Yenidoğan ve gebelik taramaları

Bir an

Çarşamba sabahı, Eskişehir Erenköy'de ikinci kattaki bir daire. Selcan yirmi üç yaşında, paketleme hattında çalışıyor, şimdi doğum izninde. Kızı Ahu on bir günlük. Görümcesi İnci otuz sekiz yaşında, belediyenin imar bürosunda teknik ressam ve on iki haftalık gebe.

Telefon çalıyor. Aile sağlığı merkezinden bir ebe, Ahu'nun topuk kanının yeniden alınması gerektiğini, en kısa zamanda gelmelerini söylüyor. Selcan "Neden?" diye sorana kadar görüşme bitmiş. "Bir şey çıktı," diyor. "Hastanede iki kere aldılar zaten. Yine istiyorlarsa bir şey var."

İnci kendi telefonunu açıp bir arkadaşının gönderdiği broşürü gösteriyor: bir laboratuvarın "anne kanından bebeğin kromozomlarına bakan" testi. "Benim kadın doğumcum gelecek hafta ense ölçümü ve ikili test diyor," diyor. "Arkadaşım bu daha kesin, yüzde doksan dokuz diyor. Hangisini yaptırayım, hiç mi yaptırmayayım, bilmiyorum."

Aile hekimi Dr. Bade Kocabaş öğle arası geri arıyor, Ahu'yu öğleden sonra bekliyor ve bir cümleyi iki kez söylüyor: "Tekrar örnek istemek, bebeğiniz hasta demek değil."

Soru

Topuk kanı taramasında yeniden çağrılmak ne anlama gelir, gebelikteki ikili test ile hücre dışı DNA testi neyi ölçer, ve "yüzde 99" yazan bir test sonucu neden kişinin yaşına göre farklı okunur?

Nasıl işler

Bir check-up paketi, kimsenin sormadığı sorulara test yığar. Yenidoğan taraması bunun tersidir: tarama nedir dersinde anlatılan Wilson ve Jungner ilkelerine neredeyse birebir uyan, belki de en temiz örnektir. Aranan hastalıklar ağırdır, doğumda belirti vermeyebilir ve erken tedavi sonucu değiştirir.

Türkiye'de bu işi Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü'nün Yenidoğan Tarama Programı yürütüyor. Fenilketonüri taraması 1987'de başladı, 1993'te bütün ülkeye yayıldı. Ulusal program 25 Aralık 2006'da konjenital hipotiroidinin eklenmesiyle kuruldu; iyot ve tuz dersinde anılan doğuştan tiroid yetmezliği taraması budur. Ekim 2008'de biyotinidaz eksikliği, Ocak 2015'te kistik fibrozis eklendi. Konjenital adrenal hiperplazi 2017'de dört ilde pilot olarak başladı ve 2022'de 81 ile ulaştı. Spinal müsküler atrofi (SMA) 9 Mayıs 2022'den beri panelde. Kartlar Ankara ve İstanbul'daki iki tarama laboratuvarına gidiyor.

Bakanlığın aileye verdiği bilgilendirme formuna göre bebekten iki ayrı örnek alınır: biri hastaneden taburcu olmadan, öbürü ilk hafta içinde. Aynı form, kan miktarı yetmediğinde ya da sonuç şüpheli çıktığında daha çok kez kan alınabileceğini yazıyor. Selcan'a hangisi olduğu söylenmedi. Bakanlığın sevk formu cümleyi açıkça kurar: tarama testinin pozitif çıkması çocuğun hasta olduğu anlamına gelmez, hastalık şüphesi olduğu anlamına gelir.

Düzenin kökü bir mikrobiyoloğa dayanır: 1950'lerin sonunda ABD'de Robert Guthrie, kandaki fenilalanini ölçen bir bakteri testi kurdu ve topuk kanını filtre kâğıdına emdirmeyi düşündü. Fenilketonüride vücut proteinli besinlerdeki bu amino asidi işleyemez, birikmesi gelişen beyne zarar verir. Doğumdan hemen sonra başlanan kısıtlı diyet ise nörolojik sonuçların çoğunu önler. Kişiselleştirilmiş beslenme dersindeki ömür boyu diyet bu erken yakalamanın öbür yüzüdür.

Taramanın öbür iki ayağı kan istemez. İşitme taramasında tarama ABR denen bir testle beyin sapının sese verdiği elektriksel yanıt ölçülür. GKD diye kısaltılan gelişimsel kalça displazisinde, yani kalça ekleminin gevşek ya da yerinden çıkık olmasında, aile hekimi kalçayı muayene eder. Şüphe ya da risk etkeni varsa ultrason istenir. Bakanlığın çocuk sağlığı tarama programları listesinde kritik doğumsal kalp hastalıkları için nabız oksimetresi ayrı bir program olarak yer almıyor.

Gebelikte taramanın sonucu bir tedaviye değil, bir karara açılır. Bakanlığın 2018 tarihli Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi, sağlık çalışanına gebeyi kromozom taramaları hakkında "bilgilendirmesini" söyler. Bu testler 11–14. haftalarda ultrasonla ense saydamlığı ölçümü ve kan testinden oluşan kombine test, halk arasında ikili test, ya da 16–20. haftalarda üçlü veya dörtlü testtir. Bu testler bir olasılık hesaplar, bebeğin kromozomlarını görmez.

Rehber kromozom dışı taramaları da sıralar. Kan grupları ve bağış dersindeki Rh faktörü burada işe yarar: anne Rh negatif, baba Rh pozitifse ek bir antikor testi istenir. İnsülin ve kan şekeri dersindeki düzenek de gebelik şekeri taramasının gerekçesidir.

"Bebeğin DNA'sı" denen parçalar aslında çoğunlukla plasentadan gelir; Taglauer, Wilkins-Haug ve Bianchi'nin 2014 derlemesi bunu açıkça yazar. Plasentanın kromozomları bebeğinkinden farklı olabildiği için test bazen yanılır. Kesin cevabı plasentadan doku alan koryon villus örneklemesi ya da rahimdeki sıvıdan örnek alan amniyosentez verir.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Pozitif çıktım, hasta mıyım? dersindeki doğal sıklık yöntemini İnci'nin sorusuna uygulayalım. Morris ve arkadaşlarının 2002'de İngiltere ve Galler kaydından kurduğu formüle göre trizomi 21'li canlı doğum olasılığı 25 yaşındaki bir annede yaklaşık 1.340'ta bir, 38 yaşında yaklaşık 150'de bir.

On bin gebe düşün. Yirmi beş yaşındakilerde yaklaşık 7 bebekte trizomi 21 vardır; Gil'in yüzde 99,7'lik yakalama oranıyla test 7'sini de bulur. Kalan 9.993 gebenin yaklaşık 4'ü yanlışlıkla pozitif çıkar. Toplam 11 pozitifin 7'si doğrudur: yaklaşık yüzde 65.

Otuz sekiz yaşındakilerde aynı on bin gebede yaklaşık 67 bebekte trizomi vardır. Yanlış pozitif yine yaklaşık 4'tür ve 71 pozitifin 67'si doğrudur: yaklaşık yüzde 94. Test aynı test; değişen ön test olasılığı.

Bu hesap iyimserdir. Morris'in sayıları canlı doğuma aittir, gebeliğin erken haftalarında yaygınlık biraz daha yüksektir. Gerçek uygulamada yanlış pozitif oranı yüksek çıkabilir: Bianchi'nin çalışmasında yüzde 0,3'tü ve pozitif kestirim değeri yüzde 45,5'te kaldı.

Herkes için aynı mı?

Yaş, gebelik taramasının sonucunu okumanın ilk anahtarıdır. İkiz gebelikler için Gil'in meta-analizindeki vaka sayısı kesin bir şey söylemeye yetmiyor.

Akraba evliliği dersindeki mantık yenidoğan tarafında da geçerli: bakanlığın fenilketonüri broşürü Türkiye'de her 25 kişiden birinin taşıyıcı olduğunu, akraba evliliğinin sıklığı artırdığını ama akraba olmayanların çocuklarının da hasta doğabileceğini yazar.

Erişim de eşit değil: topuk kanı ücretsizdir, formlar Arapça ve İngilizce de var. Hücre dışı DNA testi rehberin listesinde yer almadığı için ücret ve erişim sorusu doğar.

Ne zaman hekime?

Topuk kanı ya da işitme için yeniden çağrıldıysan, günlerce kaygıyla beklemek yerine aile hekimine nedenini sor; sevk istendiyse randevuyu erteleme, çünkü bakanlığın formuna göre bu hastalıkların birçoğu ilerleyicidir. Biyotinidaz eksikliği için yazdıkları işaretler arasında göz, ağız ve bez bölgesinden başlayıp yayılan döküntü, sık ve derin soluma ve giderek bulanıklaşan bilinç var; derin derin soluyan ya da uyanıklığı azalan bir bebek 112'nin işidir. Gebelikte rehberin tehlike işaretleri arasında vajinal kanama, su gelmesi, bebek hareketlerinde azalma, şiddetli baş ağrısı ve görmede bulanıklık sayılır; bunlar tarama sırasını beklemez.

Kendi hayatında

Selcan neden çağrıldıklarını öğleden sonra öğrenecek; sonucun ne çıkacağı belli değil. İnci'nin kararı da açık. Kombine testi yaptırabilir, doğrudan hücre dışı DNA testini seçebilir ya da hiçbir kromozom taraması yaptırmayabilir. Tarama nedir dersinde anılan Andermann ölçütlerinden biri budur: bilgilendirilmiş seçim. Hangi bedelin katlanılabilir olduğuna, karar yardımcıları dersinde anlatıldığı üzere, kişinin kendi değerleri karar verir. Pozitif bir sonuçtan sonrası ise ayrı bir konuşmadır ve taşıyıcılık dersinde anlatılan genetik danışmanlıkla yürür.

Kapanış

1. Yenidoğan taraması Wilson ve Jungner ilkelerine en çok uyan taramadır: Türkiye'de topuk kanıyla altı hastalık taranır, örnek taburcu olmadan ve ilk hafta içinde iki kez alınır; yeniden çağrılmak tanı değil, şüphe ya da yetersiz örnek demektir.
2. Gebelikteki kombine test, üçlü test ve hücre dışı DNA testi tarama testleridir; kesin cevap koryon villus örneklemesi ya da amniyosentezle gelir.
3. Hücre dışı DNA testi çok duyarlıdır, ama pozitif kestirim değeri annenin yaşına ve ön test olasılığına göre değişir; tarama yaptırıp yaptırmamak, sonuç anlatıldıktan sonra verilen bilgilendirilmiş bir seçimdir.

Beş soru

1. Bakanlığın formuna göre topuk kanı hangi zamanlarda alınır ve bir bebekten neden daha çok kez kan istenebilir?
2. Massachusetts'teki ilk 53.000 bebekte bulunan 9 fenilketonüri vakası ile onuncu vakanın geç gelmesi tarama hakkında ne öğretir?
3. Hücre dışı DNA testinde "bebeğin DNA'sı" denen parçalar nereden gelir ve bu neden yanlış sonuca yol açabilir?
4. Yüzde 99,7 yakalama ve yüzde 0,04 yanlış pozitif oranıyla, aynı test 25 ve 38 yaşındaki gebelerde neden farklı pozitif kestirim değeri verir?
5. Salomon ve arkadaşlarının meta-analizi tanı işlemlerinin düşük riskini nasıl hesapladı ve benzer riskli gruplar karşılaştırılınca ne değişti?

Yanıtlar

Biri hastaneden taburcu olmadan, öbürü ilk hafta içinde iki örnek alınır. Kan miktarı yetmediğinde ya da sonuç şüpheli çıktığında yeniden kan istenebilir.

İlk sayılar hastalığı 6.000'de bir gibi gösterdi, ama onuncu vaka ancak yaklaşık 100.000 bebek sonra geldi. Küçük örneklerdeki sıklık şansla yanıltıcı olabilir.

Çoğunlukla plasentadan gelir. Plasentanın kromozomları bebeğinkinden farklı olabilir; bu yüzden tanı için bebeğin kendi hücrelerine bakılır.

Yirmi beş yaşında yaklaşık 7 gerçek pozitife 4 yanlış pozitif düşer ve oran yüzde 65 civarında kalır; 38 yaşında 67 gerçek pozitife yine 4 yanlış düşer ve oran yüzde 94'e çıkar. Değişen testin kendisi değil, ön test olasılığıdır.

İşlem yapılan gebelerdeki düşük oranından kontrol grubundakini çıkardılar: amniyosentezde yüzde 0,30, koryon villus örneklemesinde yüzde 0,20. Benzer riskli gruplarda fark yüzde 0,12'ye indi ya da kayboldu.

Sonraki derse köprü

İnci'nin kâğıdındaki dört soru yalnız gebeliğe ait değildi: hangi test, hangi yaşta, kime ve hangi soruyla. Meme, rahim ağzı, kalın bağırsak, prostat ve akciğer taramaları da bu soruları başka yaşlarda sordu. Sıradaki atölyede okur kendi tarama takvimini kuracak: yaşına, cinsiyetine ve risklerine göre aile hekimine götüreceği soruları tek bir listede toplayacak.