hücre değerleri ise kılavuzun yayımlanmış çizelgesinden okundu.

Dosyanın kimlik satırı kısa: elli dört yaşında bir kadın, ortaokulda öğretmen, menopozda. Sigara içmiyor; solunumun korunması dersinde eczacının sorusuna böyle cevap vermişti.

Tansiyon sayfasında Dr. Aylin'in defterinden iki klinik ölçüm var: 134'e 84 ve 136'ya 82 milimetre cıva. İkisi de tansiyon ilacı kullanılırken ölçüldü; ilacın adı dosyada yazmıyor. Kan basıncı dersinde başlayan bir haftalık ev ölçüm kâğıdı da dosyada, ama ortalaması hesaplanmamış.

Tahlil sayfası yıllık kontrolden: toplam kolesterol 214, HDL kolesterol 74, LDL kolesterol 121, trigliserit 96; dördü de miligram/desilitre. Aynı sayfada prediyabet notu var; diyabet tanısı yok. Sevgül Sağlıklı Hayat Merkezi'nin grup programına katılıyor, akşamları yürüyor, evde tuzu yarıya indirmiş. Kilosu ve bel çevresi dosyada yazmıyor. Bir de tekrarı beklenen bir tahlil var; o, bu atölyenin konusu değil.

Aile sayfasında iki satır var. Annesi altmışlarında tip 2 diyabet tanısı almış, insülin kullanmış. Kendi ailesinde erken yaşta kalp hastalığı olup olmadığını Sevgül bilmiyor; ablası Şükran'a soracak. Sayfanın kenarına Berk bir satır eklemiş: "Dedem Hüseyin, 52, kalp."

Berk'in taslağı şöyle: "Bölge: çok yüksek risk, bir sitede Türkiye öyle yazıyordu. Blok: kadın, sigara içmeyen. Yaş dilimi: 50–54. Tansiyon: 136, büyüğünü aldım. Kolesterol: LDL 121; çizelgede 121 diye bir sütun yok, en büyük sütun 6,0–6,9, oraya koydum. Aile öyküsü: var. Hücre: 8. Yani anneme on yıl içinde bir şey olacak gibi."

Hatayı bul

Taslakta emek var; Berk satırları sırayla doldurmuş. Ama aynı kâğıtta beş ayrı yanlış, Gülay Hanım'ın iki cümlesinde iki yanlış daha var.

Örnek çözüm

Sevgül önce çizelgenin onun için olup olmadığına bakıyor. Elli dört yaşında, yani çizelgenin 40–69 yaş aralığında; kalp-damar hastalığı, diyabeti, böbrek hastalığı yok. Tedavi edilen bir hipertansiyonu olması çizelgeyi dışarıda bırakmıyor. Kapı açık.

Bölge: Türkiye için yüksek risk tablosu. Blok: kadın, sigara içmeyen. Yaş dilimi: 50–54.

Satır için iki klinik ölçüm var. Sistolikleri 134 ve 136, ortalamaları 135. Hangisi seçilirse seçilsin üçü de 120–139 satırına düşüyor; burada tartışma gereksiz. Asıl not başka: iki ölçüm de ilaç altında. Kılavuzun çizelge talimatı satırın kişinin basıncına göre seçilmesini anlatıyor ve tedavi altındaki basınç için ayrı bir düzeltme vermiyor. Bu yüzden ilaç bilgisi hesaba değil, hekime gidecek sayfaya yazılıyor. Ev ölçümlerinin ortalaması da hesaplanmadı; kan basıncı dersindeki gibi, o ortalama tek bir muayene ölçümünden daha sağlam bir satır seçimi sağlar.

Sütun için: toplam kolesterol 214 eksi HDL 74, non-HDL 140 miligram/desilitre. 140 bölü 38,67 yaklaşık 3,62; yuvarlanınca 3,6 mmol/L. Bu, 3,0–3,9 sütunu, yani çizelgenin en soldaki sütunu.

Kesişim hücresinde 3 yazıyor.

Okuma: 50–69 yaş grubunda yüksek risk yüzde 5'ten, çok yüksek risk yüzde 10'dan başlar. Yüzde 3, beşin altında; kılavuzun dilinde düşük-orta basamak. Bu özelliklerdeki yüz kadından yaklaşık üçünün on yıl içinde, ölümcül olanlar da sayılarak, bir krize ya da inmeye uğraması bekleniyor, doksan yedisinin yaşamaması.

Bu okumanın üç kenar notu var. Birincisi yaş: Sevgül 54'te, bir sonraki dilimin eşiğinde. Kılavuz bu durumda tahmini yukarı ayarlamayı söylüyor; 55–59 diliminde aynı satır ve sütun 4 gösteriyor. İkincisi HDL: On yıllık risk dersindeki Polonya karşılaştırmasında basılı çizelge, HDL'si yüksek olanlarda modelin denkleminden daha yüksek bir tahmin verme eğilimindeydi. Sevgül'ün HDL'si yaklaşık 1,9 mmol/L; öte yandan basıncı ve non-HDL değeri aralıklarının üst yarısında. İki etki ters yöne çekiyor ve hangisinin ağır bastığını ancak denklemle yapılan hesap gösterir. Üçüncüsü kapsam: bu sayı, tansiyon kâğıdındaki satırlardan hangisinin Sevgül'ün satırı olduğunu tek başına söylemiyor. O kâğıttaki "yüksek kalp-damar riski" ifadesi Dünya Sağlık Örgütü'nün kılavuzundan, bu çizelgenin basamakları Avrupa kılavuzundan geliyor; ikisinin aynı şeyi ölçüp ölçmediği ve hangisinin onun izlemine uyacağı cuma konuşmasının sorusu.

Sıralama için Sevgül bir ölçüt seçiyor: önce çizelgeye doğrudan girenler, sonra çizelgenin dışında kalanlar. Önem sırası değil, hesaba giriş sırası.

Çizelgeye girenlerin başında sistolik basınç geliyor; değiştirilebilir, ilaç altında ve ev ortalaması eksik. Sonra non-HDL kolesterol; değiştirilebilir, ama zaten en soldaki sütunda ve çizelge 3,0'ın altını ayrıca göstermiyor. Sigara da bir girdi: Sevgül içmiyor ve bu, korunan bir kazanç. Aynı yaş, satır ve sütunda sigara içen kadının hücresi 6.

Çizelgenin dışında kalanlar arasında ilk sırada prediyabet var. Hesaba girmiyor, ama diyabete dönüşürse çizelge geçerliliğini yitirir; grup programı tam bu satır için. Tuz, hareket ve kilo çizelgeye doğrudan girmez, basınç ve şeker üzerinden işler. Kilo ve bel çevresi bilinmiyor; ölçülmeden ne olduğu söylenemez. Kadınlarda kalp hastalığı dersinin işaret ettiği satırlar da burada: menopoza hangi yaşta girdiği ve gebeliklerinde tansiyonun ya da şekerin yükselip yükselmediği. İkisi de dosyada yok, ikisi de hekime söylenmedikçe bilinmez.

Değiştirilemezler kısa: yaş ve cinsiyet. Aile öyküsü satırında "bilinmiyor" yazıyor ve Şükran'dan gelecek cevapla dolacak.

Sevgül'ün cuma sayfası böylece altı sorudan oluşuyor. "Yüksek risk bölgesi çizelgesinde, kadın ve sigara içmeyen, 50–54 yaş, 120–139 satırı ve 3,0–3,9 sütunu yüzde 3 gösteriyor; denklemle hesaplanınca sonuç ne?" "İki ölçüm de ilaç altında; bu, hesabın yorumunu nasıl etkiliyor?" "Ev ölçümlerimin ortalaması satırımı değiştirir mi?" "Bu risk basamağı, tansiyonumun hangi hedefe göre izleneceği konusunda neyi değiştiriyor?" "Prediyabetim çizelgede yok; şekerim hangi aralıkla izlenecek?" "Menopoz yaşım, gebeliklerim ve ablamdan öğreneceğim aile öyküsü hesaba ne ekler?" Sayfanın hiçbir yerinde bir hedef, bir ilaç ya da "yapacağım" kelimesi yok.

Sayfa belirtisi olmayan bir günün hesabı. Göğüste yayılan bir baskı, soğuk terle gelen bir fenalık ya da konuşmanın birden bozulması olduğunda kâğıt beklemez, 112 aranır.

Teslim

Teslim: Tek sayfalık risk özeti: beş girdi ve birim çevirisi, seçilen tablo ve hücre, eşiklere göre okuma, ölçütü yazılmış etken sıralaması ve hekime soru biçiminde en az beş satır; hiçbir satırda hedef ya da ilaç önerisi yok.

Değerlendirme ölçütleri

1. Çizelgenin kişi için uygun olduğu kontrol edilmiş: yaş aralığı, diyabet, kalp-damar hastalığı, böbrek hastalığı, kalıtsal kolesterol bozukluğu ve gebelik tek tek sorulmuş.
2. Türkiye için yüksek risk bölgesi tablosu, kadınlara ve sigara içmeyenlere ait blok ile kişinin yaşını içeren dilim seçilmiş; bir sonraki dilime yakınlık ayrıca not edilmiş.
3. Kolesterol sütunu non-HDL değeriyle seçilmiş ve miligram/desilitreden mmol/L'ye çeviri hesabı açıkça gösterilmiş.
4. Hücredeki sayı yaşa göre eşiklerle okunmuş ve bir topluluk sıklığı olarak anlatılmış; "kesin olacak" ya da "hiçbir şey olmaz" diye yorumlanmamış.
5. Aile öyküsü yalnız kan bağı olan akrabalardan kurulmuş, bilinmeyen satırlar boş bırakılmamış, "bilinmiyor" diye işaretlenmiş.
6. Etkenler yazılı bir ölçüte göre sıralanmış; çizelgenin sormadığı satırlar da sayfaya girmiş.
7. Sayfa soru biçiminde; hedef, ilaç başlama ya da bırakma önerisi taşımıyor ve kararın hekimle verileceğini gösteriyor.

Kapanış

Bu modül tek bir sorudan başladı: kalbe zarar veren şeyler birbirinin üstüne binince ne olur? Framingham'dan doğan risk etkeni kavramı, bir etkenin olasılığı artırıp kesinlik getirmediğini; INTERHEART'ın payları ise bir toplum hesabının tek bir kalbe çevrilemeyeceğini gösterdi. SCORE2 beş girdiyi on yıllık bir mutlak riske topladı ve Türkiye'yi yüksek risk bölgesine yerleştirdi. Ardından riske dokunan yollar sınandı: tuz azaltmanın azaltılan tuz miktarıyla kan basıncının kademe kademe indiği, statinin LDL'deki her milimol/litrelik düşüşle olayları yaklaşık beşte bir azalttığı ama mutlak kazancın başlangıç riskine bağlı olduğu, asetilsalisilik asidin hiç olay yaşamamış kişilerde küçük faydasının kanamayla dengelendiği görüldü. Kadınlarda göğüs ağrısının yine en sık belirti olduğu, gecikmenin hem hastadan hem sistemden geldiği, gebelik ve menopoz öykülerinin çizelgeye hiç girmediği anlatıldı. Sevgül'ün dosyası bunların hepsini tek bir hücrede ve o hücrenin göremediği satırlarda buluşturdu.

1. Çizelgeyi okumak sırayla verilen kararlardan oluşur: kişi bu araca uygun mu, ülkesi hangi bölgede, kadın mı erkek mi, içiyor mu, hangi yaş diliminde; en sonda da basıncın ve non-HDL'nin kesiştiği hücre; birim çevirisi ya da bölge seçimindeki tek bir hata kişiyi başka bir basamağa taşır.
2. Hücredeki sayı bir topluluk sıklığıdır, kişinin yazgısı değil; tedavi altındaki basınç, yüksek HDL ve bir sonraki yaş dilimine yakınlık o sayının hekimle birlikte yorumlanmasını gerektirir.
3. Aile öyküsü kan bağıyla kurulur ve risk basamağı kendiliğinden bir ilaç ya da hedef kararına dönüşmez; çizelgenin sormadığı prediyabet, menopoz yaşı ve gebelik öyküsü de hekime götürülen sayfaya girer.

Sonraki derse köprü

Kalp-damar riski yıllara yayılan, büyük kısmı evde ve mutfakta biriken bir hesaptı. Sıradaki modülün hesabı daha kısa bir pencerede kuruluyor: bir yolculuğa çıkmadan önceki haftalarda. 44.1 Seyahat öncesi hazırlık, hangi kurumun bu hazırlıkta yol gösterdiğini ve gidilecek yere göre hangi aşıların gündeme geldiğini konu alıyor.