Kadınlarda kalp hastalığı

Bir an

Salı sabahı, Tokat'ta bir aile sağlığı merkezi. Kerime kırk bir yaşında; yirmi yıldır çarşıdaki bir yazma atölyesinde ahşap kalıplarla bezlere desen basıyor. Bugün annesi Bedriye Hanım'ın kontrol kâğıtlarını getirmiş. Bedriye Hanım altmış altı yaşında, geçen kış damarına stent takıldı.

Aile hekimi Dr. Ceyda Aktaş kâğıtları okurken Kerime o geceyi anlatıyor. Annesi iki gün halsiz dolaşmış, midesi bulanmış, kürek kemiklerinin arasında bir ağırlık duymuş. "Mide," demiş, nane limon kaynatmış, kimseyi uyandırmamış. Üçüncü sabah Kerime zorla arabaya bindirmiş. "Göğsüm hiç ağrımadı ki," diyormuş acilde.

Dr. Ceyda başını kaldırıyor. "Peki sen? Gebeliklerin nasıl geçti?"

Kerime bir an duruyor. İlk gebeliğinin otuz dördüncü haftasında tansiyonu yükselmiş, ayakları şişmiş, "gebelik zehirlenmesi" demişler ve oğlu erken doğmuş. Doğumdan sonra tansiyonu düşmüş, kimse bir daha sormamış. Bunu bir hekime ilk kez söylüyor.

Dr. Ceyda kayda bir satır ekliyor ve tansiyon aletini uzatıyor. Kerime gülüyor: "Annemin derdini anlatmaya geldim, siz bana döndünüz. Benim kalbim ne alaka?"

Soru

Kalp krizi kadınlarda hangi belirtilerle gelir ve neden geç tanınır; gebelikte yaşanan bir tansiyon yüksekliği yıllar sonra kalp riskinin bir parçası sayılır mı?

Nasıl işler

Aspirin dersi bir soruyu açık bıraktı: bir kanıt kimin üzerinde üretildi ve o kişiye benzemeyen biri için ne kadar geçerli? Kadınlarda kalp hastalığı bu sorunun en geniş örneği. Amerikan Kalp Derneği'nin (AHA) 2016'da kadınlarda kalp krizi üzerine yayımladığı ilk bilimsel bildirge, belirtide, hastalığın mekanizmasında ve sonuçta cinsiyete bağlı farklar olduğunu yazıyor.

Önce belirti. Göğüs ağrısı, baskısı ya da sıkışması kadınlarda da kalp krizinin en sık belirtisidir. Gençlerde yapılan büyük bir karşılaştırmada kadınların ve erkeklerin neredeyse onda dokuzu göğüste bir rahatsızlıkla başvurdu. Fark eşlik eden belirtilerde: mide ağzında yanma ya da bulantı, çarpıntı, çeneye, boyna, kollara ya da kürek kemiklerinin arasına vuran ağrı kadınlarda daha sık birlikte geliyor. Stres ve kalp dersinde anılan van Oosterhout meta-analizi de aynı yöne işaret ediyordu. Bu yüzden "tipik" ve "atipik" etiketleri yanıltıcıdır. Kadınlarda daha sık görülen bir belirti kümesine "atipik" demek, onu kalp dışı bir şey gibi okumaya ve daha az ciddiye almaya davet eder.

İkinci fark, tıkanmanın biçimi. Ateroskleroz dersindeki plak, kalp krizinin en sık nedenidir ve kadınlarda da öyledir. Ama kadınlarda daha sık görülen iki tablo var.

Kalbin en küçük damarlarının gerektiğinde genişleyememesi, yani küçük damar hastalığı, bu tablonun olası nedenlerinden biridir.

Üçüncü bir tablo, stres ve kalp dersinde tanımlanan takotsubo kardiyomiyopatisidir; hastaların büyük çoğunluğu kadındır ve belirtileri kalp krizinden ancak hastanede ayrılır.

Üçüncü fark, risk etkenlerinin listesi. Risk etkenleri dersindeki sigara, tansiyon, kolesterol ve diyabet kadında da geçerli. Ama bazı etkenler yalnız kadında olur: gebelikte tansiyon yükselmesi ve preeklampsi, gebelik diyabeti, kırk beş yaşından önce gelen menopoz. Polikistik over sendromu (PKOS) da bu listede anılıyor, ama kanıtı daha karışık. Gebelik, bu açıdan damarların ve metabolizmanın erken bir yük sınavı gibi okunabilir: o aylarda ortaya çıkan bir tansiyon ya da şeker yüksekliği, doğumdan sonra kaybolsa bile kayda değer bir iz bırakır. On yıllık risk dersinde görüldüğü gibi bu etkenler SCORE2'nin girdileri arasında yok; bir hekimin onları öğrenebilmesinin tek yolu sormak ya da söylenmesidir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Gecikmenin bir kısmı hastadan, bir kısmı sağlık sisteminden geliyor. VIRGO'da kadınların yüzde 20,9'u belirtilerini strese ya da kaygıya bağladı; erkeklerde bu oran yüzde 11,8'di. Kriz öncesinde benzer belirtilerle bir sağlık kuruluşuna gitmiş olanlar kadınlarda yüzde 29,5, erkeklerde yüzde 22,1'di. Bu başvurularda kadınların yüzde 53'ü, hekimin belirtilerini kalple ilişkilendirmediğini söyledi; erkeklerde bu oran yüzde 37'ydi.

Tedavi farkı da ölçüldü. İsveç'in ulusal kalp krizi kaydında Alabas ve arkadaşları 2003–2013 arasındaki hastaları inceledi. Kadınlarda, yaşıtlarının beklenen ölüm hızının üstünde kalan "fazla ölüm" erkeklerden yüksekti ve bu fark, kılavuzun önerdiği tedavilerin kadınlara ne ölçüde uygulandığı hesaba katılınca belirgin biçimde küçüldü.

Gebelik ve menopoz da sayıyla izleniyor. Kramer ve arkadaşlarının 2019'da 5,4 milyon kadını birleştiren meta-analizinde gebelik diyabeti geçirenlerde sonraki kalp-damar olayı riski yaklaşık iki kattı; sonradan tip 2 diyabet gelişmeyenlerde bile yüzde 56 yüksekti. Zhu ve arkadaşlarının 301.438 kadınlık birleşik analizinde menopozu kırk yaşından önce gelenlerde ilk kalp-damar olayı riski, elli–elli bir yaşta menopoza girenlere göre yaklaşık 1,55 kattı. Araştırmaların kendisinde de denge yok: Jin ve arkadaşlarının 2010–2017 arasında tamamlanan 740 kalp-damar denemesini tarayan çalışmasında katılımcıların yüzde 38,2'si kadındı ve akut koroner sendrom denemelerinde kadın-erkek oranı 0,34'te kaldı.

Herkes için aynı mı?

Farklar yaşa göre değişiyor. VIRGO'nun gösterdiği tablo elli beş yaş altındaki kadınlara ait; Zhu'nun analizinde erken menopozun etkisi altmış yaşından önce en belirgindi, yetmiş yaşından sonra görülmedi. SCAD daha çok genç ve orta yaşta, gebelikte ve doğumdan sonraki aylarda öne çıkıyor. PKOS için 2023 uluslararası kılavuzu hazırlayan Tay ve arkadaşlarının meta-analizi kalp-damar olaylarında bir artış buldu, ama çalışmalar arasında farklar büyüktü ve kalp kaynaklı ölümle ilişki belirsizdi; PKOS'lu her kadının kalbinin risk altında olduğu sonucu çıkmaz. Sosyal koşullar da araya giriyor: Bedriye Hanım gibi gece kimseyi uyandırmak istemeyen, Kerime gibi atölyesini, çocuklarını ve annesini aynı anda taşıyan biri, kendi belirtisini sıranın sonuna koyabiliyor. Lancet'in 2021 kadın ve kalp-damar hastalığı komisyonu kadınlarda kalp hastalığının az araştırıldığını, az tanındığını, az tanı konduğunu ve az tedavi edildiğini yazıyor.

Ne zaman hekime?

Göğsün ortasında oturunca da dinmeyen bir baskı ya da ağırlık, kürek kemiklerinin arasına, çeneye ya da kola vuran bir ağrı, buna eklenen soğuk ter, bulantı ya da açıklanamayan bir soluksuzluk, kadında da erkekte de 112'nin işidir; "mide" ya da "yorgunluk" yorumu için sabahı beklemek gerekmez. Acil olmayan durumda da randevu almak için iyi nedenler var: gebeliğinde tansiyonu yükselmiş, preeklampsi ya da gebelik diyabeti geçirmiş, menopoza kırk beş yaşından önce girmiş bir kadın bunu aile hekimine söyleyip tansiyon, şeker ve kolesterol ölçümünü konuşabilir. Yürürken yeni başlayan bir soluksuzluk ya da efor sırasında gelip dinlenince geçen bir sıkışma da bir sonraki haftaya bırakılmamalı. Hormon tedavisini kalbi korumak için kendi başına başlatma, kullanıyorsan da kendi başına kesme; karar belirtilere ve kişiye göre hekimle verilir.

Kendi hayatında

Kalp riskinin bir bölümü, hiçbir tahlilde görünmeyen bir öyküde saklı. Bir hekim gebeliklerini sormadıysa söylemek sana düşebilir; kayıtlarda o yılların bilgisi çoğu zaman yoktur. Menopozdaki bir kadın için de aynı şey geçerli: Sevgül'ün gece terlemeleri bir menopoz belirtisi, ama menopoza hangi yaşta girdiği risk konuşmasında ayrı bir satır. Belirtini anlatırken de onu küçültme. "Biraz halsizim" yerine ne zaman başladığını, neyle arttığını, nereye vurduğunu ve yanında ne olduğunu söylemek, hekimin kalbi düşünme olasılığını artırır.

Kapanış

1. Göğüs ağrısı kadınlarda da kalp krizinin en sık belirtisidir; kadınlarda daha sık görülen fark, yanına eklenen bulantı, çarpıntı ve sırta, çeneye, kola vuran ağrı gibi belirtilerin sayısıdır ve "atipik" etiketi bu tabloyu küçümsemeye davet eder.
2. Gecikmenin hem hastadan hem sağlık sisteminden gelen ayakları var: genç kadınlar belirtilerini daha sık strese bağlıyor, hekimler bu belirtileri daha az kalple ilişkilendiriyor ve kılavuz tedavileri kadınlara daha az uygulandığında sonuç kötüleşiyor.
3. Preeklampsi, gebelik diyabeti ve erken menopoz ileride kalp riskini artıran, SCORE2'de yer almayan ve ancak söylenirse bilinen etkenlerdir; menopoz sonrasında hormon tedavisi kalbi korumak için önerilmiyor.

Beş soru

1. VIRGO çalışmasında göğüs ağrısı kadınların ve erkeklerin yüzde kaçında vardı, kadınlarda daha sık olan neydi?
2. Damarlarında belirgin bir daralma görülmeyen birinde kalp krizinden söz edilebilmesinin nedeni nedir ve bu tablonun altında neler olabilir?
3. Spontan koroner arter diseksiyonu kimlerde ve hangi dönemlerde öne çıkar?
4. Wu ve arkadaşlarının meta-analizi preeklampsi geçirmiş kadınlarda neyi buldu ve bu bulgunun sınırı nedir?
5. İsveç kaydında kadınlardaki fazla ölüm kılavuz tedavileri hesaba katılınca nasıl değişti ve bu ne düşündürür?

Yanıtlar

Göğüs ağrısı kadınların yüzde 87,0'ında, erkeklerin yüzde 89,5'inde vardı. Kadınlarda üç ya da daha fazla eşlik eden belirti, örneğin mide ağzında yakınma, çarpıntı ya da çeneye, kollara, kürek kemiklerinin arasına vuran ağrı daha sıktı.

Kan testinde kalp kası hasarı ve kalp krizine uyan bulgular vardır, ama anjiyografi tıkayıcı bir darlık göstermez. Altında damar spazmı, küçük damar bozukluğu, kalp kası iltihabı ya da başka nedenler bulunabilir; bu yüzden tablo bir çalışma tanısıdır ve nedeni ayrıca aranır.

Çoğunlukla geleneksel risk etkeni az olan genç ve orta yaştaki kadınlarda görülür. Gebelikle ilişkili kalp krizlerinin en sık nedenidir ve özellikle doğum sonrası dönemde öne çıkar; yoğun bedensel ve duygusal yük de tetikleyiciler arasında sayılır.

Düzeltilmiş çalışmalarda ileride kalp yetmezliği riski yaklaşık dört kat, koroner kalp hastalığı ve kalp-damar ölümü riski iki katın üzerinde bulundu. Çalışmalar gözlemsel olduğu için preeklampsinin riski yarattığı mı, yoksa var olan bir yatkınlığı mı görünür kıldığı ayrılamıyor.

Kılavuz tedavileri hesaba katılınca kadınlardaki fazla ölüm belirgin biçimde küçüldü. Bu, farkın önemli bir bölümünün kadın bedeninden değil, kadınların önerilen tedaviyi daha az almasından kaynaklanabileceğini düşündürür.

Sonraki derse köprü

Kerime'nin kayda giren satırı tek bir bilgiydi: bir gebelikte yükselmiş tansiyon. Risk tablosu ise yaş, sigara, tansiyon ve kolesterolle çalışıyor. 43.7'de bu kez Sevgül'ün tahlil ve ölçüm kâğıtları masada; okur basılı çizelgede onun hücresini kendi eliyle arayacak, tablonun gösterdiği risk profili ile tablonun hiç sormadığı satırları yan yana koyacak.