Statinler

Bir an

Çarşamba akşamı, Denizli'de dört katlı bir apartmanın bahçesi. Otuz bir yıl dokuma fabrikasında usta olarak çalışmış Necmettin Bey altmış iki yaşında. Geçen ekim kalp krizi geçirdi, damarına stent takıldı. O günden beri her sabah kalp ilaçlarını, aralarında bir de statini, çay bardağının yanına diziyor.

Kızı Burçin otuz üç yaşında, Pamukkale yolundaki bir otelin muhasebesinde çalışıyor. Babasının telefonunda yarım kalmış bir video açık: "Statin skandalı: kas eritiyor, şeker yapıyor, kolesterol masalı çöktü."

"Baldırlarım iki haftadır sızlıyor," diyor Necmettin Bey. "Adam tam bunu anlatıyor. Kutuyu kaldırayım diyorum."

Alt kattan Cevat Bey iniyor. Elli yedi yaşında, sanayi sitesinde oto döşemeci. Kalbinden hiç şikâyeti yok ama tahlilinde LDL yüksek çıkmış; aile hekimi geçen hafta ona da statin konuşmuş. "Ben daha başlamadım bile," diyor gülerek. "Sen bırakırsan ben hiç başlamam."

Burçin ikisine bakıyor. Aynı ilaç, aynı hafta, iki çok farklı adam.

Soru

Statin kalp krizi geçirmiş biri ile hiç geçirmemiş biri için aynı ölçüde yarar sağlar mı, ve hapı içenlerin anlattığı kas ağrısı hapın kendisinden mi, beklentiden mi doğar?

Nasıl işler

Tuzu azaltmak riski yaşam tarzıyla aşağı çekmenin yollarından biriydi. Bu derste aynı riski ilaçla düşürmenin en çok çalışılmış örneğine bakılıyor.

Mekanizma tek bir zincirdir. LDL'nin kolesterolü dokulara taşıyan parçacık olduğu kolesterol taşıyıcıları dersinin konusuydu; bu parçacıkların damar duvarında tutulup plağı büyüttüğü de ateroskleroz dersinde anlatıldı. Goldstein ve Brown'ın 2015 tarihli derlemesi bir halkayı daha ekler: kandaki LDL'yi karaciğerdeki özel alıcılar, LDL reseptörleri, temizler. Bu reseptörleri çoğaltan genetik değişimler LDL'yi düşürür ve kalp krizini azaltır. Statin karaciğer hücresinin kendi kolesterol üretimini kısınca hücre eksiği dışarıdan karşılamak için yüzeyine daha çok reseptör çıkarır ve kandan daha çok LDL çeker.

Kimin için yazıldığı ise iki ayrı sorudur. Avrupa Kanserle Mücadele Yasası dersinde tanımlanan birincil korunma, hastalık hiç ortaya çıkmadan riski azaltmaktır; Cevat Bey'in durumu budur.

Necmettin Bey ikincil korunmadadır. Aradaki fark ilacın gücünde değil, başlangıçtaki riskte yatar. Göreli ve mutlak risk dersindeki temel risk kavramı burada belirleyicidir: aynı yüzde azalma, riski yüksek birinde çok, düşük birinde az sayıda olayı önler.

Yan etki tartışmasının asıl sorusu ise şudur: ilacı kullanırken ağrıyan bir bacağın ağrısı ilaçtan mı geliyor? Bunu yalnız ne hastanın ne hekimin ne de araştırmacının hangi şişenin hangisi olduğunu bildiği çift kör denemeler ayırabilir. Plasebo ve nosebo dersinde anlatılan SAMSON çalışması bu soruyu tek tek kişilerin kendi üzerinde sınamıştı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Aynı göreli azalmanın farklı insanlarda ne demek olduğunu Collins ve arkadaşlarının 2016 Lancet derlemesindeki örnek gösteriyor. LDL'yi 2 milimol/litre, yani yaklaşık 77 miligram/desilitre düşüren bir tedavi beş yıl boyunca on bin kişiye verilirse, damar hastalığı geçirmiş olanlarda yaklaşık 1.000, riski yüksek ama olay yaşamamış olanlarda yaklaşık 500 kişide majör vasküler olay önleniyor. Tedavi edilmesi gereken sayı dersindeki hesapla bu, ikincil korunmada on, bu birincil korunma grubunda yirmi kişiyi beş yıl tedavi edip bir olayı önlemek demek. CTT 2012'deki düşük riskli grupta binde 11'lik fark, aynı hesapla yaklaşık 90 kişiye karşılık gelir.

Zarar tarafı da sayıyla okunur. Aynı derlemeye göre on bin kişinin beş yıllık tedavisi yaklaşık 5 miyopati olgusuna ve 50–100 yeni diyabet tanısına yol açıyor. Sattar ve arkadaşlarının hesabıyla 255 kişi dört yıl tedavi edildiğinde bir kişide fazladan diyabet gelişiyor. Kas tarafında CTT 2022'ye göre ilk yıldaki fazlalık bin kişi-yılında 11 şikâyet. Bu sayıları kendi temel riskinle çarpmak için Sağlık Laboratuvarı'ndaki «Göreli ve mutlak risk» aracını kullanabilirsin.

Herkes için aynı mı?

Başlangıç riski kişiden kişiye değiştiği için mutlak fayda da değişir. CTT 2012'de göreli azalma yaş, cinsiyet ve başlangıç LDL'sinden büyük ölçüde bağımsızdı. Kadınlar ise denemelerde az temsil edildi; kas analizindeki katılımcıların yaklaşık yüzde 28'i kadındı. Diyabet riskindeki artış Sattar'ın analizinde yaşlılarda daha belirgindi; prediyabeti olan biri bu satırı hekimiyle ayrıca konuşmalı. Diyabeti, kronik böbrek hastalığı ya da başka ilaçları olanlarda ilaç seçimi ve etkileşimler hekimin işidir. Gebelik planlayan ya da gebe olan kadınlar için karar ayrıca değerlendirilir. Bırakma da eşit dağılmıyor: Danimarka kohortunda kentte yaşayanlar ve Danimarka kökenli olmayanlar ilacı daha sık erken bıraktı.

Ne zaman hekime?

Statin kullanırken kaslarında şiddetli ve yaygın bir ağrı ya da belirgin bir güçsüzlük başlar, idrarın da çay rengine dönerse, ilacı kendi kararınla kesip beklemek yerine durumu bugün bir hekime göster; bu, nadir görülen ciddi kas hasarının işareti olabilir. Daha hafif, sürüp giden bir sızı için de kutuyu kaldırmadan önce randevu al; neyin denenebileceğine hekimle karar verilir. Karaciğer enziminin ne zaman ölçüleceği hekimin kararıdır. Bir kalp krizinden ya da stentten sonra göğsünde sıkışma, kola ya da çeneye vuran ağrı, soğuk ter ve ani nefessizlik birlikte geliyorsa kolesterol sorusunu bırak ve 112'yi çağır.

Kendi hayatında

Necmettin Bey'in sorusu iki ayrı soru: bacakları neden ağrıyor ve ilacı bırakmak ona ne kaybettirir? İlkini bir hekim muayeneyle, gerekirse tahlille araştırır. İkincisi kanıtın cevapladığı soru: kalp krizi geçirmiş birinde statin, ilacın en çok fayda sağladığı yerdedir. Cevat Bey'in sorusu başka; onun yararı daha küçük ve kararda kendi değerleri daha çok ağırlık taşır. Ortak karar verme dersindeki seçenek konuşması tam bunun için var. Videoyu değerlendirirken komplo anlatısının yapısı dersindeki işaretlere bak: adı verilmeyen "araştırmalar", tek bir kişinin deneyimi, kanıtı tartışmak yerine niyet suçlaması. İngiltere'de 2013–2014 tartışmasından sonra Matthews ve arkadaşları, zaten statin kullananların ilacı bırakma olasılığının yüzde 11–12 arttığını gösterdi.

Kapanış

1. Statin karaciğerin kolesterol üretimini kısıp LDL'yi düşürür; LDL'deki her 1 milimol/litre düşüş majör vasküler olayları yaklaşık beşte bir azaltır.
2. Göreli fayda birincil ve ikincil korunmada benzerdir, mutlak fayda başlangıç riskine bağlıdır; kalp krizi geçirmiş birinde önlenen olay sayısı en yüksektir.
3. Çift kör denemelerde kas şikâyetlerinin büyük çoğunluğu ilaçtan gelmez; ciddi kas hasarı nadirdir, diyabette küçük bir artış vardır ve ilacı bırakma kararı hekimle verilir.

Beş soru

1. Statin kandaki LDL'yi hangi yolla düşürür?
2. CTT 2012 düşük riskli kişilerde göreli azalma hakkında ne buldu, bu bulgu mutlak fayda hakkında ne söylemez?
3. Collins ve arkadaşlarının örneğinde ikincil ve birincil korunmada tedavi edilmesi gereken sayı kaçtır?
4. CTT 2022'de statin ve plasebo gruplarındaki kas şikâyeti oranları neden yan etki tartışması için önemlidir?
5. Danimarka ve İngiltere çalışmaları olumsuz haberlerle ilacı bırakma arasında nasıl bir ilişki gösterdi?

Yanıtlar

Statin karaciğerde kolesterol üretimini yavaşlatır; hücre eksiğini karşılamak için yüzeyine daha çok LDL reseptörü çıkarır ve kandan daha çok LDL çeker.

Beş yıllık riski düşük olanlarda göreli azalma yüksek risklilerdeki kadar büyüktü. Ama başlangıç riski düşük olduğu için önlenen olay sayısı azdır; beş yılda binde yaklaşık 11.

On bin kişide ikincil korunmada yaklaşık 1.000, birincil korunmada 500 olay önlendiği için tedavi edilmesi gereken sayı sırasıyla on ve yirmidir.

Plasebo alanların da yaklaşık dörtte biri kas şikâyeti bildirdi; oranların bu kadar yakın olması, statin kullananların şikâyetlerinin büyük kısmının ilaçtan kaynaklanmadığını, ilaç olmadan da yaşanacak ağrılar olduğunu gösterir.

Danimarka'da olumsuz haberler erken bırakmayla ilişkiliydi ve bırakanlarda kalp krizi daha sıktı. İngiltere'de yoğun tartışma döneminden sonra statin kullananların ilacı bırakma olasılığı geçici olarak arttı.

Sonraki derse köprü

Necmettin Bey'in sabah dizisinde statinin yanında bir ilaç daha duruyor: halk arasında Aspirin diye bilinen asetilsalisilik asit. Cevat Bey ona da başlamalı mı? Kalp krizi geçirmiş biri için yerleşik olan bir önerinin, hiç olay yaşamamış biri için neden değiştiği 43.5'in konusu.