El hijyeni

Bir an

Pazartesi sabahı, Giresun. Sahile bakan bir huzurevinin üçüncü katı. Hafta sonu bu katta dört sakin kustu, ikisinde ishal başladı. İl sağlık müdürlüğünden gelen ekip pazar günü örnek aldı; sonuç henüz yok. Kat hemşiresi Leyla Hanım kırk sekiz yaşında. Karşısında üç haftalık bakım personeli Sena, yirmi üç yaşında.

"Her kapının yanında dezenfektan var," diyor Sena. "Odaya girerken sıkıyorum, çıkarken sıkıyorum. Eldiven de takıyorum. Daha ne yapayım?"

Leyla Hanım onu koridorun sonundaki lavaboya götürüyor. "Bu hafta o şişeler yetmeyebilir," diyor. "Eldiveni çıkardıktan sonra buraya geleceksin. Sabun, su, kâğıt havlu."

Sena saate bakıyor. On iki odası, sekiz sakinin kahvaltısı var. "Her seferinde mi? O zaman kimse yemek yiyemez."

Leyla Hanım bir şey demeden musluğu açıyor. Seksen altı yaşındaki Nadide Hanım odasının kapısından ikisini izliyor, elinde bir kolonya şişesi.

Soru

El yıkamanın enfeksiyonu önlediği hangi kanıta dayanır, sabun ile alkollü el antiseptiği hangi durumda birbirinin yerini tutar ve doğru yıkama gerçekte neyi gerektirir?

Nasıl işler

Enfeksiyon zincirinde el, temas yolunun en hareketli halkasıdır. Mikrop çoğu zaman bir ele, bir kapı koluna, bir tepsiye, oradan başka bir ele ve ağza ulaşır. Buna dolaylı temas denir. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2009 kılavuzunun aktardığı bir deneyde norovirüsle kirlenmiş parmaklar virüsü art arda yedi temiz yüzeye taşıyabildi.

Sağlık ortamında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu yolu beş noktada kesmeyi önerir. "El hijyeninin beş anı" denen bu çerçeveye göre eller hastaya dokunmadan önce, temiz ya da steril bir işlemden önce, vücut sıvısıyla temas riskinden sonra, hastaya dokunduktan sonra ve hastanın yakın çevresindeki eşyalara dokunduktan sonra temizlenir. Kılavuz bunun eldiven takılsa da takılmasa da geçerli olduğunu özellikle belirtir. Eldiven çıkarılırken eller kirlenebilir; Sena'nın eldiveni bu yüzden lavaboyu atlatmaz.

Sabun mikrobu öldürmekten çok gevşetir; ovma ve akan su onu elden koparıp götürür. Alkol ise birçok bakteriyi ve zarflı virüsü doğrudan etkisiz bırakır, ama kirin altına iyi işlemez ve bazı mikroplara karşı zayıftır. DSÖ, eller görünür biçimde kirli olduğunda ya da kan veya başka bir vücut sıvısı bulaştığında ve tuvaletten sonra sabun ve su ister. Clostridioides difficile gibi spor oluşturan bir bakteriden şüphe edildiğinde de yıkamayı tercih eder, çünkü el antiseptiklerinde kullanılan maddelerin hiçbiri sporları güvenilir biçimde öldürmez; yıkamadaki sürtünme onları fiziksel olarak uzaklaştırır. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) norovirüs için aynı şeyi söyler: el antiseptiği bu virüse karşı iyi çalışmaz ve yıkamanın yerini tutmaz. Öbür durumlarda sağlık ortamında rutin tercih alkollü üründür; daha hızlıdır ve kılavuza göre deriyi sabundan daha az tahriş eder.

Teknikte hedef elin her yüzeyidir. DSÖ'ye göre eller ıslatılır, bütün yüzeyi kaplayacak kadar sabun alınır. Sonra avuç avuca, bir avuç öbür elin sırtına parmaklar birbirine geçecek biçimde, avuç avuca parmak araları, parmakların sırtı karşı avuca, başparmaklar öbür avucun içinde döndürülerek ve parmak uçları karşı avucun içinde ileri geri ovulur. Ardından eller akan suyla durulanır, tek kullanımlık bir havluyla iyice kurulanır ve musluk o havluyla kapatılır. Bütün işlem 40 ile 60 saniye sürer. Alkollü üründe avuç dolusu ürünle aynı hareketler eller kuruyana kadar yapılır; işlem 20 ile 30 saniye sürer. Başparmak, parmak araları ve tırnak uçları en sık atlanan yerlerdir. Ev ve gündelik hayat için CDC'nin sayısı daha kısadır: en az 20 saniye ovma.

Evde "beş an" yoktur, ama CDC'nin listesi aynı mantıkla kurulmuştur: yemek hazırlarken ve yemekten önce; kusan ya da ishal olan birine bakmadan önce ve sonra; bir yarayı temizlerken; tuvaletten ve bebek bezi değiştirdikten sonra; burnunu sildikten, öksürdükten sonra; bir hayvana ya da çöpe dokunduktan sonra. Listede "eve dönünce" diye ayrı bir an yok; dışarıdan gelince yıkamak, otobüs tutamağına ve paraya dokunmuş ellerin yemeğe ulaşmadan temizlenmesi olarak bu mantığa uyar. Mutfakta el yıkamanın sırası mutfak hijyeni dersinin kontrol listesinde zaten var.

İşin zor tarafı bilmek değil, yapmaktır. Sena tekniği bir öğleden sonrada öğrenir; zor olan, on iki odalık bir sabahta yüz kez uygulamaktır.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Karaçi denemesinde 25 mahalle el yıkama teşvikine, 11 mahalle kontrole ayrıldı. Düz sabun alan hanelerde beş yaş altındaki çocuklarda zatürre yarı yarıya azaldı.

Hijyen hipotezi dersinde Aiello'nun meta-analizi ve Cochrane'in ishal derlemesi anıldı; o derste yüksek gelirli ülkelerdeki kreş ve okul sonucu öne çıkmıştı. Aynı Cochrane derlemesinin öbür kolu, düşük ve orta gelirli ülkelerdeki toplum denemeleri, ishal ataklarının yaklaşık dörtte birinin önlendiğini buldu. Sabunun bedava verildiği yedi denemede etki, yalnız eğitim verilen iki denemedekinden büyüktü.

Jefferson'un derlemesindeki yüzde 14'lük azalma mutlak sayıya çevrilince şuna benzer: Bin kişiden 380'inin solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği bir dönemde el hijyeni bu sayıyı yaklaşık 327'ye indiriyor.

Erasmus'un derlemesinde uyum hastaya dokunmadan önce yüzde 21, dokunduktan sonra yüzde 47'ydi. Hekimlerde yüzde 32, hemşirelerde yüzde 48 bulundu. Alkollü ürünün yaygınlaşması, geri bildirim ve malzemenin el altında olması uyumu artırıyordu.

Herkes için aynı mı?

Hastalığın bedeli yaşa ve bağışıklığa göre değişir. CDC beş yaşından küçük çocukların, yaşlıların ve bağışıklığı zayıflamış kişilerin norovirüsü daha ağır geçirme olasılığının yüksek olduğunu yazar; huzurevi, kreş ve hastane bu yüzden el hijyeninin en çok iş gördüğü yerlerdir. Deri de aynı değildir. DSÖ kılavuzuna göre hemşirelerde tahriş kaynaklı el egzaması yaygınlık araştırmalarında yüzde 25 ile 55 arasında bildirildi ve sık sabun kullanımı bunun önemli bir nedeni; Deri bir organdır dersindeki el egzaması bulgusu da aynı yöne bakıyordu, atopik egzaması olanlarda yük daha ağırdır. Kılavuz düzenli el kremi kullanılmasını ve alkollü ürünün hemen öncesinde ya da sonrasında alışkanlıkla sabunla yıkanmamasını önerir. Su ve sabun erişimi de eşit değil; Cochrane derlemesinde sabunun bedava verildiği denemelerde etki daha büyüktü.

Ne zaman hekime?

El hijyeni ishali önlemeye çalışır; başladıktan sonra asıl tehlike sıvı kaybıdır. CDC yetişkinde idrarın azalmasını, ağız ve boğazın kurumasını, ayağa kalkınca baş dönmesini sıvı kaybının işaretleri sayar; çocukta gözyaşı az ya da hiç olmadan ağlama ve alışılmadık bir uyuklama ya da huysuzluk bu işaretlerdendir. Norovirüs çoğu insanda bir ile üç gün içinde geçer; bu işaretlerden biri ortaya çıkarsa ya da bir yaşlı ağızdan hiç sıvı tutamıyorsa bekleyip görmek yerine o gün bir hekime gösterilmesi gerekir. Bilinci bulanıklaşan, uyandırılamayan biri için 112 aranır. Kanayan, kremle gerilemeyen ya da iltihaplanan el çatlakları da aile hekimine gösterilir.

Kendi hayatında

Leyla Hanım'ın Sena'ya öğrettiği şey bir hareket dizisinden çok bir karar listesi: Hangi anda alkollü ürün yeter, hangi anda lavaboya yürünür. Aynı ayrım evde de işe yarar. Evde kusan ya da ishal olan biri varsa o hafta şişeye değil lavaboya güvenirsin; CDC hastalığı geçiren kişinin, kendini iyi hissettikten sonra iki hafta ya da daha uzun süre dışkısında virüs taşıyabileceğini, mutfakta ya da bakım işinde çalışanların belirtiler bittikten sonra en az iki gün beklemesini yazar. Nadide Hanım'ın kolonyası için de: Kolonya alkollüdür, ama etiketinde alkol oranı yazmıyorsa en az yüzde 60 ölçütünü karşılayıp karşılamadığını bilemezsin ve norovirüs haftasında hiçbir alkollü ürün sabunun yerini tutmaz. Düz sabun yeter; Karaçi'de antibakteriyel sabundan geri kalmadı, ürün vaatleri modülün son dersinde. Kâğıt havlu ile sıcak hava kurutucu tartışması sürüyor: Huang ve arkadaşlarının 2012 derlemesi kâğıt havluyu öne çıkarıyor, DSÖ kılavuzunun aktardığı bir karşılaştırmada ise fark çıkmadı. Kesin olan, ıslak elin daha kolay mikrop taşıdığı ve havlunun ortak kullanılmaması gerektiği.

Kapanış

1. El, dolaylı temasın en hareketli halkasıdır; denemeler sabunla yıkamanın ishali belirgin, solunum yolu enfeksiyonlarını daha mütevazı ölçüde azalttığını gösteriyor.
2. Alkollü el antiseptiği görünür kiri olmayan ellerde hızlı ve etkilidir; görünür kirde, tuvaletten sonra, norovirüste ve C. difficile sporlarında sabun ve akan su gerekir.
3. Doğru yıkama elin bütün yüzeyini, özellikle başparmağı, parmak aralarını ve tırnak uçlarını kapsar; zor olan tekniği bilmek değil, Erasmus'un derlemesinin gösterdiği gibi her gerekli anda gerçekten uygulamaktır.

Beş soru

1. DSÖ'nün sağlık ortamı için tanımladığı beş an hangileridir ve eldiven bu anları neden değiştirmez?
2. Alkollü el antiseptiğinin yetmediği dört durum hangisidir ve bunun mikrobiyolojik nedeni nedir?
3. Karaçi denemesinde düz sabunla el yıkama teşviki çocuklarda hangi hastalıkları ne kadar azalttı, antibakteriyel sabun ne fark yarattı?
4. Jefferson'un derlemesi el hijyeninin solunum yolu enfeksiyonlarına etkisi hakkında ne buldu ve bu sonuç neden temkinle okunmalı?
5. Erasmus'un derlemesinde uyum hastaya dokunmadan önce ve sonra nasıl farklıydı ve bu fark neyi düşündürür?

Yanıtlar

Hastaya dokunmadan önce, temiz ya da steril işlemden önce, vücut sıvısı riskinden sonra, hastaya ve yakın çevresine dokunduktan sonra. Eldiven delinebilir ve çıkarılırken eller kirlenebilir; bu yüzden anlar eldivenle de geçerlidir.

Görünür kir ya da vücut sıvısı, tuvalet sonrası, norovirüs ve C. difficile sporları. Alkol kirin altına iyi işlemez, sporları güvenilir biçimde öldürmez ve norovirüse karşı zayıftır; yıkamada sürtünme ve akan su mikrobu fiziksel olarak uzaklaştırır.

Beş yaş altında zatürre yüzde 50, on beş yaş altında ishal yüzde 53, impetigo yüzde 34 daha seyrekti; antibakteriyel sabun düz sabundan farklı sonuç vermedi.

Akut solunum yolu enfeksiyonu geçirenler yüzde 14 azaldı, ama gripte belirgin fark gösterilemedi. Kesinlik orta düzeydeydi, yanlılık riski çoğu denemede yüksek ya da belirsizdi ve uyum düşüktü.

Uyum hastaya dokunmadan önce yüzde 21, sonra yüzde 47'ydi; kirli işlerde de daha yüksekti. Bu, insanların ellerini hastayı korumaktan çok kendilerini korumak için yıkamaya daha yatkın olabileceğini düşündürür; hasta için asıl önemli olan an ise dokunmadan öncesidir.

Sonraki derse köprü

Öğle arasında Leyla Hanım koridorun penceresini aralıyor. Elin kapatamadığı yolun adı hava; sıradaki durak, maske takmanın ve bir odayı havalandırma alışkanlığının bu yolu ne ölçüde daralttığını tartan kanıt.