Kene ve sivrisinek

Bir an

Haziranın ikinci haftası, akşamüstü. Sivas'ın Yıldızeli ilçesine bağlı bir köyde çoban Hamza (56) koyunları meradan ağıla indirmiş, çeşme başında paçasını sıvıyor. Sol baldırında, dizinin hemen altında mercimekten biraz iri, koyu renkli bir şey duruyor. Tırnağıyla itiyor; yerinden oynamıyor.

Eşi Gülfidan Hanım evden kolonya şişesiyle çıkıyor: "Dök üstüne, sarhoş olur, kendi bırakır." Yan evden Cafer Bey sigarasını uzatıyor: "Ucunu değdir, yanınca geri çıkar. Biz hep öyle yaptık." On dört yaşındaki torun Eray annesinin makyaj çantasından ince uçlu bir cımbız getirmiş, telefonunda bir şey okuyor: "Dede, çevirme diyor, düz çek diyor."

Hamza parmaklarını uzatıyor, sonra duruyor; geçen yaz komşu köyde kurbanlık kesen birinin hastaneye kaldırıldığı konuşulmuştu. Kolonya, sigara, cımbız ve kendi parmakları arasında hangisinin işe yarayacağını, hangisinin işi kötüleştireceğini bilmiyor.

Soru

Deriye tutunmuş bir keneyi çıkarmanın doğru yolu nedir, Kırım-Kongo kanamalı ateşi kimi ve hangi mevsimde tehdit eder ve sivrisinekle taşınan hastalıklara karşı korunma keneden nasıl ayrılır?

Nasıl işler

Önceki derste mikrop insandan insana geçiyordu; korunma iki kişinin arasında kuruluyordu. Bu derste araya üçüncü bir canlı giriyor ve mikrop çoğu zaman bir hayvandan ya da bir böcekten insana atlıyor. Bulaş yolları dersinde sayılan beş aileden dördüncüsü budur.

Vektörlü hastalıklarda zincirin kaynağı çoğu zaman insan değil, hayvandır. Kene virüsü sığırdan, koyundan ya da yabani bir hayvandan alır, sonra insanı ısırır. Hayvan hastalanmadığı için çoban, sürüsüne bakarak tehlikeyi göremez.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) KKKA virüsünün insana iki ana yoldan geçtiğini yazar: kene ısırığıyla ve kesim sırasında ya da hemen sonrasında enfekte hayvanın kanına ya da dokusuna temasla. Vakaların çoğu hayvancılıkla uğraşanlarda, çiftçilerde, mezbaha çalışanlarında ve veteriner hekimlerde görülür. Hastanın kanı, salgıları ve vücut sıvılarıyla yakın temasla insandan insana da bulaşabilir; hastaya bakan yakınlar ve sağlık çalışanları bu yüzden risk altındadır.

Kene ısırığından sonra kuluçka süresi genellikle bir ile üç gün, en çok dokuz gündür. Kan ya da dokuyla temastan sonra genellikle beş altı gün, belgelenmiş en uzun süre on üç gündür. Belirtiler ani başlar: ateş, kas ağrısı, baş dönmesi, baş ve sırt ağrısı, ışığa duyarlılık; başta bulantı, kusma ve ishal eşlik edebilir. Birkaç gün sonra deride ve ağız içinde nokta nokta kanamalar, daha büyük morluklar ve başka kanama belirtileri çıkabilir. DSÖ insanlar için yaygın kullanılan güvenli ve etkili bir aşı olmadığını, kesin onaylı bir tedavinin de bulunmadığını yazar; erken ve yoğun destek tedavisi sağkalım şansını artırır.

Türkiye'de hastalık 2002'den beri tanınıyor. Sağlık Bakanlığı'na göre vakalar en çok İç Anadolu'nun kuzeyinde, Orta Karadeniz'de ve Doğu Anadolu'nun kuzeyinde yoğunlaşıyor. Mevsim belirgin: kene ilkbaharda uyanır, yazın en etkin hâline gelir.

Kene çıkarmanın mantığı tek bir cümleye sığar: keneyi ezmeden, sıkmadan ve kızdırmadan, mümkün olduğunca çabuk çıkarmak. Kene deriye ağız parçalarıyla tutunur; gövdesine bastırılan her baskı, içindekini yaraya itebilir. Sağlık Bakanlığı kenenin üzerine sigara basılmamasını, kolonya ya da gaz yağı dökülmemesini, çünkü bunların kenenin vücut içeriğini kişiye aktarmasına yol açacağını belirtir. Kene, deriye tutunduğu en yakın yerden ve çıplak elle değil, bez, naylon poşet ya da eldiven gibi bir malzemeyle tutularak çıkarılır.

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) aynı işi ince uçlu temiz bir cımbızla tarif eder: kene deriye olabildiğince yakın yerden kavranır, sabit ve eşit bir kuvvetle düz çekilir; döndürülmez, silkelenmez. Ardından ısırık yeri ve eller sabun ve suyla ya da alkolle temizlenir. Ağız parçaları deride kalırsa CDC'ye göre deri iyileşirken onları kendiliğinden dışarı iter; cımbızla kolayca alınamıyorsa kurcalanmaz. Vazelin, ısı, oje gibi maddeleri CDC de reddeder.

İki kaynak arasında bir fark var. CDC, cımbız yoksa parmakla kavramaya izin verir ve yalnız gövdenin sıkılmamasını ister. Sağlık Bakanlığı ise çıplak elle temastan kaçınılmasını ister. Fark coğrafyadan gelir: KKKA'nın görüldüğü bir ülkede kenenin ve hayvan kanının içindekiyle çıplak derinin buluşması ayrı bir risktir. Türkiye'de geçerli olan Bakanlığın kuralıdır.

Lyme hastalığı başka bir kenenin, Ixodes'in taşıdığı bir bakteriyle olur. Türkiye'den bildirilen vakaları toplayan Önal ve arkadaşlarının sistematik derlemesi çoğunun olgu sunumu düzeyinde kaldığını gösterir; ülke çapında yaygınlığı bilinmiyor.

Sivrisinekte durum farklıdır. Batı Nil virüsü kuşlar ile sivrisinekler arasında dolaşır ve ısırıkla insana geçer; Türkiye'de rutin sürveyansla ilk insan vakaları 2010'da saptandı. Bunun yanında dang, chikungunya ve Zika virüslerini taşıyabilen istilacı Aedes sivrisinekleri Karadeniz kıyısına yayılıyor. Sıtma da sivrisinekle taşınır; ayrıntısı seyahat sağlığına kalıyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türkiye'de KKKA'nın ilk altı yılında, 2002–2007 arasında 1.820 vaka bildirildi ve ham ölüm oranı yüzde 5'ti. Leblebicioglu ve arkadaşlarının 2016 derlemesine göre 2002'den bu yana bildirilen hasta sayısı 9.700'ü geçmiş, genel ölüm oranı yüzde 5'in biraz altında kalmıştır. Sağlık Bakanlığı'na göre hastalığa bağlı ölümler 2008'de 63, 2018'de 27'ydi.

DSÖ salgınlarda ölüm oranını yüzde 10 ile 40 arasında verir. Türkiye'deki düşük oran hafif vakaların da yakalanmasıyla ve erken başvuruyla açıklanabilir; tek nedene bağlamaya kanıt yetmez.

Batı Nil virüsünde 2010'daki 47 vakanın 10'u ölümle sonuçlandı; bu yaklaşık beşte birlik oran, yalnız hastaneye yatan ağır vakalar arasında hesaplanmıştır, sivrisinek ısırığı alan herkesin riski değildir. Lyme hastalığında Önal ve arkadaşlarının derlemesi 36 yayında toplam 75 vaka buldu. Kovucunun kaç saat koruduğu üründen ürüne değişir; etiketteki süre esas alınır.

Herkes için aynı mı?

Risk önce mesleğe bağlıdır: Bakır ve arkadaşlarının Orta Anadolu'daki 2001–2003 salgınını inceleyen çok merkezli çalışmasında hastaların yüzde 90'ı çiftçiydi. Çoban, kasap, mezbaha çalışanı ve veteriner hekim kene ve hayvan kanıyla her gün karşılaşır; hastaya bakan yakınlar ve sağlık çalışanları da kan teması yüzünden risk altındadır. Gebelik özel bir durumdur: Pshenichnaya ve arkadaşlarının sistematik derlemesi gebelikte görülen 42 KKKA vakasında anne ölümünü yüzde 34, bebek kaybını yüzde 58,5 buldu; vakalar nadirdir ve yayımlanmış olgular ağır seyredenlere kayıyor olabilir. Batı Nil virüsünde 2010 vakalarının ortanca yaşı 58'di; ileri yaş ağır seyrin bilinen zemini. Bebek ve küçük çocukta kovucunun nasıl sürüleceği yetişkinden farklıdır; CDC limon okaliptüs yağı ve PMD içeren ürünlerin üç yaş altında kullanılmamasını ister.

Ne zaman hekime?

Kene tutunduktan sonraki on gün boyunca birdenbire yükselen ateş, kaslarda yaygın sızı, baş ağrısı, halsizlik ya da kusma çıkarsa sağlık kuruluşuna gitmek o gün yapılacak iştir; kene ısırığını hekime ilk cümlede söylemek gerekir. Diş etinde, burunda ya da idrarda kan, deride açıklanamayan morluklar, bilinçte bulanıklık görülürse ambulans için 112 aranır. Keneyi kendin çıkaramıyorsan ya da göz kapağı, kulak içi gibi zor bir yerdeyse en yakın sağlık kuruluşunun işi budur. Sivrisinek ısırığından günler sonra ateşle birlikte ense sertliği ya da kafa karışıklığı da acil bir durumdur.

Kendi hayatında

Hamza'nın sorusunun cevabı Eray'ın cımbızında ve bir poşette duruyor: çıplak parmak değil, deriye en yakın yerden düz ve sabit bir çekiş. Sonra bölge temizleniyor, tarih yazılıyor ve on gün izleniyor.

Korunma çıkarmadan önce başlar. Tarlaya, bağa, meraya ya da pikniğe giderken açık renkli, uzun kollu giysi ve çorabın içine sokulmuş paçalar keneyi deriye varmadan görünür kılar. Dönüşte kulak arkası, koltuk altı, kasık, diz arkası ve saç dibi taranır. Sivrisinekte ise iş yumurtlanan suyu kurutmaktır: CDC haftada bir kez kova, saksı altlığı, eski lastik gibi su tutan kapların boşaltılıp ovulmasını, ters çevrilmesini ya da kapatılmasını önerir. Deriye DEET, ikaridin ya da IR3535 gibi bir etken madde içeren, ruhsatlı bir kovucu sürülebilir; güneş kremi önce, kovucu sonra sürülür.

Kapanış

1. Kene, ezilmeden ve kızdırılmadan, mümkün olan en kısa sürede, deriye en yakın yerinden tutulup düz çekilerek çıkarılır; Türkiye'de Sağlık Bakanlığı çıplak elle temas edilmemesini ister, kolonya, sigara ve gaz yağı kesinlikle sürülmez.
2. Kırım-Kongo kanamalı ateşi Türkiye'de 2002'den beri tanınıyor, ilkbahar ve yaz aylarında, kene ve hayvan kanıyla teması olanlarda yoğunlaşıyor; hastanın kanı ve vücut sıvılarıyla temas da bulaştırabilir ve kene sonrası on günlük izlem esastır.
3. Sivrisinekle taşınan Batı Nil virüsü Türkiye'de görülüyor ve istilacı Aedes türleri Karadeniz kıyısına yayılıyor; durgun suyu kurutmak ve ruhsatlı kovucu kullanmak bu zinciri kıran başlıca adımlardır.

Beş soru

1. Çeşme başında konuşulan dört yoldan hangileri kenenin içeriğini yaraya itme riski taşır ve neden?
2. Sağlık Bakanlığı ile CDC'nin kene çıkarma tarifleri hangi noktada ayrılıyor ve bu fark neyle açıklanabilir?
3. Yilmaz ve arkadaşlarının verisinde vakaların ne kadarı mayıs ile temmuz arasında görüldü ve ölüm oranının olduğundan yüksek çıkmış olabileceğini düşündüren sınır nedir?
4. Leblebicioglu ve arkadaşlarının sağlık çalışanı çalışmasında başlıca maruziyet yolu neydi ve bu bulgu hasta yakınları için ne söyler?
5. Akiner ve arkadaşlarının bildirdiği Aedes bulgusu ile yerli bir dang salgını arasındaki fark nedir?

Yanıtlar

Kolonya ve sigara, Sağlık Bakanlığı'na göre kenenin vücut içeriğini kişiye aktarmasına yol açar. Çıplak parmakla sıkmak da gövdeye baskı yapar ve Türkiye'de Bakanlığın çıplak el yasağına takılır. Cımbızla deriye yakın yerden düz çekmek dört yoldan işe yarayanıdır.

CDC cımbız yoksa parmakla kavramaya izin verir, Sağlık Bakanlığı çıplak elle temastan kaçınılmasını ister. KKKA'nın görüldüğü bir ülkede kene içeriğiyle ve hayvan kanıyla çıplak derinin buluşması ayrı bir risk olduğu için Bakanlık daha temkinlidir.

Vakaların yüzde 84,1'i mayıs, haziran ve temmuzda görüldü. Hafif seyreden ve başvurmayan vakalar paydaya girmemiş olabilir; payda küçüldükçe oran büyür.

Başlıca yol yüzde 62,7 ile iğne batmasıydı ve maruz kalanların neredeyse yarısında enfeksiyon gelişti. Hastanın kanıyla temasın ciddi bir yol olduğunu gösterir; evde bakan yakının da eldiven giymesi ve kanla temastan kaçınması bu yüzden önemlidir.

Akiner ve arkadaşları virüsü taşıyabilecek sivrisineklerin bulunduğunu bildirir, virüsün kendisini değil. Salgın için virüslü bir yolcunun gelmesi ve sivrisineğin onu başkasına taşıması gerekir; yazı bir risk uyarısıdır, vaka bildirimi değildir.

Sonraki derse köprü

Kenenin ısırığı çoğu zaman fark edilmiyordu. Kuduz dersinde ısırığın sahibi bir memeli ve iz açıkça görünüyor. Isırıktan sonraki ilk dakikalarda yaraya ne yapılır, kime ve ne kadar hızla gidilir ve hayvanın kendisinin neden izlendiği orada konuşuluyor.