Kendi tarama takvimini kurmak

Görev

Aralığın ilk salısı, üçüncü ders boş. Sevgül öğretmenler odasında pencere kenarındaki masaya bir A4 kâğıt koymuş, tepesine «Perşembe, Dr. Aylin» yazmış. Meme kanseri taraması dersinde telefonuna düşen mamografi davetini o gün kararsız bırakıp soru yazmaya başlamıştı; perşembe randevusu o soruların günü. Kâğıtta şimdilik üç satır var, üçü de mamografi üstüne.

Telefonu titriyor. Ankara'dan Defne iki şey göndermiş. Birincisi bir reklamın ekran görüntüsü: «Kadınlara özel kapsamlı check-up, 40 tetkik tek günde.» Altına yazmış: «Anne, otuza iki yıl var, bunu mu yaptırsam? Sen de gel, beraber.» İkincisi kendi notlarından bir sayfa: «Babaanneme liste: kolonoskopi, mamografi, kemik ölçümü, bütün kan tahlilleri. Her şeyi yaptıralım, içimiz rahat etsin.»

Karşı masada Gülay Hanım ekrana göz atıyor. «Ben her yıl ne varsa yaptırıyorum, içim rahat.» Canan Hanım kâğıtlarından başını kaldırmadan ekliyor: «Şikâyetin yoksa ne listesi, Sevgül Hoca? Sırası gelince devlet çağırır.»

Sevgül kendi kâğıdına bakıyor. Üç satırın hiçbiri ailesinden, ablası Şükran'dan ya da anne babasının hastalıklarından söz etmiyor. Kayınvalidesi için kurulmuş liste ona başka bir şeyi de hatırlatıyor: Hatice Nine seksen iki yaşında ve tarama yaşlarının çoğunu çoktan geride bırakmış.

Bu atölyede perşembe randevusuna gidecek kâğıdı Sevgül'le birlikte sen kuracaksın, sonra aynısını kendin için ya da izin veren bir yakının için yapacaksın. Kâğıt bir tarama planı değil, bir soru listesi: yaşına ve cinsiyetine hangi taramanın düştüğünü, ailedeki hastalıkların takvimi değiştirip değiştirmediğini, ulusal programın dışında kalan testleri, her testin zararını ve hangi aşının sırasının geldiğini aile hekimine sormak için. Hangi testin yapılacağına hekiminle, kendi önceliklerine bakarak karar verirsin; liste o konuşmanın gündemidir.

Malzeme

Karaca ailesinin aşağıdaki dosyaları bu görev için kurgulandı; içlerindeki yaş sınırları ve aralıklar ise modülün derslerinde resmi kaynaklardan okunmuş bilgiler.

Birinci belge, Türkiye'nin örgütlü tarama programları. Tarama nedir? dersinde Sağlık Bakanlığı'nın sayfası üç kanseri saymıştı. Üç programın takvimi önceki derslerde tek tek okundu: mamografi kırklı yaşlardan altmışların sonuna kadar iki yılda bir; HPV testi otuzdan altmış beşe kadar beş yılda bir; kalın bağırsakta ellisinden yetmişine kadar iki yılda bir dışkıda kan bakılması, on yılda bir de kolonoskopi. Bir yaş aralığının içindeysen soru «davet bana ulaştı mı, son test ne zamandı?» sorusudur.

İkinci belge, programda olmayan ama tartışılan iki tarama. PSA tartışması dersinde ABD görev gücünün 55–69 yaş erkeklerde PSA'yı hekimle konuşulacak bireysel bir karar saydığı, 70 yaştan sonra önermediği görüldü. Akciğer dersinde aynı kurumun yıllık tomografiyi yalnız ağır ve yakın zamanlı sigara öyküsü olan ellili-seksenli yaşlara ayırdığı görülmüştü. Türkiye'de ikisi için de davetli bir program yok. Bu satırlar listeye «bana önerilir mi?» diye girer.

Üçüncü belge, kanıtı zayıf ya da önerilmeyen testler: belirtisiz yetişkinde boyun ultrasonuyla tiroid taraması (taramanın zararları dersindeki Kore örneği), topuktan kemik ölçümü yapan kampanya masası, hiç içmemiş birine akciğer tomografisi. Check-up paketleri dersinin vardığı yer buydu: birçok organı aynı anda tarayan genel sağlık kontrolleri, onlarca denemede toplam ölümü de kanser ölümünü de değiştirmedi.

Dördüncü belge, kişiye özgü satırlar. Karaca ailesiyle tanışmak dersinde tanımlanan soy geçmişi: kan bağı olan akrabada hangi hastalık, hangi yaşta başladı. Meme dersinde anne, kız kardeş ya da kızda genç yaşta görülen meme ya da yumurtalık tümörü, kolorektal dersinde anne, baba ya da kardeşte kalın bağırsak kanseri genel takvimin dışına çıkaran öyküler olarak sayılmıştı. Bilinen tanılar da yazılır, ama izlem başlığına: konmuş bir tanının kontrolü tarama değildir. Son satır aşılar. Erişkin aşıları dersine göre Td on yılda bir yenilenir; pnömokokta Bakanlık 65 yaşı, EKMUD 50 yaşı esas alıyor; rekombinant zona aşısı EKMUD'da 50 yaştan öneriliyor, HPV aşısı ise rutin olarak yirmilerin ortasına kadar öneriliyor.

Beşinci belge, üç dosya. Sevgül 54 yaşında; hipertansiyon ve prediyabet tanısı var, izlemi Dr. Aylin'de. Kendi ailesinin hastalık öyküsünü ayrıntısıyla bilmiyor. Defne 28 yaşında; iki yıldır doğum kontrol hapı kullanıyor, PKOS tanısı var. Babası tarafında dedesi Hüseyin Dede 52 yaşında kalpten ölmüş, halası Nevin'e meme kanseri tanısı konmuş, babaannesinin kız kardeşinin «kötü hastalık» denen hastalığının türünü kimse bilmiyor. Hatice Nine 82 yaşında, yalnız yaşıyor, yedi ilaç kullanıyor; ekimde grip ve zatürre aşılarını Dr. Aylin'le konuşmuştu.

Hatayı bul

Masadaki beş cümle iyi niyetle kurulmuş. Her biri listeyi ya karar vermeye ya da susmaya itiyor.

Örnek çözüm

Sevgül'ün perşembe kâğıdı dört bölmeye ayrıldı; her soru, dayandığı dersi ya da kılavuzu yanında taşıyor.

Kimlik bölmesi tek satır: 54 yaş, kadın; hipertansiyon ve prediyabet var, kontrolleri izlem başlığında ayrıca konuşulacak. Bu satır, tansiyon ölçümünün aynı randevuda bir tarama sorusuyla karışmasını önlüyor.

Soy geçmişi bölmesini Sevgül o akşam ablası Şükran'ı arayarak dolduruyor. Kesin bilinenler yazılıyor, emin olunamayanların yanına «Şükran'ın hatırladığı» notu düşülüyor, hiç bilinmeyenler «bilinmiyor» diye kalıyor. Görümcesi Nevin bu bölmeye girmiyor, çünkü aralarında kan bağı yok.

Program bölmesinde üç kanser, üç soru: «Mamografi davetim geldi; son çekimim ne zaman, iki yıllık sıram şimdi mi?», «Son HPV testim kayıtta görünüyor mu, bir sonraki ne zaman?», «Bağırsak taraması için hangi testin sırası geliyor, kayıtta son test var mı?» Mamografi satırına bir zarar sorusu ekleniyor: «Benim yaşımda taranan bin kadından kaçı yanlış alarm yaşıyor, kaçına gereksiz tanı konuyor?» Taramanın zararları dersindeki olgu kutusu bu cevabı yazmak için çizilmişti. Altına bir değer cümlesi: Değerler ve tercih dersindeki gibi Sevgül, iki sütundan hangisinin kendisi için ağır bastığını Dr. Aylin'le konuşmak istiyor ve kararı perşembe verme zorunluluğu duymuyor.

Program dışı bölme kısa. PSA onun sorusu değil; akciğer tomografisi uzun bir sigara öyküsüyle gündeme gelen bir soru ve Sevgül'ün dosyasında böyle bir satır yok. Defne'nin reklamı için tek soru yetiyor: «Bu paketteki testlerden bana önerilen var mı?» Aşı bölmesi Erişkin aşıları dersinde açık kalan yerden devam ediyor: «Grip aşısı için rapor gerekiyor mu?», «Elli yaşından sonra önerilen pnömokok ve zona aşılarını burada nasıl yaptırabilirim, bedeli ne?»

Defne'nin kâğıdı başka bir yaştan kuruluyor. 28 yaşında üç programın hiçbiri ona henüz düşmüyor; program sorusu bir tane: «Türkiye'de rahim ağzı taraması 30'da başlıyor, Amerikan kılavuzu yirmili yaşlarda üç yıl arayla smear istiyor; bu iki yıl benim için ne yapmak gerekir?» Soy geçmişi bölmesi ise dolu. Defne halasının tedavisini ya da vereceği kararı kâğıda yazmıyor; soy geçmişi tanının adını ve akrabanın yakınlığını ister, gerisi halasınındır. Satırdan çıkan soru bir karar değil: «Halamın tanısı benim meme taramamın takvimini değiştirir mi, genetik danışmanlık konuşulmalı mı?» Dedesinden çıkan soru da öyle: «Ailede erken yaşta kalp ölümü varken tansiyon ve kolesterol kontrolüme ne zaman başlanmalı?» PKOS ve hap izlem başlığına, HPV aşısı aşı bölmesine yazılıyor: «Bu yaşta aşı olmamın bir getirisi var mı?»

Böyle bir kâğıdın görüşmeye ne kattığı da sınandı.

Kanser hastalarında on altı çalışmayı tarayan Brandes ve arkadaşları (2015) da listelerin soru sormayı artırdığını, listedeki soru sayısının ve hekimin eğitiminin etkiyi değiştirebileceğini yazdı. Buradan çıkan pratik adım küçük: en önemli üç soruyu kâğıdın en üstüne koymak ve randevunun başında «bir listem var» demek. Sevgül perşembe kâğıdı Dr. Aylin'e ilk dakikada uzatacak; hangisine bugün, hangisine sonraki randevuda bakılacağına ikisi birlikte karar verecek.

Teslim

Teslim: Dört bölmeli tek sayfalık soru listesi; her sorunun yanında dayandığı ders ya da kılavuz, en az bir zarar sorusu, bir değer cümlesi ve işaretlenmiş üç öncelikli soru.

Değerlendirme ölçütleri

1. Yaşa ve cinsiyete uygunluk: yalnız kişinin aralığına düşen taramalar «sıram ne zaman?» diye yer alıyor; aralığın dışındakiler «bana önerilir mi?» ya da «bırakmalı mıyım?» diye soruluyor.
2. Kanıt dayanağı: her soru bir ulusal program, bir kılavuz ya da bu modülün bir dersiyle eşleşiyor; reklam ya da paket listesi dayanak sayılmıyor.
3. Aile öyküsü: kan bağı olan akrabaların tanısı ve başlangıç yaşı yazılmış, bilinmeyenler işaretlenmiş, akrabanın tedavisi ya da kendi kararı kâğıda girmemiş.
4. Zararlar: en az bir test için yanlış alarm, aşırı tanı ya da girişim yükü sorulmuş.
5. Karar dili yok: liste «yaptıracağım» değil «önerilir mi?» diye kurulmuş; değer cümlesi kararın hekimle ve kişinin öncelikleriyle verileceğini gösteriyor.
6. Açık konular korunuyor: süren bir tetkik, bekleyen bir sonuç ya da yeni bir belirti tarama sorusuna dönüştürülmemiş, kendi randevusuna bırakılmış.

Kapanış

M40 taramayı bir güvence olarak değil, iki kefeli bir terazi olarak kurdu. Tarama nedir? dersi taramayı tanıdan, örgütlü programı kampanya masasından ayırdı; Taramanın zararları dersi yanlış alarmı, aşırı tanıyı ve aşırı tedaviyi adlandırdı. Üç kanser dersi Türkiye'nin üç programını yaşı, aralığı ve kanıtıyla okudu. PSA tartışması küçük bir faydanın neden ortak karar istediğini, Akciğer kanseri taraması bir taramanın neden dar bir gruba ait olduğunu gösterdi. Check-up paketleri dersi kapsamlı check-up'ın kanıtını tarttı; Yenidoğan ve gebelik taramaları dersi hayatın başındaki taramaların mantığına baktı. Bu atölye hepsini bir sayfaya ve bir randevuya indirdi.

1. Kişisel tarama takvimi yaştan ve cinsiyetten başlar ama orada bitmez: soy geçmişi, bilinen tanılar ve aşılar aynı kâğıda girer; konmuş bir tanının kontrolü izlemdir, tarama değildir.
2. Ulusal programın yaş sınırları hem başlangıç hem bitiş çizer; programda olmayan bir test «bana önerilir mi?» diye, kanıtı zayıf bir paket «hangisi gerçekten tarama?» diye sorulur ve her soruya bir zarar sorusu eşlik eder.
3. Görüşme öncesi soru listesi soru sormayı artırıyor, ama etkisi küçük; kararı liste değil, hekimle yapılan konuşma ve kişinin kendi öncelikleri verir.

Sonraki derse köprü

Bu modüldeki taramaların çoğu, başlamış bir kanseri erken görmeye çalıştı; yalnız bağırsakta kesilen bir polip hastalığı oluşmadan durdurabiliyordu. Sıradaki modül soruyu en başa taşıyor. 41.1 Kanserin önlenebilir payı dersinde, kanserlerin ne kadarının değiştirilebilir risk etkenlerine bağlandığını, bu oranların nasıl hesaplandığını ve «kötü şans» tartışmasının neyi sorguladığını göreceksin.