Kanserin önlenebilir payı

Bir an

Pazar sabahı yedi buçuk, Sazova Parkı'nın göl kenarındaki koşu yolu. Reyhan otuz dokuz yaşında, Odunpazarı'nda bir çocuk korosunu çalıştıran müzik öğretmeni. Dört yıldır her pazar aynı grupla koşuyor. Bu sabah grubun en hızlısı yok: Aydan kırk bir yaşında, hayatında tek sigara yakmamış, iki yarı maraton bitirmiş. Geçen ay öksürüğü geçmeyince çekilen filmlerden sonra akciğer kanseri tanısı aldı; tedavi planı hâlâ konuşuluyor.

Isınırken grup yazışması titriyor. Bengü, Aydan'a geçmiş olsun yazdıktan sonra bir haber bağlantısı paylaşmış: «Kanserlerin yüzde 40'ı önlenebilirmiş. Kendimize iyi bakalım arkadaşlar.» Hemen altında Reyhan'ın ağabeyi Utku'nun yanıtı var; gruba geçen yıl katılmış, koşudan sonra bir sigara yakıyor. «Aydan'ın neyi eksikti? Bilim insanları yazmış, kanserlerin üçte ikisi kötü şans. Ne yapsan boş.»

Reyhan telefonu cebine koyuyor, sonra yine çıkarıyor. Dün akşam Aydan'la konuşmuşlardı. Aydan bir ara sesini alçaltıp sormuştu: «Ben neyi yanlış yaptım sence?»

Reyhan o soruya bir yanıt vermedi. Gruba da hiçbir şey yazmıyor.

Soru

Kanserlerin bir kısmı risk etkenlerine bağlanabiliyorsa, hiç sigara içmemiş, düzenli spor yapan birinin kanser olması bu hesabı çürütür mü; «kötü şans» ile «önlenebilir» aynı anda doğru olabilir mi?

Nasıl işler

Tarama derslerinin derdi oluşmuş bir kanseri küçükken yakalamaktı. Bu modül bir adım öne gidiyor: hastalığın hiç başlamaması için neyin değiştirilebileceğine bakıyor.

«Yüzde 40 önlenebilir» gibi bir sayı bir toplum hesabıdır. Hareketsizlik bir risk etkenidir dersinde tanımlanan nüfus atfedilebilir oranı (population attributable fraction) bu hesabın aracıdır: bir risk etkeni ortadan kalksaydı ve ilişki gerçekten nedensel olsaydı, bir toplumdaki vakaların ne kadarının olmayacağını tahmin eder. Bu sayı bir toplumun toplamını anlatır; içindeki tek bir kişinin hastalığının nereden geldiğini söylemez. Aydan'ın akciğerinde ne olduğunu ne Bengü'nün haberi açıklar ne de onu çürütür.

Utku'nun «üçte iki» sayısının kaynağı başka bir soru soran bir makale. 2015'te Cristian Tomasetti ve Bert Vogelstein, bazı dokularda kanserin başka dokulardan milyonlarca kat daha sık çıkmasını açıklamaya çalıştı. Vücuttaki dokuların çoğu kendini yenileyen kök hücrelerle sürer; bu hücreler her bölündüğünde DNA'larını kopyalar.

Tomasetti ve Vogelstein bir dokudaki ömür boyu kök hücre bölünmesi sayısı arttıkça o dokudaki ömür boyu kanser riskinin de arttığını gösterdi. Sonra cümleyi bir adım ileri taşıdılar: dokular arasındaki risk farkının yalnız üçte biri çevreye ya da kalıtıma bağlanabilirdi, çoğunluk «kötü şans»tı. Haberlere bu cümlenin kısaltılmış biçimi geçti: «kanserlerin üçte ikisi kötü şans».

İki cümle arasında büyük bir fark var. Makale dokuların neden birbirinden farklı olduğunu açıklıyordu: neden bir organda kanser sık, ötekinde seyrek. Bu, kanser vakalarının üçte ikisinin şanstan doğduğunu söylemiyordu. Dünya Sağlık Örgütü'nün kanser ajansı IARC'nin direktörü Christopher Wild bunu iki hafta dolmadan şöyle söyledi: bir kişide kanserin gelişmesinde bir şans payı olduğu zaten biliniyordu, ama bu bir toplumdaki risk düzeyi hakkında pek az şey söyler.

Bu çerçeveyle iki bulgunun aynı anda doğru olabileceği görülüyor. Bir hücrenin kansere dönmesi için genellikle birden çok mutasyon birikmesi gerekir. Bunların bir kısmı rastlantıyla, bir kısmı dumandan ya da bir virüsten gelebilir. Mutasyonların çoğu rastlantısal olsa bile, eksik halkayı dışsal bir etken tamamlıyorsa o etken ortadan kalkınca kanser hiç oluşmayabilir. Aydan'ın kanserinin nereden geldiğini ise bu çerçeve de söyleyemez; sigaradan uzak bir hayat riski küçültür, sıfırlamaz.

Modülün geri kalanı bu iki yanı ayrı ayrı açıyor. 41.2 bir Avrupa öneri listesini hem bireyin hem karar vericinin gözünden, 41.3 kanserojen sınıflarının neyi ölçtüğünü, 41.4 işlenmiş eti mutlak riskle okuyor. Enfeksiyonlar, radon ve çevre, ailesel risk ve yaygın kanser mitleri sonraki dört dersin konusu.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

ABD'de yeni kanserlerin yüzde 42,0'ı, Birleşik Krallık'ta yüzde 37,7'si, Türkiye'de 2018'de yüzde 32'si risk etkenlerine bağlandı; dünyada kanser ölümlerinin yüzde 44,4'ü. Farkın bir kısmı hangi etkenlerin hesaba katıldığından gelir: ABD hesabı kırmızı eti ve güneş ışınını içerirken Türkiye hesabı içermiyor. Bir kısmı vakaya mı ölüme mi bakıldığından gelir; Türkiye'de pay vakalarda yüzde 32, ölümlerde yüzde 41,6. Olası açıklamalardan biri, sigaraya bağlanan kanserlerin ağır seyretmesi: Sağlık Bakanlığı raporunda akciğer kanserlerinin yüzde 51,7'si tanı anında uzak organlara yayılmıştı.

Pay kansere göre de değişir: Brown ve arkadaşlarının hesabında akciğer kanseri ve melanom dahil on kanser türünde vakaların yüzde 70'inden fazlası bilinen etkenlere bağlanıyordu.

Sağlık Bakanlığı'nın Türkiye Kanser İstatistikleri 2022 raporuna göre o yıl 239.997 kişi yeni kanser tanısı aldı; bunların 129.607'si erkek, 110.390'ı kadındı. 2018 için hesaplanan pay bu sayılara birebir uygulanamaz; araya hem yıllar hem de COVID-19 salgınında tanıların azaldığı bir dönem giriyor.

Herkes için aynı mı?

Erkeklerle kadınlar arasındaki fark tutarlı: dünyada risk etkenlerine bağlanan kanser ölümlerinin payı erkeklerde yüzde 50,6, kadınlarda yüzde 36,3. Türkiye'de erkeklerde sigara, kadınlarda yüksek beden kitle indeksi başı çekiyor. Yaş da hesabın sınırını çiziyor: Islami ve arkadaşlarının tablosu yalnız 30 yaş ve üstündeki yetişkinleri kapsıyor.

Ülke ve bölge payı oynatıyor; Birleşik Krallık içinde bile İskoçya'da yüzde 41,5, İngiltere'de yüzde 37,3. Brown ve arkadaşları bu farkı maruziyetin yaygınlığına, onu da sosyoekonomik farklara bağlıyor. Yoksul mahallede daha çok sigara içiliyorsa, sigaranın payı kişisel iradeden önce o mahallenin koşullarını anlatıyor. Güneş ışınının payı bir toplumun ten rengi dağılımına ve güneşlenme alışkanlığına göre değişir; ten tipine göre farkı Güneş ve deri dersi ele aldı. Bir ailede aynı tümörün birkaç kuşakta ve genç yaşta görülmesi durumunda kalıtım ayrı bir hesap ister; o hesap modülün ailesel risk dersinde.

Ne zaman hekime?

Haftalardır geçmeyen bir öksürük, balgamda kan, nedeni bilinmeyen kilo kaybı, iyileşmeyen bir yara ya da yeni fark edilen bir kitle sağlıklı yaşayan birinde de aile hekimine götürülür. Aydan'ın öksürüğü de böyle başladı; «spor yapıyorum, bana bir şey olmaz» düşüncesi bu işaretleri ertelemeye gerekçe olmamalı. Sigarayı bırakmak isteyen biri için ALO 171 ve aile hekiminin yönlendirdiği bırakma poliklinikleri ilk kapı. Tanı almış biri «neyi yanlış yaptım» düşüncesiyle uyuyamıyor, yemeden kesiliyorsa bu da tedavi ekibine söylenecek bir şikâyettir.

Kendi hayatında

«Önlenebilir» sözcüğü iki iş görüyor. Bir toplumun nereye yatırım yapacağını gösteriyor: sigaraya, fazla kiloya, alkole, enfeksiyonlara. Bir hastanın kulağına ise sıklıkla suçlama gibi ulaşıyor. Cataldo ve arkadaşlarının 192 akciğer kanseri hastasıyla yaptığı çevrim içi anket çalışmasında damga duygusunun düzeyi sigara içmiş olanlarla hiç içmemiş olanlar arasında belirgin biçimde farklı değildi; damga arttıkça depresyon da artıyordu. Chambers ve arkadaşlarının sistematik derlemesindeki nitel çalışmalarda hastalar, halk sağlığı kampanyalarının bu damgayı beslediğini anlatıyordu. Aydan'ın «neyi yanlış yaptım» sorusu bu yüzden tek başına değil.

Aynı bilgi, Utku'nun «ne yapsan boş» cümlesine de yanıt veriyor. Aydan'ın hastalığı, risk etkeni taşımayan birinin de hastalanabileceğini gösteriyor; sigaranın toplumdaki payını silmiyor.

Kapanış

1. ABD'de yeni kanserlerin yüzde 42'si, Birleşik Krallık'ta yüzde 37,7'si, Türkiye'de yüzde 32'si değiştirilebilir risk etkenlerine bağlanıyor; en büyük pay sigaranın, ardından fazla kilonun ve alkolün. Bunlar toplum tahminidir ve tek bir kişinin hastalığına çevrilemez.
2. «Kötü şans» makalesi dokular arasındaki risk farkını kök hücre bölünmesiyle açıkladı; bu, vakaların üçte ikisinin önlenemeyeceği demek değildi. Rastlantıyla oluşan hatalar ile dışsal etkenler aynı kanserde birlikte rol oynayabilir.
3. «Önlenebilir» bir toplum politikası sözcüğüdür, bir hastanın kusuru değil: hiç sigara içmemiş akciğer kanseri hastaları da damgayı yaşıyor ve risk etkenlerinin dağılımı cinsiyete, ülkeye ve gelire göre değişiyor.

Beş soru

1. Islami ve arkadaşlarının hesabında yeni kanserlerin ne kadarı risk etkenlerine bağlandı ve en büyük üç etken hangileriydi?
2. Tomasetti ve Vogelstein'ın 2015'teki «üçte iki» bulgusu neyin payıydı ve haber başlığı onu nasıl değiştirdi?
3. Japonya'da kolorektal kanser sıklığının yirmi yılda dört katına çıkması «kötü şans» açıklamasına neden zor bir soru sorar?
4. Türkiye'de kanser payı vakalarda yüzde 32, ölümlerde yüzde 41,6 çıktı; aradaki farkı ne açıklıyor olabilir?
5. Hiç sigara içmemiş bir akciğer kanseri hastasının hikâyesi «önlenebilir» kavramını çürütür mü?

Yanıtlar

ABD'de 2014'te yeni kanserlerin yüzde 42,0'ı ve kanser ölümlerinin yüzde 45,1'i değerlendirilen risk etkenlerine bağlandı. Başta sigara vardı, onu fazla kilo ve alkol izledi.

Üçte iki, farklı dokular arasındaki kanser riski farkının kök hücre bölünmesi sayısıyla açıklanan kısmıydı; kanser vakalarının payı değildi. Başlık, dokular arasındaki bir farkı kişilerin kanserlerinin nedeni gibi anlattı.

Japonların genleri ve hücre bölünmesinin rastlantısal hataları yirmi yılda bu kadar değişmez. IARC bu tür hızlı değişimleri çevre ve yaşam biçimindeki etkenlerin büyük katkısına bağladı.

Olası bir açıklama, sigaraya bağlanan kanserlerin ağır seyretmesi: Türkiye'de akciğer kanserlerinin yarısından fazlası tanı anında uzak organlara yayılmış oluyor.

Çürütmez. Atfedilebilir pay bir toplumun toplamıdır ve kalan pay rastlantıyı da içerir. Böyle bir hasta, risk etkeni taşımayan birinin de hastalanabileceğini gösterir; sigaranın toplumdaki payını kaldırmaz, hastanın bir hata yaptığını da göstermez.

Sonraki derse köprü

Toplum düzeyindeki bir pay hem kişinin gündelik seçimlerine hem de o seçimleri biçimlendiren kurallara çevrilebilir. Bengü'nün «kendimize iyi bakalım» çağrısı yalnız birincisine bakıyordu. 41.2'de Avrupa Kanserle Mücadele Yasası adlı öneri dizisini açacak, her önerinin kime seslendiğini soracaksın: sigarayı bırakacak kişiye mi, havayı ve tozu denetleyecek kuruma mı?