On yıllık risk

Bir an

Perşembe sabahı, Akhisar'da bir aile sağlığı merkezinin bekleme salonu. Nurettin Bey altmış üç yaşında; otuz yıl bir zeytinyağı fabrikasında presçi olarak çalışmış, ömründe sigara içmemiş. Kardeşi Gürkan kırk bir yaşında, ilçe pazarında kuru meyve tezgâhı işletiyor ve günde bir paket içiyor. İkisi annelerinin reçetesini yazdırmaya gelmiş. Hemşire ikisinin de tansiyonunu ölçüp kâğıda iki kez aynı sayıyı yazıyor: 148'e 92.

Aile hekimi Dr. Berna Önder geçen ayki kolesterol tahlillerini açıp duvardaki renkli çizelgeye bakıyor. Nurettin Bey'e iki hafta boyunca evde sabah akşam tansiyon ölçmesini, sonra hem tansiyon hem kolesterol için ilaç konuşmak üzere yeniden gelmesini söylüyor. Gürkan'a ise önce sigarayı konuşmak istediğini, tansiyonu evde ölçmesini ve üç ay sonra yeniden bakacaklarını söylüyor.

Otoparkta Gürkan telefonundan çizelgenin fotoğrafını açıyor. "Aynı sayı," diyor. "Sana ilaç, bana nasihat."

Nurettin Bey arabanın kapısını açık tutuyor. "Sigarayı sen içiyorsun, ilaç bana çıkıyor. Bu nasıl hesap?"

İkisi de fotoğraftaki kutulara bakıyor; hangisinin kendilerine ait olduğunu bilmiyorlar.

Soru

Aynı tansiyon değeri iki ayrı kişide neden farklı bir karar doğurur, Avrupa'nın kullandığı on yıllık risk hesabı hangi bilgileri bir araya getirir ve basılı risk çizelgesi nasıl okunur?

Nasıl işler

Önceki ders kalp-damar hastalığının etkenlerini tek tek ele aldı. Hekimin önündeki soru ise başka: bu etkenler aynı kişide bir araya gelince, önümüzdeki on yılda ne olur? Aynı 148, altmış üç yaşında bir bedende ve kırk bir yaşında bir bedende başka bir olasılığın parçasıdır.

Göreli risk ve mutlak risk dersindeki ayrım burada işe yarar. On yıllık risk, göreli bir artışın üstüne bindiği temel riskin kendisini verir. Yaşı ileri birinde temel risk zaten yüksektir; aynı göreli artış onda çok daha fazla kişiye karşılık gelir.

Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) 2021 önleme kılavuzu bu hesap için SCORE2 adlı modeli kullanır. Model kırk ile altmış dokuz yaş arasındaki, kalp-damar hastalığı ya da diyabeti olmayan kişiler için geliştirildi. Yetmiş yaş ve üstü için ayrı bir sürüm var: SCORE2-OP, yani yaşlılar için SCORE2. İkisi de yalnız ölümcül olayları değil, ölümcül olmayan kalp krizini ve inmeyi de sayar.

Modelin girdileri azdır: yaş, cinsiyet, şu an sigara içip içmemek, sistolik kan basıncı ve kolesterol. Kolesterol için model iki tahlil satırını tek bir sayıda birleştirir.

Kolesterol taşıyıcıları dersindeki LDL ile HDL ayrımının pratik kısaltmasıdır bu: geri taşıyıcıyı çıkar, kalanın hepsini say. Çizelgeler bu değeri milimol/litre (mmol/L) biriminde verir. Türkiye'deki laboratuvarlar ise çoğunlukla miligram/desilitre kullanır. Kolesterolde çeviri için miligram/desilitre değeri 38,67'ye bölünür. Toplam kolesterolü 220, HDL'si 50 miligram/desilitre olan birinin non-HDL değeri 170'tir; 38,67'ye bölününce yaklaşık 4,4 mmol/L eder.

Modelin bir de coğrafyası var. SCORE2 Avrupa'yı ülkelerin Dünya Sağlık Örgütü'ne bildirdiği kalp-damar ölüm hızlarına göre dört bölgeye ayırır: düşük, orta, yüksek ve çok yüksek risk. Her bölge için model, o bölgede beklenen olay sıklığına göre yeniden ayarlanmıştır. Buna yeniden kalibrasyon denir: modelin "kim daha riskli" sıralaması aynı kalır, ama verdiği yüzdeler o toplumun gerçek olay sıklığına çekilir. ESC'nin risk bölgeleri listesinde Türkiye yüksek risk bölgesindedir; Arnavutluk, Bosna-Hersek, Hırvatistan, Çekya, Estonya, Macaristan, Kazakistan, Polonya ve Slovakya ile aynı grupta.

Şimdi çizelge. Her risk bölgesinin kendi çizelgesi vardır. Bir çizelgede kadınlar ve erkekler, sigara içmeyenler ve içenler ayrı bloklarda durur. Her bloğun içinde yaş beşer yıllık dilimlerle yukarıdan aşağı sıralanır. Bir yaş diliminin içinde satırlar sistolik basıncı yirmişer milimetre cıva aralıklarla, sütunlar non-HDL kolesterolü birer mmol/L aralıklarla gösterir. Rojo ve arkadaşlarının 2024 tarihli bir görselleştirme çalışmasına göre her hücredeki yuvarlanmış sayı, aralığın ortasındaki bir kişi için hesaplanır; rengi ise yaşa göre değişen bir ölçekle basamağı gösterir.

Önce ülkenin bölgesini, Türkiye için yüksek risk çizelgesini seçersin. Sonra cinsiyet ve sigara bloğunu bulursun. O blokta kişinin yaş dilimine inersin. Yaş diliminin içinde sistolik basıncın düştüğü satırı, non-HDL değerinin düştüğü sütunu bulursun. Kesişim hücresindeki sayı on yıllık risk yüzdesidir. Nurettin Bey ile Gürkan'ın çizelgede aynı hücrede durması bu yüzden imkânsızdır: yaş dilimleri, sigara blokları ve büyük olasılıkla kolesterol sütunları farklıdır. Ortak olan tek şey satırdır.

ESC 2021 kılavuzu riski yaşa göre üç basamağa ayırır ve eşikleri yaşla birlikte yükseltir. Referans aralığı dersindeki klinik karar sınırı burada somutlaşır: bu eşikler sağlıklı insanların dağılımından değil, tedavinin ne zaman fayda sağlayacağı tartışmasından çıkar.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

SCORE2 makalesinin özetindeki örnek, coğrafyanın ağırlığını tek bir kişide gösterir. Elli yaşında, sigara içen, sistolik basıncı 140, toplam kolesterolü 5,5 ve HDL'si 1,3 mmol/L olan biri düşünelim; non-HDL değeri 4,2 mmol/L, miligram/desilitre ile yaklaşık 162. Bu kişi erkekse on yıllık riski düşük risk bölgesinde yüzde 5,9, çok yüksek risk bölgesinde yüzde 14,0 olarak hesaplanıyor. Kadınsa aynı aralık yüzde 4,2 ile 13,7. Türkiye'nin içinde olduğu yüksek bölgenin değeri bu iki ucun arasında kalır; o hücrenin sayısı özette verilmiyor. Elli yaşında bir erkek için yüzde 5,9 "yüksek", yüzde 14,0 "çok yüksek" basamağına düşer.

Yaşın gücünü de sayılar gösterir. Yaşam boyu fayda modelinde kırk beş yaşındaki kişi tedaviden on yıl içinde yalnız yüzde 1,0 mutlak risk azalması kazanırken, ömrüne ortalama 4,5 yıl kalp-damar hastalığı olmadan geçecek süre ekleniyordu. Yetmiş yaşındakinde on yıllık kazanç yüzde 11,3, ama hastalıksız yıl kazancı 3,4 yıl.

Herkes için aynı mı?

İki cinsiyet için ayrı denklemler var. Yukarıdaki örnekte kadının riski düşük risk bölgesinde erkeğinkinden belirgin biçimde düşük, çok yüksek risk bölgesinde ise neredeyse aynı çıkıyor. Gebelikte görülen tansiyon yüksekliği, gebelik diyabeti ya da erken menopoz gibi kadınlara özgü etkenler modelin girdileri arasında yok; bunlar modülün ilerisinde ayrıca ele alınıyor. Yaş, sonucu en çok belirleyen girdidir ve hesaplayıcı kırk yaşın altında sınanmadı; Siegel ve arkadaşlarının 2026 derlemesi bu yaşta yaşam boyu kolesterol yükünün düşünülmesini öneriyor. Diyabeti olanlar için 2023'te ayrı bir sürüm, SCORE2-Diabetes yayımlandı. Gelir, eğitim ve iş yükü de modelde yok, oysa sigaranın ve yüksek tansiyonun kime daha çok düştüğünü bunlar belirliyor.

Ne zaman hekime?

Çizelge belirtisiz insan içindir. Göğsün ortasında ağırlık hissi ve sol kola, çeneye ya da sırta yayılan ağrı, birden başlayan nefes darlığı ve soğuk ter kalp krizini, yüzün bir yanında kayma, kolda güçsüzlük ve konuşmanın bozulması inmeyi düşündürür; bunlardan biri olduğunda risk yüzdesi beklenmez, 112 aranır. Evde ölçtüğün tansiyon tekrar tekrar 180'e 110 ve üstündeyse ya da tahlilde toplam kolesterolün 310 miligram/desilitreyi aştığını görürsen, ESC kılavuzu tek başına böyle bir değeri en az yüksek risk saydığı için aile hekimine erken bir randevuyla git. Kullandığın tansiyon ya da kolesterol ilacını bir risk sayısına bakarak kendi başına bırakma, başlama ya da dozunu değiştirme.

Kendi hayatında

Çizelgeyi okumak için ihtiyacın olan beş bilginin üçünü zaten biliyorsun: yaşın, cinsiyetin, sigara içip içmediğin. Geri kalan ikisi bir ölçüm ister. Hemşirenin kapı aralığında aldığı tek bir 148, satır seçmek için zayıf bir dayanaktır; kan basıncı dersindeki ev ölçümü ortalaması daha sağlamdır. Kolesterol için son tahlilinde toplam kolesterol ile HDL'yi bul, birini öbüründen çıkar, 38,67'ye böl. Önce kalp-damar hastalığı geçirmişsen, diyabetin, kronik böbrek hastalığın ya da ailesel yüksek kolesterolün varsa, kılavuz SCORE2'yi kullanmaz; bu durumlar riski zaten yüksek ya da çok yüksek basamağa yerleştirir.

Kapanış

1. On yıllık kalp-damar riski, yaş, cinsiyet, sigara, sistolik basınç ve non-HDL kolesterolün birlikte hesaplandığı bir mutlak risk tahminidir; aynı tansiyon farklı kişide farklı bir olasılığın parçasıdır.
2. ESC 2021 kılavuzu bu tahmin için kırk ile altmış dokuz yaşta SCORE2'yi, yetmiş yaş ve üstünde SCORE2-OP'yi kullanır; Türkiye yüksek risk bölgesindedir ve risk basamaklarının eşikleri yaşla birlikte yükselir.
3. Çizelge okunurken bölge, cinsiyet ve sigara bloğu, yaş dilimi, sistolik satırı ve non-HDL sütunu sırayla seçilir; gençte düşük on yıllık risk düşük yaşam boyu risk demek değildir ve bilinen hastalık ya da diyabet varsa çizelge kullanılmaz.

Beş soru

1. Nurettin Bey ile Gürkan'ın tansiyonu aynıyken risk çizelgesinde aynı hücrede durmaları neden mümkün değildir?
2. Non-HDL kolesterol nasıl hesaplanır ve toplam kolesterolü 220, HDL'si 50 miligram/desilitre olan birinin değeri mmol/L olarak yaklaşık kaçtır?
3. SCORE2'nin Avrupa'yı dört risk bölgesine ayırmasının ve modeli her bölgeye göre yeniden ayarlamasının nedeni nedir?
4. Yaşam boyu fayda modelindeki kırk beş ve yetmiş yaş karşılaştırması, on yıllık riskin gençte neyi gizleyebileceğini nasıl gösterir?
5. Polonya'daki karşılaştırmada basılı çizelge modelin denklemine göre hangi yönde ayrıştı ve bu fark hangi hastalarda daha sıktı?

Yanıtlar

Satır ortak, ama Gürkan sigara içenlerin, Nurettin Bey içmeyenlerin bloğunda; yaş dilimleri yirmi iki yıl ayrı, kolesterolleri de büyük olasılıkla başka sütunlarda.

Toplam kolesterolden HDL çıkarılır: 220 eksi 50, 170 miligram/desilitre eder. 38,67'ye bölününce yaklaşık 4,4 mmol/L bulunur.

Aynı risk etkenleriyle olay sıklığı ülkeden ülkeye değişir. Bölgeler ülkelerin kalp-damar ölüm hızlarına göre çizildi ve model her bölgede o bölgenin beklenen olay sıklığına çekildi; bu sayede yüzdeler o toplumun gerçeğine yaklaşır.

Kırk beş yaşındaki kişide tedavinin on yıllık kazancı yalnız yüzde 1,0'dı, ama hastalıksız geçecek yıl kazancı 4,5 yıldı ve yetmiş yaşındakinin 3,4 yılını aşıyordu. On yıllık pencerede küçük görünen risk, onlarca yıla yayılınca büyür.

Çizelge riski daha yüksek gösterme eğilimindeydi: hastaların üçte birinde tahmin en az yüzde 20 yüksekti ve yaklaşık beşte biri bir üst basamağa yerleşti. Fark HDL'si yüksek olanlarda ve hücre aralığının alt ucundaki değerlerde daha sıktı.

Sonraki derse köprü

Gürkan'ın fotoğrafındaki çizelgede sigara bir bloğu, sistolik basınç bir satırı değiştiriyor. Nurettin Bey'in evdeki ilk iki ölçümü yüksek çıkıyor ve sofrada tuzluğu önüne çekiyor. Tuzun tansiyon satırını ne kadar kaydırabildiği, ekmekte ve hazır gıdada ne kadarının saklandığı 43.3'te ölçülüyor.