Enfeksiyon kaynaklı kanserler

Bir an

Perşembe öğleden sonra, Kırşehir. Halit Bey altmış üç yaşında, kırk yıl mobilya atölyesinde marangozluk yapmış, şimdi emekli. Üç yıldır akşamları midesi ekşiyor, göğsünün altı yanıyor. Geçen hafta endoskopi oldu. Bugün gastroenteroloji uzmanı Dr. Nevzat Uysal telefonla aradı: "Biyopside Helicobacter görüldü. Eradikasyon tedavisini yazdım, bittikten sonra kontrol testine çağıracağız."

Halit Bey telefonu kapatınca kızı Yeliz'e dönüyor. Yeliz otuz dört yaşında, ilçe nüfus müdürlüğünde memur. "Mikrop varmış," diyor Halit Bey. "Ziya'da da mide vardı." Ağabeyi Ziya on beş yıl önce, elli sekiz yaşında mide kanserinden ölmüştü.

Yeliz endoskopi öncesi verilen tahlil kâğıdını çantasından çıkarıyor. İki satır daha görüyor: hepatit B yüzey antijeni negatif, hepatit C antikoru negatif. "Bunlara neden bakmışlar?" Sonra asıl sorusu geliyor: "Bu mikrop bize de geçer mi? Ben de test olmalı mıyım? Oğlum yedi yaşında."

Halit Bey bir süre pencereden bakıyor, sonra yalnız şunu söylüyor: "Ziya'ya kimse bir şey dememişti."

Soru

Bir mikrop nasıl kanser yapar, dünyadaki kanserlerin ne kadarı enfeksiyonlara bağlanıyor ve aşı, test ve tedavi bu kanserlerin hangisini gerçekten azaltabiliyor?

Nasıl işler

İşlenmiş et dersinde bir göreli riskin tek kişinin hayatında küçük bir mutlak farka dönüşebildiğini gördün. Enfeksiyonlarda etken bellidir ve bir kısmı için aşı ya da tedavi vardır; bu yüzden enfeksiyon kaynaklı kanserler önlenebilir payın en somut bölümüdür.

Mikrop kanseri genellikle yıllarca süren bir yükle yapar; üç yol öne çıkar. Birincisi süregen iltihap: dokuyu sürekli yaralayan ve onarıma zorlayan bir enfeksiyon, bölünen hücrelerde hata birikmesine zemin hazırlar. Mide asidi dersinde tanıştığın Helicobacter pylori ile hepatit B ve hepatit C virüsleri bu yolu izler. İkincisi virüsün kendi genleri: HPV'nin yüksek riskli tipleri hücrenin bölünme frenlerini bozan proteinler üretir. Üçüncüsü bağışıklığın zayıflaması: HIV gibi bağışıklığı baskılayan bir enfeksiyon, başka virüslerin yol açtığı kanserlere kapıyı açar.

Hepatit B'nin seyri, virüsün hangi yaşta alındığına bağlıdır. Erişkinlikte bulaşan enfeksiyon çoğunlukla bir süre sonra temizlenir. Doğumda ya da erken çocuklukta bulaşan enfeksiyon ise büyük olasılıkla kalıcı olur. Yıllarca belirti vermeden süren bu karaciğer iltihabı bir kısım insanda karaciğer sertleşmesine (siroz) ve kansere ilerler. Hepatit C de kalıcı enfeksiyon yapar ve aynı yolu izleyebilir. Karaciğer dersinde gördüğün yenilenme gücü burada iki yüzlüdür: tekrar tekrar onarılan doku zamanla yara dokusuna döner.

Halit Bey'in kâğıdındaki iki satır bu yüzden önemli: bu virüsler kanla ve vücut sıvılarıyla bulaşır ve Dünya Sağlık Örgütü'ne göre hepatit C yeni bulaştığında çoğu insanda belirti vermez. Taşıyan kişi bunu çoğu zaman bir tahlil kâğıdından öğrenir.

Helicobacter pylori çoğunlukla çocuklukta alınır ve on yıllar boyunca mide duvarında iltihabı sürdürür. Taşıyanların küçük bir kısmında bu iltihap mide kanserine, daha da azında midenin lenf dokusundan çıkan MALT lenfoma denen bir tümöre ilerler. Bakterinin temizlenmesine eradikasyon denir ve antibiyotiklerle asit baskılayıcı ilaçların birlikte kullanıldığı bir tedaviyle yapılır.

Listede başkaları da var. Epstein-Barr virüsü (EBV) bir kez bulaşınca vücutta ömür boyu sessizce kalır; Farrell'in 2019 derlemesine göre dünyadaki kanserlerin yaklaşık yüzde 1,5'ine katkıda bulunur, başlıcaları burun arkasındaki genzin (nazofarenks) kanseri ve bazı lenfomalardır. HTLV-1 adlı virüs bir tür erişkin lösemisi ve lenfomasıyla ilişkilidir. HIV bağışıklığı baskılayarak Kaposi sarkomu gibi kanserlerin riskini artırır. Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı'nın (IARC) 1994 tarihli 61. monografı Helicobacter pylori ile birlikte iki paraziti, Opisthorchis viverrini adlı karaciğer kelebeğini ve Schistosoma haematobium'u da insanda kanserojen saydı. HPV'nin rahim ağzındaki seyri HPV aşısı ve rahim ağzı taraması derslerinde, ağız ve yutaktaki payı ağızdaki uyarı işaretleri dersinde anlatıldı.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

IARC'nin 2,2 milyon vaka hesabı, 2018'deki bütün yeni kanserlerin yaklaşık yüzde 13'üne denk geliyor. Dört büyük etken (810.000 + 690.000 + 360.000 + 160.000) bunun yaklaşık 2,02 milyonunu, yani onda dokuzdan fazlasını tek başına oluşturuyor. Dünya Sağlık Örgütü'nün 2026'da güncellenen kanser bilgi notu ise 2022 için başka bir hesaba dayanarak yaklaşık yüzde 10 diyor. Fark yılın ve yöntemin farkıdır.

Türkiye'de TURHEP çalışmasında yetişkinlerin yüzde 4,0'ında hepatit B yüzey antijeni, yüzde 1,0'ında hepatit C antikoru pozitif çıktı. Helicobacter pylori'de tablo daha geniş: Özaydın ve arkadaşlarının 2013'te 55 ilde 4.622 yetişkine uyguladığı nefes testi taramasında (BMC Public Health) yetişkinlerin yüzde 82,5'i bakteriyi taşıyordu.

Mide kanseri riski yüksek ailelerde eradikasyonun kazancı mutlak sayıyla da görülebiliyor. Choi'nin denemesinde dokuz yılda tedavi edilen 100 kişiden yaklaşık 1,2'sinde, plasebo alan 100 kişiden yaklaşık 2,7'sinde mide kanseri gelişti; yani dokuz yılda yüz kişide bir buçuk vakalık bir fark.

Herkes için aynı mı?

Yaş farkı düzeltildiğinde Doğu Asya'da her 100.000 kişi-yılda 37,9, Sahra altı Afrika'da 33,1, Kuzey Avrupa'da 13,6; dünyadaki enfeksiyon kaynaklı kanserlerin üçte biri Çin'de, orada Helicobacter pylori ve hepatit B'nin yükü özellikle yüksek. HPV'ye bağlı kanserler gelirle en açık ilişkiyi gösteriyor: aynı düzeltmeyle yüksek gelirli ülkelerde 100.000 kişi-yılda 6,9, düşük gelirli ülkelerde 16,1.

Türkiye içinde de fark var. TURHEP'te hepatit B yüzey antijeni erkeklerde, güneydoğuda, lise altı eğitimlilerde ve tek kullanımlık olmayan enjektörle iğne olmuş kişilerde daha sık pozitifti. Hepatit C antikorunun tek belirgin yordayıcısı 50 yaş ve üstü olmaktı. Gebelik ayrı bir eşiktir: Tayvan verisi, aşılı çocuklarda kalan kanser vakalarının çoğunun virüsü yoğun taşıyan annelerden geldiğini gösteriyor. HIV ile yaşayanlarda Dünya Sağlık Örgütü'ne göre rahim ağzı kanseri riski altı kat yüksek; Kaposi sarkomu gibi başka kanserlerde de belirgin bir artış var.

Ne zaman hekime?

Karaciğerde ya da midede başlayan kanser uzun süre sessiz kalabilir; yine de bazı işaretler rutin randevuyu beklememeli. Mide asidi dersinde sayılan alarm işaretleri, yani yutarken lokmanın takılması, kanlı kusma, zift gibi siyah dışkı ve istemeden kilo kaybı, ilaç denemeden önce muayene ister. Dünya Sağlık Örgütü'nün hepatit C bilgi notu koyu renkli idrarı, karın ağrısını ve deri ile göz akının sararmasını hepatitin belirtileri arasında sayıyor; bunlar da aile hekimine o hafta götürülecek bulgulardır. Hepatit B taşıdığını bilen biri için izlem randevusunu kaçırmamak da bir korunma adımıdır; Kanwal'ın verisi siroz gelişmiş kişilerde virüs temizlense bile izlemin sürmesi gerektiğini gösteriyor.

Kendi hayatında

Yeliz'in sorusu üçe ayrılıyor. Birincisi babası: tedaviden sonraki kontrol testi atlanmamalı. Choi'nin denemesinde tedavi grubunda kanser çıkan on kişinin yarısında bakteri yerinde duruyordu; Maastricht raporu da artan antibiyotik direncini başlıca engel sayıyor.

İkincisi Yeliz'in kendisi. Choi'nin denemesi mide kanseri hastalarının birinci derece yakınlarını, yani anne-baba, kardeş ve çocuklarını aldı. Ziya'nın kardeşi olarak Halit Bey bu tanıma giriyor; Yeliz için ise Ziya amcası, yani ikinci derece bir yakın. Kendi test sorusu, aile öyküsünün tamamını dinleyecek bir hekimin sorusu. Üçüncüsü oğlu; onun yeri çocuk doktoru.

Halit Bey'in kâğıdındaki iki satır herkes için bir hatırlatma: Avrupa Kanserle Mücadele Yasası'nın on ikinci önerisi aşının yanına test ve tedaviyi de koyuyordu. Hepatit B aşısının bugün doğumda başladığını Türkiye çocukluk aşı takvimi dersinde gördün; erişkin biri kendi çocukluğunda bu aşıyı alıp almadığını çoğu zaman bilmez.

Kapanış

1. 2018'de dünyadaki yeni kanserlerin yaklaşık yüzde 13'ü enfeksiyonlara bağlandı; Helicobacter pylori, HPV, hepatit B ve hepatit C bu yükün onda dokuzdan fazlasını oluşturuyor ve dağılım bölgeye ve gelire göre büyük farklar taşıyor.
2. Hepatit B kalıcılığı alınma yaşına bağlıdır ve doğumda yapılan aşı Tayvan'da karaciğer kanserini belirgin biçimde azalttı; hepatit C'nin aşısı yok ama tedaviyle virüsün temizlenmesi karaciğer kanseri riskini düşürüyor, siroz gelişmişse izlem sürüyor.
3. Helicobacter pylori'yi temizlemek mide kanserini azaltıyor; en açık kanıt Asya'dan ve mide kanserli ailelerden geliyor. Yetişkinlerin yüzde 82,5'inin bakteriyi taşıdığı Türkiye'de bu sonucun herkese uygulanması, artan antibiyotik direnci de hesaba katılınca açık bir soru.

Beş soru

1. Mikropların kansere yol açtığı üç ana yol nedir?
2. Hepatit B'nin kalıcı olma olasılığı neden bebeklikte erişkinlikten çok daha yüksektir ve doğum dozu bununla nasıl ilişkilidir?
3. Kanwal ve arkadaşlarının verisi, virüsü temizlenmiş sirozlu bir hasta için ne söylüyor?
4. Ford ve arkadaşlarının derlemesi neden Türkiye için doğrudan "herkesi tarayalım" sonucuna götürmez?
5. Hepatit B taşıyan bir yakına karşı uzak durmak yerine ne yapılmalıdır?

Yanıtlar

Süregen iltihapla dokunun sürekli onarıma zorlanması, virüsün kendi genleriyle hücrenin bölünme frenlerini bozması ve bağışıklığın baskılanmasıyla başka virüslerin yol açtığı kanserlere kapının açılması.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre erişkinlikte alınan enfeksiyon vakaların yüzde 5'inden azında, bebeklikte ve erken çocuklukta alınan ise yaklaşık yüzde 95'inde kalıcı olur. Doğum dozu anneden bebeğe geçişi kapatmayı hedefler.

Virüsün temizlenmesi riski belirgin biçimde düşürse de sirozlu kişilerde karaciğer kanseri sıklığı yılda 100 kişide 1,82'de kaldı. Bu yüzden bu kişilerin izlemi sürmelidir.

Yedi denemenin altısı mide kanserinin sık görüldüğü Asya ülkelerinde yapıldı ve yazarlar sonucun başka toplumlara taşınamayacağını söylüyor. Türkiye'de taşıyıcılık çok yaygın ve antibiyotik direnci artıyor.

Hepatit B kan ve vücut sıvılarıyla bulaşır. Dünya Sağlık Örgütü eşin ve aile bireylerinin test edilmesini öneriyor; test, bağışık olmayanlar için aşıya da yol açar.

Sonraki derse köprü

Bir mikrop aşıyla, testle ya da tedaviyle hedeflenebiliyor. Ama bazı kanserojenleri vücutta değil, insanın yaşadığı yerin kendisinde aramak gerekiyor: evin bodrumundan sızan görünmez bir gazda, solunan havada, eski bir binanın tozunda. 41.6'da radon ve çevresel etkenlerin hangisinin ne kadar ölçüldüğüne ve kişinin elinde ne kaldığına bakacaksın.