Kanserojen sınıfları

Bir an

Perşembe akşamı, saat yediye geliyor. Eskişehir'de yerel bir haber sitesinin yazı işleri odası; masaların yarısı boşalmış. Sağlık muhabiri Kumru yirmi yedi yaşında, ekranında Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı'nın sınıflama listesi açık.

Yazı işleri müdürü Hamdi Bey sandalyesini yanına çekiyor. "Cuma sabahı için bir galeri istiyorum. Başlık hazır: 'DSÖ'nün kanser listesindeki on şaşırtıcı şey.' Aloe vera, telefon sinyali, tatlandırıcı, sucuk, gece vardiyası. En sona da sigara. Okur sucukla sigarayı aynı listede görünce durur."

Kumru listeye bakıyor. Sucuk ile sigara gerçekten aynı satırda. Telefon sinyali ile aloe vera da aynı satırda, ama bir alt basamakta.

Gelen kutusunda bir okur e-postası var. Okşan Hanım yazmış: "Kızım her akşam yüzüne aloe vera jeli sürüyor. Geçen hafta bir videoda kanser listesinde olduğunu duydum. Kavanozu attım. Doğru mu yaptım?"

Hamdi Bey kalkarken ekliyor: "Liste DSÖ'nün, biz uydurmuyoruz ki."

Kumru imleci başlık kutusunda bekletiyor. Liste doğru. Başlık da teknik olarak yanlış değil. Ama Okşan Hanım'ın kavanozu çöpte.

Soru

Kanser ajansının dört grubu bir maddenin ne kadar kanser yaptığını mı, yoksa kanser yaptığından ne kadar emin olunduğunu mu söyler, ve bir "kanser listesi" haberini okurken hangi soruları sormak gerekir?

Nasıl işler

Avrupa Kanserle Mücadele Yasası'nın önerileri ne yapılacağını söyler. Bu önerilerin arkasında daha temel bir soru durur: bir şeyin kanser yaptığına kim, hangi kanıtla karar veriyor?

Bu işin en bilinen adresi Dünya Sağlık Örgütü'ne bağlı, Lyon'daki Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı'dır (IARC). Ajansın monograf programı 1971'den bu yana binden fazla etkeni değerlendirdi. Toplantıdan yaklaşık bir yıl önce gündemdeki maddeler ilan edilir, veri ve uzman çağrısı yapılır. Her aday katılımcı Dünya Sağlık Örgütü'nün çıkar beyanı formunu doldurur: danışmanlık ücretleri, bilirkişilik, araştırma desteği, konuyla ilgili kamuya açık görüşleri. Toplantıdan yaklaşık iki ay önce katılımcıların adları ve beyanlarının özeti yayımlanır ki gizlenmiş bir çıkar varsa başkaları haber verebilsin. Çıkar çatışması olan ama bilgisi gereken uzmanlar "davetli uzman" olarak gelebilir; onlar değerlendirmeye katılmaz, kanser verisi yazan bölümlere kalem değdirmez. Çalışma grubu Lyon'da yaklaşık sekiz gün toplanır ve yalnız yayımlanmış ya da kamuya açık çalışmaları inceler.

Tehlike ile risk ayrımını kalıntı ve kirleticiler dersinde konuştuk. Ajansın kendisi de 2019'da bu ayrımı adına yazdı: seri artık "İnsan İçin Kanserojen Tehlikelerin Tanımlanması" başlığını taşıyor.

Çalışma grubu üç kanıt akımına bakar. Birincisi insan çalışmaları: maruz kalan insanlarda kanser daha sık mı? İkincisi deney hayvanları: maddeyi alan sıçan ve farelerde tümör çıkıyor mu? Fare, hücre, insan dersinde hayvan sonucunun insana her zaman taşınmadığını gördük; ajans da hayvan kanıtını tek başına en üst basamağa yetecek saymaz. Üçüncüsü mekanizma: madde, kanser yaptığı bilinen etkenlerin ortak özelliklerini taşıyor mu?

Her akımın kanıtı "yeterli", "sınırlı" ya da "yetersiz" diye derecelenir.

Üç akım sonra tek adımda birleştirilir ve dört gruptan birine varılır. Grup 1, "insanda kanserojen": insanda yeterli kanıt vardır ya da hayvanda yeterli kanıt, maruz kalmış insanlarda görülen güçlü mekanizma kanıtıyla desteklenir. Alkol dersinde bu basamağı ayrıntısıyla açtık. Grup 2A, "muhtemelen kanserojen": genellikle insanda sınırlı kanıta hayvanda yeterli kanıt ya da güçlü mekanizma kanıtı eşlik eder. Gece vardiyası böyle bir karar. Grup 2B, "olası kanserojen": bu üç parçadan genellikle yalnız biri vardır. Grup 3, "sınıflandırılamaz": kanıt bir hükme yetmez.

2019'da yenilenen önsöze kadar bir de Grup 4 vardı: "muhtemelen insanda kanserojen değil." Önsöz bu grubu Grup 3'le birleştirdi. Gerekçe şuydu: ajans zaten yalnız kanser yaptığından şüphelenilen ve insanların maruz kaldığı etkenleri gündeme alıyor. Bugün çalışma grubu, büyük ve kesin çalışmalar hiçbir ilişki göstermemişse, kararına "muhtemelen kanserojen değil" ifadesini ekleyebilir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Ajansın sitesindeki güncel listeye göre, 1'den 142'ye kadar olan ciltlerde Grup 1'de 135, Grup 2A'da 98, Grup 2B'de 329 etken var; Grup 3'te 498 etken duruyor. Yani en kalabalık iki grup, kanıtın en zayıf olduğu iki grup: sınıflanmış etkenlerin dörtte üçünden fazlası 2B ya da 3'te.

Aynı grubun içindeki farkı ajansın 2015'teki işlenmiş et soru-cevap belgesi bir ölçekle gösterdi. Küresel Hastalık Yükü projesinin tahminine göre işlenmiş et yönünden zengin beslenmeye her yıl dünyada yaklaşık 34.000 kanser ölümü bağlanıyordu. Aynı belgenin karşılaştırmasında tütün yılda yaklaşık bir milyon, alkol 600.000, hava kirliliği 200.000'i aşkın kanser ölümüne yol açıyordu. Sigara ile işlenmiş et aynı grupta; aralarında yaklaşık otuz katlık bir yük farkı var.

Radyofrekans alanlarının 2011'deki değerlendirmesinde 14 ülkeden 31 bilim insanı toplandı. Kablosuz telefon kullananlarda beyin tümörlerinin bir türü olan glioma için kanıt sınırlı bulundu. Çalışma grubu riski hesaplamadı. Basın açıklaması yalnız bir çalışmayı örnek verdi: 2004'e kadarki kullanımda, en yoğun kullananlar grubunda glioma riski yüzde 40 yüksekti; o gruptakiler on yıl boyunca günde ortalama otuz dakika konuştuğunu bildirmişti. Sonraki çalışmaların bu bulguyu nasıl tarttığı, bu modülün kanser mitleri dersinin konusu.

Herkes için aynı mı?

Grup, maddenin değil kanıtın özelliği olduğu için herkese aynı kâğıt dağıtılır; risk ise kişiden kişiye değişir. En büyük fark maruziyetin kendisinden gelir. Radyofrekans kararında radar ve mikrodalgayla çalışanlar, yayın sinyallerinden gelen çevresel maruziyet ve telefon kullanımı ayrı ayrı incelendi; tek bir grup üçünü birden kapsar.

Vücut ağırlığı da hesaba girer. Kabul edilebilir günlük alım kilogram başına verildiği için, katkı maddeleri dersindeki hesapta olduğu gibi bir çocuk aynı paketten daha büyük pay alır. Sigara içenlerde birden çok kanserojen bir araya gelir ve etkiler toplanmakla kalmayabilir. Ajansın kendi örneğinde hava kirliliğine neredeyse herkes maruz kalırken, aynı gruptaki 1,2-dikloropropanla yalnız belirli işlerde çalışanlar karşılaşır.

Ne zaman hekime?

Bir maddenin hangi grupta olduğu kimseyi muayeneye göndermez; belirti gönderir. Açıklayamadığın kilo kaybı, geçmeyen bir yara, kendiliğinden başlayan bir kanama ya da yeni fark ettiğin bir kitle için listeye bakmadan aile hekimine git; tarama testleri modülünün hatırlattığı gibi, belirti varken sıradaki taramayı beklemek doğru yol değildir. İşinde asbest, kaynak dumanı, çözücüler ya da tarım ilaçlarıyla düzenli temas ediyorsan maruziyetini işyeri hekimine anlat, koruyucu donanım ve izlem planını onunla kur. Bir haberden sonra kullandığın bir ilacı bırakmayı düşünüyorsan önce reçeteyi yazan hekimle konuş.

Kendi hayatında

Kumru o akşam galeriyi yazmadı; Hamdi Bey'e üç soruluk bir not bıraktı. Birincisi: hangi grup? 2B'deki bir madde ile Grup 1'deki bir madde aynı cümlede anılacaksa okur aradaki farkı bilmeli. İkincisi: hangi maruziyet? Kim, ne kadar, ne sıklıkla, hangi yoldan? Sıçan deneylerinde kullanılan tüm yaprak özü ile yüze sürülen jel aynı ürün değil. Üçüncüsü: mutlak risk ne? Ajans bunu hesaplamaz; haber bir risk değerlendirmesine, örneğin JECFA'nınkine bakmalı.

Glifosat bu soruların neden önemli olduğunu gösterdi. Ajans 2015'te onu Grup 2A'ya koydu. Avrupa Kimyasallar Ajansı 2022'de kanserojen sınıflaması ölçütlerini karşılamadığına karar verdi; Avrupa Gıda Güvenliği Otoritesi 2023'te kritik bir endişe alanı bulmadı. Ajansın bazı kararları ve yöntemi de eleştirildi; eleştirenler çalışma gruplarının çalışmalardaki zayıflıkları görmediğini ve üyelerin yanlı olduğunu öne sürdü. Pearce ve arkadaşlarının 2015'teki yorumu bu eleştirileri inandırıcı bulmadı; bazı bilim insanlarının bir karara itirazını süreç hatası saymadı. Kurumlar aynı veriyi farklı ölçütlerle tartınca farklı cümleler kurabiliyor.

Kapanış

1. Kanser ajansının dört grubu, bir etkenin insanda kanser yapabileceğine dair kanıtın ne kadar sağlam olduğunu söyler; belli bir maruziyetin kaç kişide kansere yol açacağını söylemez.
2. 2019 önsözüyle Grup 4 kaldırıldı; kararlar insan, hayvan ve on temel özelliğe dayanan mekanizma kanıtının tek adımda birleştirilmesiyle verilir ve Grup 3 güvenlik anlamı taşımaz.
3. Bir "kanser listesi" haberinde üç şey sorulur: hangi grup, hangi maruziyet, mutlak risk ne.

Beş soru

1. Ajansın 2019'da seri adını "Kanserojen Tehlikelerin Tanımlanması" diye değiştirmesi hangi ayrımı vurguluyor?
2. Çıkar çatışması olan bir uzman bir monograf toplantısına hangi rolle katılabilir ve neyi yapamaz?
3. Aspartamın Grup 2B'ye konmasını hangi üç kanıt parçası taşıdı ve aynı gün JECFA hangi soruya cevap verdi?
4. Aloe veranın 2B'deki yeri Okşan Hanım'ın kızının kullandığı jel için neden bir hüküm sayılmaz?
5. Andreotti ve arkadaşlarının kohortu glifosat hakkında ne buldu ve neden tartışmayı tek başına kapatmaz?

Yanıtlar

Tehlike ile risk ayrımını vurguluyor. Ajans bir etkenin kanser yapabilip yapamayacağına dair kanıtın gücünü değerlendirir; belirli bir maruziyetin kansere yol açma olasılığı, yani risk, başka kurumların ve başka hesapların işidir.

Davetli uzman olarak katılabilir. Bilgisiyle tartışmaya katkı verir, ama kanser verisini anlatan ya da yorumlayan bölümleri yazamaz ve değerlendirmeye katılamaz.

İnsanda bir karaciğer kanseri türü için sınırlı kanıt, deney hayvanında sınırlı kanıt ve sınırlı mekanizma kanıtı. JECFA ise risk sorusuna baktı ve kabul edilebilir günlük alımı değiştirmek için neden görmedi.

Sınıflanan şey tüm yaprak özü ve kanıt sıçan deneylerinden geliyor; insanda çalışılmamış. Öz, jel ve lateks ayrı ürünler olarak ele alınıyor ve deriye sürülen jel için ajansın bir değerlendirmesi yok.

Elli dört binden fazla uygulayıcıda glifosatı lenfomalarla ya da katı tümörlerle ilişkili bulmadı; yalnız en çok maruz kalanlarda bir lösemi türü için doğrulanması gereken bir işaret vardı. Ama kullanım miktarı kişilerin kendi beyanına dayanıyor ve tek bir kohort, ajansın tarttığı vaka-kontrol çalışmalarıyla mekanizma kanıtını ortadan kaldırmaz.

Sonraki derse köprü

Kumru'nun notundaki üçüncü soru masada bekliyor. Galerinin en çok tıklanacak satırı sucuktu ve onun için Grup 1 yazmak yetmiyor; bir yüzdenin ömür boyu riske dönüştüğü hesap gerekiyor. İşlenmiş et ve kırmızı et, aynı ajans kararının iki farklı basamağı: biri neden 1'de, öteki neden 2A'da, ve haftada birkaç dilimin bir insanın hayatında ne değiştirdiği.