Bulaş yolları

Bir an

Kasımın ikinci salısı, Çorum'da bir ilkokul. Müdür yardımcısı Handan Hanım'ın (49) masasında aynı haftaya ait üç kâğıt var.

Birincisi 1-A'nın öğretmeninden: iki günde altı çocuk kusma ve ishalle eve gönderilmiş. Pazartesi bir çocuk sıranın yanına kusmuş, yer paspasla silinip ders sürmüş.

İkincisi 3-B'den. Sınıf öğretmeni Cemil Bey dokuz öğrencinin ateş ve öksürükle gelmediğini yazmış, altına not düşmüş: "Kalorifer zayıf, pencereleri sabahtan beri açmıyoruz."

Üçüncüsü bir veli mesajı. 4-C'deki Umut'un annesi Kübra yazmış: oğlu iki haftadır geceleri kaşınarak uyanıyor, şimdi küçük kardeşi de kaşınıyor, yarın aile hekimine gidecekler.

Kapıda temizlik görevlisi Necati Usta bir kova çamaşır suyuyla bekliyor. Handan Hanım veli grubuna yazdığı duyuruyu okuyor: "Okulumuzda salgın var. Bütün sıralar her gün çamaşır suyuyla silinecek." Göndermeden önce duruyor. Paspası, kapalı pencereyi ve gece kaşıntısını yan yana koyunca aynı kovanın üçüne birden yetip yetmeyeceğinden emin olamıyor.

Soru

Aynı okulda aynı hafta başlayan ishal, ateşli öksürük ve gece kaşıntısı neden üç ayrı önlem isteyebilir ve bir mikrobun hangi yoldan geldiğini bilmek, korunmanın nereden başlayacağını nasıl belirler?

Nasıl işler

Kanser mitleriyle kapanan modülde risk çoğunlukla bedenin kendisinden ve yaşam biçiminden geliyordu. Bu modülde risk başka bir canlıdan gelir; onun bir bedenden ötekine nasıl geçtiğini izlemek, korunmanın haritasını çizmektir.

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin (CDC) epidemiyoloji ders kitabına göre kontrol önlemleri genellikle zincirin müdahaleye en açık halkasına yöneltilir. Hasta çocuğu evde tutmak kaynağa, paspas yola, aşı duyarlı konağa dokunur. Doğuştan bağışıklık dersindeki deri ve mukoza engelleri ile solunumun korunması dersindeki mukus son halkanın savunmasıdır.

Yollar beş büyük aileye ayrılır. Birincisi temastır. Doğrudan temasta mikrop deriden deriye, öpüşmeyle ya da cinsel ilişkiyle geçer. Dolaylı temasta arada mendil, yatak takımı, kapı kolu gibi cansız bir nesne vardır. Bu nesnelere fomit (fomite) denir. Uyuzun etkeni olan akar, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) bilgi notuna göre çoğunlukla deriden deriye yayılır; insan derisinden uzaklaşınca iki üç gün içinde ölür.

İkinci aile solunumdur ve en çok tartışılan da budur. Eski sınıflamada iki kutu vardı. İri damlacıklar öksürük ve hapşırıkla fırlar, bir iki metre içinde yere düşerdi; korunma mesafeydi. Havayla bulaş ise beş mikrometreden küçük, havada asılı kalan parçacıklarla olurdu ve kızamık, verem gibi "sıra dışı" hastalıklara ayrılmıştı. Bir iki metre kuralı bu ayrımdan doğdu.

COVID-19 salgını iki kutuyu sarstı. Wang ve arkadaşlarının 2021 derlemesi, solunan parçacıkların çoğunun zaten beş mikrometreden küçük olduğunu ve sınırın, durgun havada beş saniyeden uzun asılı kalabilen en iri parçacık olan yüz mikrometreye taşınması gerektiğini savunur. Üstelik aerosol yakında da solunur: konuşan birinin hemen önünde parçacıklar en yoğun hâlindedir.

DSÖ 2024'te bu karmaşayı terim düzeyinde düzeltmeye çalıştı. Raporunda tek bir boyut sınırı çizmeden "enfeksiyöz solunum parçacıkları" der ve "hava yoluyla bulaş" şemsiyesinin altına iki biçim koyar: kısa ya da uzun mesafede parçacıkların solunması ve kısa mesafede yüze, ağza, burna ya da göze doğrudan çökelmesi. Yüzeyler ve eller tamamlayıcı üçüncü yoldur.

Üçüncü aile besin ve sudur. CDC birçok ishal etkeninin dışkıyla çıkıp yıkanmamış ellerle yiyeceğe, suya ya da kaşığa taşındığını ve ağızdan girdiğini anlatır: dışkı-ağız yolu. Gıda zehirlenmesi dersindeki kuluçka süresi bu yolun zaman cetvelidir.

Dördüncüsü vektördür: sivrisinek, kene, pire gibi bir canlı aracı mikrobu taşır. Beşincisi kan ve cinsel yoldur; hepatit B'nin bulaşı enfeksiyon kaynaklı kanserler dersinde anıldı. Bunlara bir de anneden bebeğe geçiş eklenir: CDC kızamıkçık, frengi ve toksoplazmanın plasentayı geçebildiğini yazar.

Yollar mikropların sabit etiketleri değildir. Robilotti ve arkadaşlarının derlemesine göre norovirüste hastalık için yüzden az virüs parçacığı yeter, kişi virüsü uzun süre çıkarır ve virüs ortamda dayanır; aynı mikrop elden, yüzeyden ve yiyecekten gelebilir.

Zamanlama da korunmayı zorlaştırır. Kuluçka süresi ile bulaştırıcılık dönemi aynı şey değildir: kişi belirti başlamadan önce de bulaştırabilir, hiç belirti göstermeden de. Uyuzda belirtiler DSÖ'ye göre bulaştan dört ile altı hafta sonra başlar; Umut'un kaşıntısı başladığında akarlar haftalardır oradaydı.

Modül bu ayrımları sırayla izliyor. El hijyeni dersi temas yolunun en ucuz kırılma noktasını ele alıyor. Maske ve havalandırma dersi solunum yolunu tartıyor. Gıda ve su kaynaklı enfeksiyonlar dersi dışkı-ağız yolunu şebekeden toplu yemeğe izliyor. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar dersi korunmayı, testi ve önleyici ilaç kavramını açıyor. Kene ve sivrisinek dersi vektörü, kuduz dersi ısırık sonrasını konuşuyor. Antibakteriyel ürünler dersi etiketteki vaadi bu haritaya koyuyor.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Carrat ve arkadaşlarının 56 gönüllü çalışmasında grip virüsü karşılaşmadan yarım gün sonra çıkmaya başlıyor, belirtiler ise üçüncü günde en yüksek düzeye ulaşıyordu; her üç enfeksiyondan biri hiç belirti vermiyordu. Uyuzda bu aralık haftalara uzar: DSÖ belirtilerin dört ile altı hafta sonra başladığını, dünyada her an en az 200 milyon kişinin uyuzlu olduğunu yazıyor.

Mesafenin sayıları da tartışmalı; Bahl ve arkadaşlarının taradığı on çalışmanın sekizinde damlacıklar iki metreyi aştı. Wang ve arkadaşlarının derlemesinde aktarılan bir koro provasında, belirtili tek bir kişinin katıldığı provadaki 61 üyeden 53'ü enfekte oldu; yazarlar kötü havalandırmayı, kalabalığı, yüksek sesi ve uzun süreyi birlikte sayıyor.

Türkiye'deki okul salgınlarını bulaş yoluna göre ayıran, kaynağı açık güncel bir sayı kolay bulunmuyor; burada yerel bir yüzde verilmiyor.

Herkes için aynı mı?

Zincirin son halkası, duyarlı konak, herkeste aynı sağlamlıkta değildir. CDC duyarlılığı artıran etkenler arasında yetersiz beslenmeyi, alkolü ve bağışıklığı zayıflatan hastalık ya da tedavileri sayar. DSÖ'ye göre yetersiz beslenen ve bağışıklığı zayıf çocuklar ishalde hayati risk altındadır. Gripteki zaman çizelgesi yetişkin gönüllülerden geldiği için çocuğa ve yaşlıya aynen taşınamaz. DSÖ uyuzun yoksul ve kalabalık bölgelerde, çocuklarda ve yaşlılarda daha sık görüldüğünü yazar. Gebelik ayrı bir kapıdır, çünkü bazı etkenler plasentadan bebeğe geçer.

Ne zaman hekime?

DSÖ ishalli çocukta sıvı kaybını üç düzeyde tanımlar. Çocuğun uyuşuklaşması ya da bilincinin bulanması, gözlerinin çökük görünmesi, su içemez hâle gelmesi ya da çimdiklenen derisinin çok yavaş yerine dönmesi ağır kaybın işaretleri arasındadır; ikisi bir aradaysa çocuk hemen acil servise götürülür. Huzursuzluk ve yoğun susuzluk daha hafif kaybın uyarısıdır. Haftalardır süren, geceleri artan ve evdeki başka birine de geçen kaşıntı muayene ister; tedavide DSÖ evdeki herkesin birlikte ele alınmasını önerir. Ateşi günlerce düşmeyen ya da nefesi hızlanan çocukta kararı aile hekimi verir.

Kendi hayatında

Handan Hanım'ın duyurusu yanlış değildi, yalnız tek bir yola yazılmıştı. Bir salgın haberinde ilk soru "ne kadar temizlik" değil, "hangi yol" olabilir. Kusmuk ve ishal dışkı-ağız yoluna ve yüzeylere işaret eder; eller, tuvalet ve kusmuğun temizliği önem kazanır. Ateş ve öksürük havaya işaret eder; pencere, kalabalık ve süre öne çıkar. Gece kaşıntısı deriden deriye temasa ve yatak takımına işaret eder; sıradan çok ev ve aile hekimi devreye girer. Yolu bilinmeyen bir hastalıkta kararı halk sağlığı birimine bırakmak da bir yol bilgisidir.

Kapanış

1. Bir enfeksiyon etken, kaynak, çıkış kapısı, bulaş yolu, giriş kapısı ve duyarlı konaktan oluşan bir zincirle yayılır; korunma bu zincirin en kolay koparılan halkasına yönelir.
2. Temas, solunum, besin-su, vektör, kan ve cinsel yol ile anneden bebeğe geçiş farklı önlemler ister; aynı mikrop birden çok yolu kullanabilir ve damlacık ile aerosol arasındaki sınır 2020'den sonra yeniden tartışılmaktadır.
3. Kuluçka süresi ile bulaştırıcılık dönemi örtüşmez; belirti öncesi ve belirtisiz bulaştırma, korunmanın yalnız hasta görünen kişiye değil ortama da yönelmesini gerektirir.

Beş soru

1. Handan Hanım'ın üç kâğıdındaki hastalıklar enfeksiyon zincirinin hangi halkalarında birbirinden ayrılıyor?
2. Eski sınıflama damlacık ile havayla bulaşı neyle ayırıyordu ve Wang ve arkadaşları neye itiraz etti?
3. DSÖ'nün 2024 raporu "hava yoluyla bulaş" başlığının altına hangi iki biçimi koyuyor ve raporun kendi belirttiği sınır nedir?
4. Carrat ve arkadaşlarının verisinde grip virüsünün çıkmaya başlaması ile belirtilerin tepesi arasında ne kadar zaman var?
5. CDC'nin yüzeyden bulaş hesabı, ishal salgınında ve ateşli öksürük salgınında silme işine verilecek ağırlığı neden farklı kılar?

Yanıtlar

İshal dışkı-ağız yoluyla ve yüzeylerden yayılan bir etkene, ateşli öksürük solunum yoluna, gece kaşıntısı deriden deriye temasa işaret ediyor. Çıkış kapıları farklı: dışkı ve kusmuk, solunum, deri. Giriş kapıları da farklı: ağız, solunum yolu, deri. Tek bir önlem üçünü birden koparmaz.

Damlacıklar iri sayılıp bir iki metrede düşüyordu; havayla bulaş beş mikrometreden küçük parçacıklara ayrılmıştı. Wang ve arkadaşları parçacıkların çoğunun zaten küçük olduğunu, sınırın yüz mikrometreye taşınması gerektiğini ve aerosolün yakında da solunduğunu savundu.

Rapor kısa ya da uzun mesafede solunmayı ve kısa mesafede ağız, burun ya da göze doğrudan çökelmeyi ayırıyor. Yalnız terminoloji önerdiğini, bazı konularda uzlaşma olmadığını ve korunma rehberlerini henüz değiştirmediğini kendisi yazıyor.

Virüs çıkarma karşılaşmadan yarım ile bir gün sonra artıp ikinci günde tepe yaptı, belirti puanı ise üçüncü günde. Virüs belirtilerden önce çıkmaya başlıyor; enfeksiyonların yaklaşık üçte biri hiç belirti vermedi.

SARS-CoV-2'de kirli yüzeye her dokunuşta enfeksiyon olasılığı genellikle on binde birin altındaydı; ateşli öksürükte asıl yük havadır. Az parçacıkla hastalık yapan, ortamda dayanıklı norovirüste ise yüzey ve kusmuk temizliği önemli bir halkadır.

Sonraki derse köprü

Handan Hanım'ın üç kâğıdında ortak bir nokta vardı: paspası tutan, kapıyı açan, kaşınan deriye dokunan aynı ellerdi. El hijyeni dersinde sabunla yıkamanın ve alkollü ovalamanın kanıtını, hangisinin ne zaman yetmediğini ve doğru tekniğin neden süreyle ölçüldüğünü göreceksin.