Maske ve havalandırma

Bir an

Aralığın ilk perşembesi, Kayseri. Talip Bey elli yedi yaşında, yirmi yıldır üniversite sınavına hazırlık kursu işletiyor. Saat dört; otuz iki kişilik sayısal salonunun kapısında duruyor. Kalorifer sonuna kadar açık, pencereler sabahtan beri kapalı. Ön sıralardan iki öğrenci öksürüyor.

Kimya öğretmeni Gülnihal Hanım kırk dört yaşında. Masasına cep boyu bir karbondioksit ölçer koymuş; ekranda dört haneli bir sayı yanıp sönüyor. "Annem kemoterapide," diyor. "Akşam ona ben bakıyorum. Bu salondan eve ne taşıdığımı bilmek istiyorum."

Biyoloji öğretmeni Ferhan yirmi dokuz yaşında, telefonunu uzatıyor. Ekranda üç yıllık bir haber başlığı: "Dünyanın en saygın kanıt kuruluşu: maskeler işe yaramıyor." "Bunu mu dayatacağız?" diyor.

Masada bir hava temizleyici kataloğu duruyor. Talip Bey'in üç seçeneği var: maskeyi zorunlu tutmak, her derste pencereyi açtırmak ya da salon başına bir cihaz almak. Bütçe ikisine yetiyor.

Soru

Maske ile iç mekân havası solunum yolundan bulaşan enfeksiyonu ne ölçüde azaltır ve kanıt neden bu kadar çelişkili görünür?

Nasıl işler

El hijyeni dersinde mikrobu taşıyan eldi ve sabunla o yol daralıyordu. Solunum yolunda taşıyıcı havanın kendisidir. Bulaş yolları dersinde tanımlanan aerosol, bir kişinin nefesinden çıkıp odada asılı kalır; kapalı bir salonda saatler içinde birikir ve el yıkamak ona dokunmaz. Bu yolu iki yerden kesebilirsin: parçacığın kaynağında ya da parçacığın bulunduğu havada.

Maske bu işi iki yönde yapar ve iki yön aynı şey değildir.

Bir deneme yalnız maske takanın hastalanıp hastalanmadığını ölçüyorsa, hasta takanın etrafındakileri koruması o ölçümde görünmez.

İkinci ayrım laboratuvar ile gerçek hayat arasındadır. Hava, direnci en az olan yolu seçer: maske burnu açıkta bırakıyorsa, yanaklarda boşluk varsa ya da ders arasında çeneye iniyorsa, filtrenin verimi yüze ulaşan havayı anlatmaz. Bangladeş denemesinde kullanılan cerrahi maskelerin filtre verimi yüzde 95, araştırmacıların özel olarak tasarladığı bez maskelerinki yüzde 37 ölçülmüştü; ama aynı yazarlar bez maskenin yüze daha sıkı oturduğu için kenardan daha az kaçırdığını da not ediyor. Uyum, oturma ve süre, malzemenin sayısını sahada küçültür.

EN 149 respiratörü on gönüllünün yüzünde ölçülen toplam içeri sızıntıyla da sınar; Widmer ve Richner'in aktardığı gibi FFP2 için üst sınır yüzde 8'dir. Sızıntı kenardan girdiği için aynı respiratör sakallı bir yüzde ya da yanlış bedende bu sınırı tutturamayabilir.

Hava tarafında mantık daha basit: içerideki havayı dışarıdakiyle değiştirirsen ya da filtreden geçirirsen asılı parçacığın yoğunluğu düşer. Pencere açmak, karşılıklı iki açıklıkla çapraz havalandırma yapmak, mekanik havalandırmanın dış hava oranını artırmak seyreltmedir. Yüksek verimli partikül filtresi (HEPA) taşıyan taşınabilir cihazlar ise havayı yenilemez, içindeki parçacığı süzer.

Karbondioksit ölçer bir göstergedir, mikrop ölçeri değildir. Odadaki karbondioksidin fazlası nefesten gelir; sayı yükseliyorsa solunmuş hava birikiyor, hava yeterince yenilenmiyor demektir. Gülnihal Hanım'ın ekranı bunu söyler, kimin ne taşıdığını söylemez.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Chu ve arkadaşlarının gözlemsel meta-analizinde maske kullanımıyla ilişkili olasılık oranı 0,15 idi; Jefferson ve arkadaşlarının yalnız denemelere dayanan derlemesinde toplumdaki maske için göreli risk 0,95. Bir yanda enfeksiyon olasılığının yaklaşık altıda bire indiğini düşündüren bir ilişki, öbür yanda yüzde 5'lik ve belirsiz bir azalma.

Arada uyum durur. Bangladeş denemesinde yoğun teşvikle bile köylülerin yüzde 42,3'ü maskeyi doğru takıyordu. Ortalama etkinin yüzde 9 çıkması, takanlarda etkinin daha büyük olabileceğini dışlamaz, ama göstermez de.

Havalandırmada denemenin yerini çoğunlukla gözlem tutuyor. Gettings ve arkadaşlarının Georgia ilkokullarında, ilçedeki vaka sıklığı hesaba katıldığında, öğretmen ve personel için maske zorunluluğu olan okullarda COVID-19 sıklığı yüzde 37, havalandırmayı iyileştiren okullarda yüzde 39 daha düşüktü. Yalnız pencere, kapı ve vantilatörle seyreltme yapanlarda fark yüzde 35, buna HEPA filtre ekleyenlerde yüzde 48 idi. Bunlar anketle bildirilen önlemlerdi ve okullar başka yönlerden de farklı olabilirdi. Taşınabilir HEPA cihazlarını rastgele dağıtan AFRI-c denemesinde ise bakımevi sakinlerinde enfeksiyon sayısı 0,99'a karşı 1,04'tü ve fark güven aralığının içinde kayboldu.

Herkes için aynı mı?

Farkın en büyüğü kişinin ne kadar kırılgan olduğundadır. Bangladeş denemesinde cerrahi maskenin etkisi 60 yaş ve üstünde daha belirgindi. DSÖ'nün soru-cevap sayfası da 60 yaş üstündekilere ve altta yatan hastalığı olanlara, kalabalık, kapalı ya da iyi havalanmayan yerlerde maske öneriyor. Kemoterapi alan, organ nakli olmuş ya da bağışıklığı baskılayan ilaç kullanan biri için aynı enfeksiyon çok daha ağır seyredebilir; Gülnihal Hanım'ın sorusu salonun ortalamasından çok annesinin bağışıklığıyla ilgilidir.

Maskenin bedeli de herkese eşit düşmez. İleri akciğer hastalığı olan biri sıkı oturan bir respiratörle nefes almakta zorlanabilir. Dudak okuyarak anlaşan işitme engelli bir öğrenci için maskeli öğretmen bir duvar gibidir. Respiratörün ve cihazın parası da, pencere açınca ısınamayan eski bir binada başka bir hesaptır.

Ne zaman hekime?

Maske ve pencere korunmanın aracıdır, belirtinin değil. Kemoterapi alan bir yakınında ateş başlarsa bunu sıradan bir soğuk algınlığı gibi bekletme; onkoloji ekibinin sana verdiği iletişim yolunu o saat kullan, çünkü bağışıklığı baskılanmış kişide ateş acil değerlendirme gerektirebilir. Kendinde ya da yanındakinde nefesin dinlenirken bile yetmemesi, göğüste baskı, dudaklarda morarma ya da konuşurken cümleyi bitirememek görülürse 112 aranır. Birkaç gündür süren yüksek ateş, giderek koyulaşan öksürük ya da iyileşmeye başlamışken yeniden kötüleşme aile hekimiyle konuşulacak işaretlerdir.

Kendi hayatında

Talip Bey'in üç seçeneği birbirinin rakibi değil. Havayı yenilemek en ucuz adım, ama kanıt onun da büyüklüğünü kesin söyleyemiyor. Maske için dürüst özet şudur: randomize denemeler toplumda küçük ya da belirsiz bir etki görüyor, cerrahi maske ve yaşlılar için bir azalma işareti var, kaynak kontrolü denemelerde iyi ölçülmemiş. Bu belirsizlik iki yöne de kesilir: "kesin işe yarar" demeye de "işe yaramadığı kanıtlandı" demeye de yetmez.

Kişisel kararı yanındakinin kırılganlığı ve senin belirtin belirler. Öksürüğün varsa ve kalabalıktaysan maske senin çıkardığını tutar. Bağışıklığı baskılanmış birini ziyaret ediyorsan iyi oturan bir maske ve kısa, havadar bir buluşma birlikte düşünülür.

Kapanış

1. Maske iki iş yapar, takanın yaydığını tutmak ve takanı korumak; denemelerin çoğu yalnız ikincisini ölçtüğü için maskenin bütün etkisini görmez, laboratuvardaki filtre verimi de uyum, oturma ve süre yüzünden sahada küçülür.
2. Randomize denemeler toplumda maske önerisinin etkisini küçük ve belirsiz buluyor, gözlemsel çalışmalar büyük bir azalma görüyor; aradaki farkı karıştırıcılar ve düşük uyum açıklar ve bu yüzden kanıt dürüstçe "Tartışmalı" etiketini taşır.
3. Havalandırma solunum yolundan bulaşı havanın kendisinde azaltmayı hedefler; karbondioksit ölçer yalnız havanın ne kadar yenilendiğinin kaba bir göstergesidir ve taşınabilir HEPA cihazlarını rastgele dağıtan büyük bakımevi denemesi enfeksiyonda bir azalma gösteremedi.

Beş soru

1. DANMASK-19 maskenin hangi işini ölçtü, hangisini ölçemedi ve bu sonucun okunuşunu nasıl değiştirir?
2. Cochrane derlemesinin bulgusu ile baş editörün açıklaması arasındaki fark, "maskeler işe yaramaz" cümlesini neden boşa çıkarır?
3. Bangladeş denemesinde doğru maske takma oranı ne kadardı ve bu oran ortalama etkinin küçük çıkmasını nasıl açıklayabilir?
4. Chu ve arkadaşlarının gözlemsel meta-analizi neden denemelerden çok daha büyük bir koruma buldu?
5. Gülnihal Hanım'ın ölçerindeki yüksek karbondioksit sayısı salon hakkında neyi söyler, neyi söyleyemez?

Yanıtlar

DANMASK-19 maske önerisinin takanı koruyup korumadığını ölçtü, kaynak kontrolünü ölçmedi. Güven aralığı geniş olduğundan sonuç yarıdan büyük bir korumayı dışlıyor, daha küçüğüyle çelişmiyor.

Derleme maske takmayı teşvik eden müdahalelerin solunum virüslerinin yayılmasını belirgin biçimde azaltmadığını, sonuçların kesin olmadığını buldu. Açıklama derlemenin maske takmanın kendisinin riski azaltıp azaltmadığını yanıtlayamayacağını yazıyor; belirsizlik, etkisizliğin kanıtı değildir.

Doğru takma oranı müdahale köylerinde yüzde 42,3, kontrolde yüzde 13,3 idi. Etki herkesin üzerinden ortalandığı için, maskeyi takmayan çoğunluk ortalamayı sıfıra doğru çeker.

Maske takanlar başka önlemleri de alan, riskten kaçınan kişiler olabilir; bu karıştırıcılar bütün farkı maskeye yükler.

Yüksek sayı solunmuş havanın biriktiğini gösterir. İçeride virüs olup olmadığını ya da bir filtrenin ne kadar süzdüğünü söyleyemez.

Sonraki derse köprü

Talip Bey'in salonunda mikrop havada dolaşıyordu; başka mikroplar burundan değil, bardaktan ve tabaktan girer. Gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar dersinde şebeke suyunun, kuyunun ve toplu yemeğin bir mahalleyi aynı anda nasıl hasta edebildiğini ve kaynatmanın ne zaman yettiğini tartacaksın.