İşlenmiş et ve kırmızı et

Bir an

Cumartesi sabahı, Afyonkarahisar çarşısında otuz yıllık bir kasap dükkânı. Fehmi Usta (61) tezgâhın arkasında, kendi kuruttuğu sucukları askıdan indiriyor. Camın önünde iki müşteri var. Muazzez Hanım (66, emekli ilkokul hizmetlisi) pazar kahvaltısı için yarım kilo kıyma ve "bir parmak" sucuk istiyor; torunları gelecek.

Arkasında sırasını bekleyen Talat (29, doğalgaz kurulum teknisyeni) telefonunu kaldırıyor. "Usta, kusura bakma ama bunu gördün mü? 'Sucuk sigara kadar kanserojen, Dünya Sağlık Örgütü açıkladı.' Ben de bu sabah sucuklu yumurta yedim."

Fehmi Usta bıçağı bırakıyor. "Kırk yıldır her sabah sucuklu yumurta yerim, oğlum. Babam da yerdi. Şimdi ne diyorsun, sigara mı içiyorum?"

Muazzez Hanım ikisinin arasında kalıyor. "Ben pastırmayı da bırakayım mı? Kıymayı da mı? Kırmızı et de mi kötüymüş?"

Fehmi Usta teraziye bir parça sucuk koyuyor. "Söyleyin bakalım," diyor, "bu kaç kişiye ne kadar zarar?" Talat'ın telefonunda bu sorunun cevabı yok.

Soru

İşlenmiş etin sigarayla aynı grupta olması ne demektir, kırmızı et neden başka bir gruptadır ve bu kararlar bir sofrada, kaç kişide fazladan kaç kanser vakası anlamına gelir?

Nasıl işler

Kanserojen sınıflarını anlatan önceki derste bir ayrımı netleştirdik: IARC'nin grupları bir şeyin kansere yol açtığından ne kadar emin olunduğunu söyler, ne kadar kanser yaptığını söylemez.

Önce iki etin farkı. IARC'nin tanımında kırmızı et, sığır, dana, kuzu, koyun, keçi ve at gibi memelilerin kas etidir; kasaptan alınan kıyma, kuşbaşı, pirzola bu gruptadır.

Taze kıyma işlenmiş et değil, kırmızı ettir.

IARC 2015'te iki eti ayrı gruplara koydu. İşlenmiş et Grup 1'e girdi: insanlarda kalın bağırsak kanserine yol açtığına dair yeterli kanıt vardı. Kırmızı et Grup 2A'ya, "muhtemelen kanserojen" basamağına girdi. Ajansın açıklamasına göre bunun nedeni, kırmızı et ile kalın bağırsak kanseri arasında olumlu ilişki gösteren ama şansın, yanlılığın ya da karıştırıcı etkenlerin dışlanamadığı sınırlı insan kanıtı ile güçlü mekanizma kanıtının bir arada olmasıdır. Katkı maddeleri dersinde işlenmiş et kararının kaç çalışmaya dayandığını ve günlük porsiyon başına ne kadar göreli artış bulunduğunu gördük; burada o sayıyı tekrarlamak yerine onun ne kadar insana karşılık geldiğini soracağız.

Mekanizma tarafında üç aday konuşuluyor. Birincisi hem demiri: kırmızı rengi veren bu molekül bağırsakta kanser yapıcı N-nitroso bileşiklerinin oluşumunu hızlandırıyor ve yağların oksitlenmesiyle hücreye zarar veren aldehitler doğuruyor. İkincisi işlenmiş ette kullanılan nitrit; katkı maddeleri dersinde EFSA'nın değerlendirmesini konuştuk, nitrit de bağırsakta N-nitroso bileşiklerine dönüşebiliyor. Üçüncüsü pişirme: et yüksek sıcaklıkta, alevle ya da kızgın yüzeyle doğrudan temas ederek pişince heterosiklik aminler ve halkalı aromatik hidrokarbonlar oluşuyor. IARC bu bileşiklerin bir kısmının bilinen ya da şüpheli kanserojen olduğunu, ama etin riski nasıl artırdığının henüz tam anlaşılmadığını yazıyor.

Kanıtın türü de bilinmeli. Bu alandaki insan verisi büyük ölçüde gözlemsel kohortlardan geliyor; insanları on yıllarca rastgele et gruplarına ayıran bir deneme yok. Çok et yiyenler başka yönlerden de farklı olabilir: daha az lif, daha fazla sigara ya da alkol. Karıştırıcı değişkenin anlatıldığı derste bu tuzağı konuştuk; hesaba katılan etkenlerden sonra geriye kalan artık karıştırma, bu tartışmanın tam merkezinde duruyor.

Kanıt

Öneri yerleşik kılavuzlarla çeliştiği için tepkiyle karşılandı; dergi sonraki sayılarında eleştiri mektuplarını yayımladı ve kılavuza bir düzeltme notu düştü. Tartışmanın bir kolu çıkar beyanıydı: ilk yazar Johnston, NutriRECS protokolüne 2019'da eklenen düzeltmede, 2015'te Uluslararası Yaşam Bilimleri Enstitüsü'nden (ILSI) şeker önerilerini değerlendiren bir çalışma için fon aldığını beyan etti. JAMA'da yayımlanan bir haber yazısı bu tepkiyi beslenme bilimcilerinin şirket bağları sorusuyla birlikte ele aldı. Beyan panelin sayılarını tek başına çürütmez, ama kanıtı tartarken bilinmesi gereken bir bilgidir.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Göreli ve mutlak riskin ayrıldığı dersteki soruyu sofraya taşıyalım: kaç kişiden kaçı? Cancer Research UK'nin hesabında en az işlenmiş et yiyen bin kişiden yaklaşık 56'sı, en çok yiyen bin kişiden yaklaşık 66'sı ömrü boyunca kalın bağırsak kanserine yakalanıyor. Fark bin kişide 10, yani yüz kişide 1. Zarar için gereken sayının anlatıldığı derste aynı hesabı yan etkiler için yaptık: burada, en çok yiyen gruptaki her yüz kişiden ortalama bir kişide, ömür boyu, fazladan bir kalın bağırsak kanseri beklenir.

Kırmızı et için de benzer bir kaba hesap yapılabilir, ama bir koşulla: ilişki nedensel çıkarsa. IARC'nin günlük 100 gram başına yüzde 17'lik tahminini bin kişide 56'lık temel riske uygularsan kaba sonuç yaklaşık 65–66 eder; bin kişide 9–10 fazladan vaka. Günde 100 gram her gün, haftada 700 gram demektir; WCRF'nin önerdiği haftalık 350–500 gramın üstünde bir tüketim.

Bu sayılar İngiltere'ye ait. Türkiye için ömür boyu riskin aynı biçimde hesaplanmış resmî bir karşılığı kolay bulunmuyor; temel risk ülkeye, yaşa ve cinsiyete göre değiştiği için İngiltere'deki 56 Türkiye'ye birebir taşınamaz. Taşınabilen hesabın kendisidir.

Herkes için aynı mı?

Göreli artış herkese aynı oranda uygulansa bile, mutlak karşılığı temel riske göre değişir. Kalın bağırsak kanseri yaşla belirgin biçimde artar; aynı göreli artış seksenindeki birinde, otuzundaki birine göre çok daha fazla vakaya karşılık gelir. Ailesinde kalın bağırsak kanseri olanlar, iltihabi bağırsak hastalığı geçirenler zaten daha yüksek bir başlangıç noktasındadır; ailesel riskin konuşulacağı derste bu konu ayrıca ele alınacak. IARC'nin kendi belgesine göre eldeki veri, riskin çocuklarda, yaşlılarda, kadınlarda ya da erkeklerde farklı olup olmadığına karar vermeye yetmedi.

Öbür taraf da var. Demirin anlatıldığı derste demir ihtiyacı yüksek grupları konuştuk; onlar için kırmızı eti kesip atmak yeni bir açık yaratabilir. Çiğ ya da az pişmiş etin kanserle ilişkisine dair veri yok, ama IARC ayrıca enfeksiyon riskinin akılda tutulması gerektiğini hatırlatıyor; bu uyarı gebeler ve bağışıklığı zayıf olanlar için daha da önem taşır. Gelir de belirleyicidir: hangi etin, hangi sıklıkla alınabildiği bütçeye bağlıdır ve bir öneri bunu görmezden gelemez.

Ne zaman hekime?

Sucuk yemiş olmak tek başına hekime gitme nedeni değildir; bedenin verdiği işaretler öyledir. Dışkıda kan gördüysen ya da dışkı koyu, katran gibi siyahlaştıysa, bağırsak alışkanlığın birkaç haftadır açıklanamayan biçimde değiştiyse, ishalle kabızlık arasında gidip geliyorsa, nedeni bilinmeyen kilo kaybı ya da sürekli yorgunlukla birlikte karında geçmeyen bir şişkinlik varsa aile hekiminden randevu almayı bekletme. Bunların çoğunun kanser dışı nedenleri vardır; ayrımı muayene yapar. Belirti varken bir sonraki tarama turu beklenmez. Belirtisiz 50–70 yaş arasındaysan kolorektal kanser taramasında anlatılan dışkı testini aile sağlığı merkezine sorabilirsin. Bol kan geliyorsa ya da kanamayla birlikte bayılacak gibi oluyorsan acil servise git ya da 112'yi ara.

Kendi hayatında

Fehmi Usta'nın sorusu doğru soruydu: kaç kişiye ne kadar zarar? Kırk yıllık sucuklu yumurta onu sigara içen biri yapmaz; ama her sabah tekrarlanan bir alışkanlık haftalık toplamı büyütür. Örüntünün tek besinden önemli olduğunu konuştuğumuz derste aynı ilkeye vardık: sorun bir dilim sucuk değil, haftanın toplamı ve o sucuğun tabakta neyin yerini aldığı.

Pratik bir yol "tamamen bırak" yerine sıklık ve porsiyonu konuşmaktır. Sucuklu yumurta her sabah yerine hafta sonu kahvaltısına kalabilir; pastırma bir aperatif olur, ana öğün değil. Kırmızı eti haftaya yaymak, Türkiye beslenme rehberinin tanıtıldığı derste anlatılan seksen gramlık porsiyonla düşünmek, bazı günlerde baklagil ya da balıkla değiştirmek bir seçenektir. Mangalda eti doğrudan alevin üstünde tutmamak, sık çevirmek, kömürleşmiş kısımları kesip atmak, ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'nün 2017 bilgi notunda pişirme bileşiklerini azaltmak için önerilen yollar; IARC ise pişirme biçiminin kanser riskini değiştirdiğine karar verecek veri olmadığını yazıyor.

Kapanış

1. İşlenmiş et Grup 1'de, kırmızı et Grup 2A'da; grup kanserojen olduğundan ne kadar emin olunduğunu gösterir, riskin büyüklüğünü değil. İşlenmiş et ile sigara aynı grupta ama aynı tehlikede değil.
2. Göreli artışı mutlak riske çevirmek için temel risk gerekir: Cancer Research UK'nin İngiltere hesabında en çok işlenmiş et yiyen yüz kişide, en az yiyenlere göre ömür boyu yaklaşık bir fazladan kalın bağırsak kanseri vakası düşüyor.
3. Kanıt büyük ölçüde gözlemsel; NutriRECS paneli aynı küçük etkiyi "sürdürülebilir" diye okudu, WCRF ve IARC sınırlamayı savunuyor. Pratikte soru bırakmak değil, haftalık sıklık, porsiyon ve pişirme biçimidir.

Beş soru

1. IARC kırmızı eti neden işlenmiş etle aynı gruba değil de Grup 2A'ya koydu?
2. Cancer Research UK'nin bin kişilik hesabındaki 56 ile 66 arasındaki fark, zarar için gereken sayı mantığıyla nasıl okunur?
3. Hem demiri, nitrit ve yüksek sıcaklıkta pişirme etin kanser riskini artırabilecek hangi yolları temsil ediyor ve bu yolların kesinliği nedir?
4. NutriRECS paneli, etin küçük bir riskle ilişkili olduğunu bulan derlemelerden nasıl "tüketimi sürdürün" önerisine vardı ve bu öneri neden tartışma yarattı?
5. Bradbury'nin UK Biobank bulgusu, o dönem İngiltere'de makul sayılan bir et tüketimi için ne söylüyor?

Yanıtlar

Kırmızı et ile kalın bağırsak kanseri arasındaki ilişki insan çalışmalarında görüldü, ama şans, yanlılık ve karıştırıcı etkenler dışlanamadı; bu sınırlı insan kanıtı güçlü mekanizma kanıtıyla birleşince grup 2A oldu. İşlenmiş ette insan kanıtı yeterli bulundu.

Fark bin kişide 10, yani yüz kişide 1'dir. En çok yiyen gruptan ortalama yüz kişide, ömür boyu, bir kişi fazladan hastalanır; geri kalanların sonucu değişmez.

Hem demiri bağırsakta N-nitroso bileşiklerinin oluşumunu ve zarar verici aldehitleri artırıyor, nitrit N-nitroso bileşiklerine dönüşebiliyor, yüksek ısı heterosiklik amin ve halkalı aromatik hidrokarbon üretiyor. IARC'ye göre riskin nasıl arttığı henüz tam anlaşılmış değil ve pişirme biçiminin etkisine karar verecek veri yok.

Panel mutlak etkiyi çok küçük, kanıtı da az kesin saydı, insanların ete verdiği değeri de tarttı ve öneriyi zayıf olarak işaretledi. Tartışma, yerleşik kılavuzlarla çelişmesinden ve ilk yazarın 2015'te ILSI'den aldığı fonun sonradan beyan edilmesinden doğdu; JAMA'daki bir haber yazısı tepkiyi şirket bağları sorusuyla birlikte ele aldı.

Günde ortalama 76 gram kırmızı ve işlenmiş et yiyenlerde risk, 21 gram yiyenlere göre yüzde 20 daha yüksekti; bu tüketim İngiltere'nin günde 90 gramlık üst sınırının altındaydı.

Sonraki derse köprü

Bu dersteki risk etkeni sofradaydı ve sıklıkla, porsiyonla ayarlanabiliyordu. Bazı kanserlerde ise etken bedene yerleşen ve çoğu zaman fark edilmeden yıllarca taşınan bir mikroptur. Enfeksiyon kaynaklı kanserler dersinde rahim ağzı, karaciğer ve mide kanserinin arkasındaki virüs ve bakterilere bakacağız: hangisine karşı aşı var, hangisi taranıp tedavi edilebiliyor?