Risk etkenleri

Bir an

Salı öğleden sonra, Uşak'ta çarşı durağı. Rıdvan kırk dört yaşında, on altı yıldır aynı hatta dolmuş sürüyor. Sabah altıda ilk seferi alıyor, akşam sekizde son yolcuyu bırakıyor. Sefer arasında durağın arkasındaki çay ocağında bir sigara yakıyor; günde yirmiyi bulduğunu kendisi de biliyor.

Bugün cebinde katlanmış bir kâğıt var. Babasının ölüm yıl dönümü geçen hafta geçti. Babası elli bir yaşındayken bir sabah pazar yerinde tezgâh kurarken göğsünü tutup oturmuş, hastaneye yetişememiş. Ablası Meral kırk sekiz yaşında ve mezarlıktan dönerken arabada bir şey söylemişti: "Sen babamın yaşına yedi yıl uzaktasın. O da senin gibi içiyordu."

Rıdvan o akşam bir kâğıdı ortadan ikiye bölmüş. Sol tarafa "değiştiremeyeceklerim", sağ tarafa "değiştirebileceklerim" yazmış. Sol sütun hızla dolmuş: erkeğim, kırk dört yaşındayım, babam genç öldü. Sağ sütunda tek bir satır var: sigara. Altına bir soru işareti koymuş, çünkü tansiyonunu en son ne zaman ölçtürdüğünü hatırlamıyor, kolesterolünü hiç ölçtürmemiş.

Çay ocağının sahibi kâğıdı görünce gülüyor: "Boş ver bunları. Kalp kader işi. Babandan geçmiş, ne yapsan o."

Rıdvan kâğıdı yeniden katlıyor ama cebine değil, torpidoya koyuyor.

Soru

Kalp-damar hastalığının hangi etkenleri değiştirilebilir, hangileri değiştirilemez; babası genç yaşta kalp krizinden ölen biri için "kader" sözü ne kadar doğrudur?

Nasıl işler

Enfeksiyondan korunma modülünde bir hastalığın arkasında bir mikrop ve onun izlediği bir yol vardı; yolu kesmek korunmanın kendisiydi. Kalp-damar hastalığında böyle tek bir etken yok. Ateroskleroz dersinde anlatılan plak yıllar içinde büyür ve onu besleyen şeyler birden çoktur. Bu çokluğu düşünmenin dili yetmiş yıl önce, Amerika'da küçük bir kasabada kuruldu.

1948'de Massachusetts'teki Framingham kasabasında başlayan çalışma, o güne kadar yaygın olan bir yaklaşımı değiştirdi. O yıllarda hekimlerin bir kısmı damar sertleşmesini yaşlanmanın kaçınılmaz bir parçası sayıyordu; sistolik basıncın "yüz artı yaş" kadar olmasının normal olduğu inancı hâlâ dolaşıyordu. Framingham araştırmacıları kalp hastalığı olmayan binlerce yetişkini yıllarca izledi ve kimin hastalandığını, hastalanmadan önce ölçülen değerlerle karşılaştırdı. 1961'de Thomas Dawber ve William Kannel'in altı yıllık izlemi anlatan makalesinin başlığında "risk etkenleri" sözü geçiyordu; kavram tıp diline bu yayından sonra yerleşti.

Beyin sağlığı dersinde tanımlanan değiştirilebilir risk etkeni bu ailenin bir yanıdır: sigara, yüksek tansiyon, kan yağları, diyabet, fazla kilo ve özellikle karın çevresinde biriken yağ, hareketsizlik, meyve ve sebzeden yoksun beslenme, alkol ve uzun süren psikososyal stres. Bunların bir kısmı davranıştır, bir kısmı ölçülen bir değerdir ve tedaviyle de değişebilir. Öteki yan şudur:

Rıdvan'ın kâğıdındaki iki sütun bu ayrımın kendisi. Ama sütunlar birbirinden bağımsız değil. Etkenler birbirinin üstüne biner ve çoğu zaman aynı insanda bir arada bulunur: sigara içen birinin tansiyonu da ölçülmemiş, kan şekeri de bilinmiyor olabilir. Riski belirleyen, bu etkenlerin tek tek hangisinin var olduğu değil, birlikte nasıl bir tablo çizdiğidir. Framingham'ın 1960'lardan sonraki en önemli katkılarından biri de buydu: araştırmacılar riski tek tek etkenlerle değil, yaşı, kolesterolü, kilo, sigara ve sistolik basıncı aynı anda ele alan bir hesapla tahmin etmeye başladı. Bugünkü risk tablolarının kökü bu hesaptır.

Bu yüzden tek bir sayıya takılmak yanıltır. LDL'si biraz yüksek ama başka hiçbir etkeni olmayan biriyle, LDL'si sınırda ama sigara içen, tansiyonu yüksek ve babası genç ölmüş birinin durumu aynı değildir. Kolesterol taşıyıcıları dersinde LDL'nin plağa neden girdiğini görmüştük; bir değerin önemi, yanındaki öteki değerlerle birlikte anlaşılır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

INTERHEART'ın dokuz etkeninin her biri için ayrı bir pay hesaplandı. Stres ve kalp dersinde sigaranın, yüksek tansiyon öyküsünün ve psikososyal stresin payları verilmişti; geri kalanlar şöyle: kan yağlarındaki dengeyi gösteren apolipoprotein B'nin apolipoprotein A1'e oranının yüksekliği yüzde 49,2, karın bölgesinde yağlanma yüzde 20,1, her gün meyve ve sebze yememek yüzde 13,7, düzenli hareket etmemek yüzde 12,2, diyabet yüzde 9,9. Dokuz payın hepsi toplandığında yüzde 198'e yakın bir sayı çıkıyor. Oysa dokuzunun birlikte payı erkeklerde yüzde 90, kadınlarda yüzde 94. Fark, etkenlerin aynı insanlarda bir arada bulunmasından gelir: aynı kriz hem sigaraya hem tansiyona hem kan yağlarına "atfedilebilir". Atfedilebilir paylar bu yüzden toplanmaz.

Türkiye'de TEKHARF ekibi 2015 yılındaki değerlendirmede ülkede her yıl yaklaşık 400 ile 420 bin yeni koroner kalp hastalığı vakası geliştiğini tahmin etti. Türkiye İstatistik Kurumu'nun 25 Haziran 2026'da açıkladığı 2025 ölüm nedeni istatistiklerine göre 491.684 ölümün yüzde 34,7'si dolaşım sistemi hastalıklarındandı; bu, ölüm nedenleri arasında ilk sıra. Dolaşım sistemi ölümlerinin yüzde 42,3'ü iskemik kalp hastalığından, yüzde 18,2'si beyin damarı hastalıklarından kaynaklandı. Framingham'ın ilk kohortu 5.209 kişiydi; bugün tek bir yılda Türkiye'de dolaşım sistemi hastalıklarından ölenlerin sayısı bunun otuz katından fazla.

Herkes için aynı mı?

Yaş, Avrupa kılavuzunun deyişiyle riskin en büyük sürücüsüdür: aynı tansiyon ve kolesterol, kırk yaşında ve yetmiş yaşında çok farklı bir on yıllık risk demektir. Cinsiyet de başlangıç noktasını değiştirir. Erkeklerde koroner hastalık daha erken yaşlarda görülür; TEKHARF'ta koroner ölüm hızı erkeklerde kadınlardakinin yaklaşık iki katıydı. Kadınların korunduğu sonucu buradan çıkmaz; kadınlara özgü etkenler ve belirti farkları modülün ilerleyen bir dersinin konusu.

Etnik köken de bir etkendir, ama etkisi ülkeden ülkeye değişir. Avrupa kılavuzu İngiltere verisine dayanarak Güney Asya kökenlilerde, örneğin Pakistan kökenlilerde hesaplanan riskin 1,7 ile çarpılabileceğini, Siyah Afrika ve Çin kökenlilerde ise 0,7 ile çarpılabileceğini yazıyor; bu katsayıların başka ülkelere taşınamayabileceğini de ekliyor. Gelir ise değiştirilebilir ile değiştirilemez arasındaki çizgiye sığmaz: Keleş ve arkadaşlarının verisinde düşük gelir, öteki etkenlerden bağımsız olarak koroner olayları artırıyordu. Bir kişinin "değiştirebileceklerim" sütunu, saatleri, parası ve mahallesi elverdiği ölçüde uzar. Diyabeti ya da kronik böbrek hastalığı olan kişilerde risk zaten yüksek kabul edilir; hesapları ayrı yapılır.

Ne zaman hekime?

Anne, baba ya da kardeşlerinden birinde genç yaşta kalp krizi, inme ya da ani ölüm olduysa bunu aile hekimine kendiliğinden söyle; hangi akrabada, kaç yaşında ve ne olduğu ayrıntısıyla. Hiç tansiyon ölçtürmemiş, kolesterolüne ve kan şekerine hiç bakılmamış, ama sigara içen biri için randevu ertelenecek bir iş değildir. Acil olan durumlar ise başkadır: göğüste dakikalarca süren bir baskı ya da sıkışma, kola, çeneye, sırta yayılan bir ağrı, bunlara eşlik eden soğuk terleme, birden başlayan soluksuzluk, yüzün bir yanında kayma ya da konuşmanın bozulması. Bunlardan birinde araba kullanmadan, kimseyi beklemeden 112 aranır. Tansiyon ya da kolesterol için verilmiş bir ilaç da kendi başına başlanmaz, kendi başına bırakılmaz.

Kendi hayatında

Rıdvan'ın kâğıdındaki bölünme doğru bir başlangıç, ama sağ sütun eksik. "Değiştirebileceklerim" sütununa yalnız sigara değil, henüz bilmediği değerler de girer: tansiyon, kolesterol, kan şekeri, bel çevresi. Bilinmeyen bir etken, olmayan bir etken değildir; ölçülene kadar soru işaretidir. Sol sütun ise kader değil, bir uyarıdır: babası genç öldüğü için, sağ sütundaki her satır onun için başkasından biraz daha fazla önem taşır.

Rıdvan akşam ablasını arıyor ve babasının o sabahtan önce tansiyonunun bilinip bilinmediğini soruyor. Meral bilmiyor; annelerine soracak. Rıdvan sigarayı bırakıp bırakmayacağına henüz karar vermedi. Torpidodaki kâğıt yerinde duruyor.

Kapanış

1. "Risk etkeni" kavramı Framingham çalışmasıyla tıp diline girdi; bir etken hastalığın olasılığını artırır, kesinliğini değil. Değiştirilemez etkenler (yaş, cinsiyet, ailede erken kalp hastalığı, etnik köken) başlangıç noktasını, değiştirilebilir etkenler oradan ne kadar yükselindiğini belirler.
2. INTERHEART'ta dokuz değiştirilebilir etken kalp krizinin nüfus atfedilebilir oranının erkeklerde yüzde 90'ını, kadınlarda yüzde 94'ünü oluşturdu; ama bu bir toplum hesabıdır, etkenlerin payları toplanmaz ve tek bir kişinin geleceğine çevrilemez.
3. Etkenler birbirinin üstüne biner; tek bir değere, örneğin yalnız LDL'ye ya da yalnız tansiyona bakmak yanıltır. Türkiye'de 2025'te ölümlerin üçte birinden fazlası dolaşım sistemi hastalıklarındandı.

Beş soru

1. Framingham çalışması başlamadan önce yüksek tansiyon hakkında hangi inanç yaygındı ve çalışmanın yaklaşımı bunu nasıl değiştirdi?
2. INTERHEART'ın dokuz etkeninin payları toplandığında neden yüzde 100'ü aşan bir sayı çıkıyor?
3. Avrupa kılavuzuna göre aile öyküsü, yerleşik etkenler hesaba katıldıktan sonra risk tahminine ne kadar katkı yapıyor ve bunun olası açıklamaları neler?
4. Keleş ve arkadaşlarının gelir bulgusu, değiştirilebilir ve değiştirilemez etken ayrımının neyi göstermediğini ortaya koyuyor?
5. Rıdvan'ın sağ sütunundaki soru işaretleri neden "etken yok" diye okunmamalı?

Yanıtlar

Bazı hekimler damar sertleşmesini yaşlanmanın kaçınılmaz bir parçası sayıyor, sistolik basıncın yüz artı yaş kadar olmasını normal görüyordu. Framingham kalp hastalığı olmayan insanları yıllarca izleyip hastalanmadan önceki ölçümlerle kimin hastalandığını karşılaştırdı ve yüksek tansiyonun ileride hastalığı öngördüğünü gösterdi.

Etkenler aynı insanlarda bir arada bulunur. Sigara içen, tansiyonu yüksek ve kan yağları bozuk birinin krizi üç etkenin hesabına birden yazılır. Bu yüzden ayrı paylar toplanınca yüzde 198'e yakın bir sayı çıkar, dokuzunun birlikte payı ise erkeklerde yüzde 90'da kalır.

Kılavuz katkının küçük olduğunu yazıyor. Açıklamalardan biri çalışmaların aile öyküsünü farklı tanımlaması, öteki ise aile öyküsünün etkisinin büyük ölçüde ailelerin paylaştığı tansiyon, kolesterol ve sigara gibi ölçülebilir etkenlerden gelmesi.

Gelir ne bir kişinin kolayca değiştirebileceği bir alışkanlık ne de doğuştan gelen bir özellik. Düşük gelir, yaş, cinsiyet ve büyük risk etkenleri hesaba katıldıktan sonra da koroner olayları artırıyordu; bu, kişinin seçimlerinin koşullarla sınırlandığını gösteriyor.

Soru işareti etkenin olmadığını değil, ölçülmediğini gösterir. Tansiyonu, kolesterolü ya da kan şekeri yüksek olan birçok insan bunu hissetmez; değer ancak ölçülünce sütuna girer.

Sonraki derse köprü

Rıdvan'ın kâğıdı etkenleri sıralıyor ama onları tek bir sayıda birleştirmiyor. Kırk dört yaşında, sigara içen, tansiyonu bilinmeyen bir erkeğin önümüzdeki on yıllık riski nasıl hesaplanır, hangi değerler o hesaba girer ve Türkiye o hesapta hangi risk bölgesinde durur? 43.2 bu tahmini ve onu okumayı ele alıyor.