Gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar

Bir an

Haziranın ilk pazartesisi, Yozgat'ın Sorgun ilçesine bağlı küçük bir köy. Muhtar Hayri Bey (61) kahvehanenin önündeki masaya bir okul defteri açmış, sayfayı ikiye bölmüş. Sol sütuna cuma öğlen caminin avlusunda verilen köy hayrına gelenleri, sağ sütuna cumartesiden beri ishal ve kusmayla yatanları yazıyor. Sayı on dokuza çıktı. Pilavı kazanda pişiren Nimet Hanım (55) kırgın: "Benim pilavımdan kimse hasta olmadı."

Köyün suyuna, kaynaktan tepedeki depoya ve evlere giden sisteme, muhtarın yeğeni Kâzım (34) bakıyor. Perşembe akşamı sağanak yağmıştı. Kâzım cumartesi depoya çıktığında kapağın kenarında çamur görmüş, klorlama kutusunun da günlerdir boş kaldığını fark etmiş.

Defterde bir şey Hayri Bey'in dikkatini çekiyor. Sağ sütundaki on dokuz kişiden altısı sol sütunda yok: hayra hiç gitmemişler. Biri Şaban Dede (78), bir diğeri Kâzım'ın on bir aylık kızı. Ama birkaç tabak pilav eve de götürülmüştü.

Hayri Bey ilçeyi arıyor; su örneği alınacağını, hastalık saatlerini not etmesini söylüyorlar. Muhtar deftere bakıyor: pilav mı, su mu?

Soru

Bir köyde ya da mahallede aynı günlerde çok kişi ishal olduğunda yemekle suyu nasıl ayırırız, şebeke suyu nasıl korunur ve kaynatmak, damacana, kuyu suyu bu korumanın neresinde durur?

Nasıl işler

Maske ve havalandırma dersinde mikrop havayla geliyordu ve önlem havaya yönelikti. Bu derste mikrop ağızdan giriyor: bir bardak sudan, bir kaşık pilavdan, yıkanmamış bir elden. Bu yolun ortak noktası, hasta bir insanın dışkısındaki mikrobun bir şekilde başka birinin ağzına ulaşmasıdır. Hepatit A, norovirüs, rotavirüs ve pek çok bakteri bu yolu kullanır.

Mutfaktaki hatalar gıda zehirlenmesi ve mutfak hijyeni derslerinde kaldı; burada mesele bir topluluk.

Hayri Bey'in defteri tam olarak bu mantıkla çalışıyor. Sorulan soru "kim hasta?" değil, "hastaların hepsinin ortak noktası ne?" sorusudur. Kaynak yemekse hastaların neredeyse hepsi o yemeği yemiş olmalı, yemeyenler büyük ölçüde sağlam kalmalıdır. Kaynak suysa yemeğe dokunmamış ama aynı depodan içenler de hastalanır; hayra gitmemiş bir dede ya da bebek sağ sütuna düşünce göz suya kayar.

Zamanlama da ipucu verir. Bir kazan yemek bir kez yenir; hastalar o öğünden sonra, etkenin kuluçka aralığına sıkışmış bir dalga hâlinde gelir. Su ise her gün içilir; kirlenme sürdükçe yeni hastalar eklenir. Yine de defter bir ipucudur, hüküm değil. Eve götürülen tabaklar ve ev içi bulaşma resmi bulandırır. Kesin cevabı su ve dışkı örneklerinin laboratuvar sonucu verir.

Şebeke suyunu koruyan en yaygın araç klordur. Klor suya katıldığında bir kısmı sudaki organik maddeyle ve mikroplarla tepkimeye girip tükenir. Yeterince katıldıysa bir kısmı artar.

Kâzım'ın çamurlu kapağı ile boş klor kutusu bu yüzden önemli: kirlenme ile korumasızlık aynı haftaya denk gelmiş olabilir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün teknik özeti, suyu fokurdayarak kaynayana kadar ısıtmak bakterileri, virüsleri ve parazitleri etkisiz hâle getirmeye yettiğini, bulanık suda ve yüksek rakımda da işe yaradığını söyler. Kaynatmanın bir eksiği vardır: kalıcı koruma bırakmaz. Kaynamış su kirli bir kaba konursa ya da kirli bir kepçeyle alınırsa yeniden kirlenir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Malatya'da 2005 sonbaharında 9.907 hasta kayda geçti; hastaların yüzde 52,7'sinin dışkısında rotavirüs bulundu. Aynı günlerde şebekeden alınan suda klor litrede 0,05 miligramı geçmiyordu, oysa yönetmelik uç noktada en az 0,2 istiyor. Milwaukee'de 1993'te yaklaşık 403 bin kişi hastalandı; doğrulanmış hastalarda ortanca hastalık süresi 9 gündü.

Gıda kaynaklı küresel yük, Havelaar ve arkadaşlarının tahminiyle gıda zehirlenmesi dersinde verildi. DSÖ'nün hesabıyla hepatit A'ya 2023'te yaklaşık 35.569 ölüm bağlandı; bu, viral hepatit ölümlerinin yüzde 2,6'sı. Sanitasyonun zayıf olduğu düşük ve orta gelirli ülkelerde çocukların yüzde 90'ı virüsü on yaşından önce geçiriyor. İshal hastalığı beş yaş altında her yıl yaklaşık 443.832 çocuğun ölümüne yol açıyor ve bu yaş grubunda ölümlerin üçüncü nedeni.

Türkiye'deki yıllık su kaynaklı salgın sayısını toplayan kamuya açık, güncel bir ulusal özet doğrulanmış bir kaynakta bulunmuyor; bu yüzden ulusal sayı verilmiyor.

Herkes için aynı mı?

Aynı bardak sudan içen iki kişi aynı riski taşımaz. Bebek ve yaşlı için ishalin asıl tehlikesi kaybedilen sıvıdır; ishal hastalığının dünyada beş yaş altındaki ölümlerin üçüncü nedeni olması bunun ölçüsüdür. Norovirüsün kimlerde ağır seyrettiği el hijyeni dersinde anlatıldı. Hayri Bey'in defterindeki on bir aylık bebek ile 78 yaşındaki Şaban Dede bu yüzden ayrı bir dikkat ister.

Hepatit A ters yönde çalışır: altı yaşından küçük çocuklarda çoğunlukla fark edilmeden geçer, yaş ilerledikçe ağırlaşır. Çocukluk aşı takvimi dersinde gördüğün on sekizinci ve yirmi dördüncü ay dozları çocukları korur; erişkin aşıları dersinde de risk gruplarının ücretsiz aşılandığı anlatıldı.

Su güvenliği bir eşitsizlik meselesidir de. Şebekeye bağlı evin suyunu her gün belediye ölçer; kuyu kullanan evde bu yük aileye kalır.

Ne zaman hekime?

İshal ve kusmanın çoğu birkaç günde geçer; tehlikeyi çoğu zaman ishalin kendisi değil, onunla giden su ve tuz getirir. Sıvı kaybının gündelik işaretlerini el hijyeni dersinde saydık. Dünya Sağlık Örgütü'nün listesi ise hekime götürülecek üç durumu öne çıkarıyor: dışkıda kan, günlerce kesilmeyen ishal ve sıvı kaybının herhangi bir işareti. Ağır kaybın işaretleri daha belirgindir: uyuşukluk ve uyandırılmakta güçlük, çökmüş gözler, karın derisi çimdiklenip bırakılınca iki saniyeden uzun sürede düzelmesi. Bir bebekte ya da yaşlıda bunlardan biri görülürse beklemek yerine acil servise gidilir, gerekirse 112 aranır.

Ağızdan sıvı tedavisinin mantığını ince ve kalın bağırsak dersinde konuştuk: su, tuz ve şeker belirli bir oranda verilince bağırsak suyu daha iyi emer. Hepatit A haftalar sonra ortaya çıkabildiği için, salgından birkaç hafta sonra idrar koyu çay rengine döner ya da gözün beyazı sarılaşırsa bunu salgın öyküsüyle birlikte hekime anlat.

Kendi hayatında

Şehirde korumanın büyük kısmını belediye üstlenir, ama yönetmeliğin sınırı binanın kapısıdır. Apartmanın çatı ya da bodrum deposu, temizliği yıllardır yapılmamış bir tank ya da paslı bir iç tesisat artık mülk sahiplerinin sorumluluğundadır. Damacanada ise kabın boynunda ya da gövdesinde üretim tarihi kabartma olarak yazar.

Kuyu ya da kaynak suyu kullanan biri için Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin önerisi açık: suyu en az yılda bir kez test ettirmek, sel ya da sağanaktan, tat ve koku değişiminden sonra yeniden test ettirmek. Güvenliğin sorumlusu kuyunun sahibidir.

Bir okul, düğün ya da iş yeri yemeğinden sonra çok kişi hastalanırsa Tarım ve Orman Bakanlığı'nın 174 Gıda Hattı resmi şikâyet kanalıdır. Çiğ süt ve çiğ yumurta için de suyla aynı mantık geçerli: ısıl işlem görmemiş hayvansal ürün korumasızdır.

Kapanış

1. Gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar çoğunlukla hasta birinin dışkısındaki mikrobun başka birinin ağzına ulaşmasıyla yayılır; tek kaynaktan çok kişiye ulaşan salgında hastaların ortak noktasını aramak kaynağa giden yoldur.
2. Şebeke suyunu bakiye klor korur; Türkiye'de uç noktada litrede 0,2 ile 0,5 miligram aranır ve her gün ölçülür, ama binanın kendi deposu ve tesisatı mülk sahiplerinin sorumluluğudur.
3. Kaynatmak bakteri, virüs ve paraziti etkisiz bırakır ama kalıcı koruma sağlamaz; toplu yemekte hasta olan kişi iyileştikten sonra iki gün yemek hazırlamamalı, ishalde ise önce sıvı kaybına dikkat gerekir.

Beş soru

1. Hayri Bey'in defterinde hayra hiç gitmemiş altı hastanın bulunması neden suya işaret eder, ama tek başına neden kanıt sayılmaz?
2. Bakiye klor ne işe yarar ve musluk suyunda hiç bakiye klor kalmaması neyi düşündürür?
3. Malatya salgınında su örneklerindeki klor düzeyi ne kadardı ve salgın nasıl durduruldu?
4. Kaynatılmış su neden yeniden kirlenebilir ve Dünya Sağlık Örgütü kaynatmadan sonra ne yapılmasını önerir?
5. Bir apartmanın çatı deposundaki kirlenme için yönetmelik sorumluluğu kime verir?

Yanıtlar

Bir kazan yemek salgının kaynağıysa, hastaların neredeyse hepsinin o yemekten yemiş olması beklenir. Yemeğe dokunmamış ama aynı depodan su içen kişilerin de hastalanması suyu öne çıkarır. Ama eve giden tabaklar ve ev içi bulaşma resmi bulandırır; kesin cevabı laboratuvar verir.

Bakiye klor, dezenfeksiyondan sonra suda serbest kalan klordur; borularda araya karışan mikroplara karşı korur. Hiç kalmaması, ya yeterince klor katılmadığını ya da yolda suya klorun hepsini tüketecek kadar kir karıştığını düşündürür.

Örneklerde klor litrede 0 ile 0,05 miligram arasındaydı. Etkili klorlama ve kuyu ile depo arasındaki geçişin kapatılması salgını durdurdu.

Kaynatma kalıcı koruma bırakmaz; kirli bir kaba konan ya da kirli bir kepçeyle alınan su yeniden kirlenir. Dünya Sağlık Örgütü suyu ateşten alıp buz katmadan kendi hâlinde soğutmayı ve yeniden kirlenmeyecek biçimde saklamayı öneriyor.

Yönetmeliğin 8. maddesine göre uygunsuzluk binanın kendi iç şebekesinden ya da bakımından kaynaklanıyorsa yönetmeliğe uyulmuş sayılır ve düzeltme mülk sahiplerine düşer; yerel yönetim ve sağlık müdürlüğü onlara tavsiyede bulunur.

Sonraki derse köprü

Hayri Bey'in defteri işe yaradı, çünkü ishal saklanmaz. Bazı enfeksiyonlar ise belirti vermeden yıllarca taşınır ve onları konuşmak deftere isim yazmak kadar kolay değildir. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar dersinde belirtisiz seyrin, testin ve korunmanın bu sessizlik içinde nasıl işlediğine bakacağız.