Akciğer kanseri taraması

Bir an

Salı sabahı, Eskişehir'de mahalledeki aile hekimliği biriminin bekleme salonu. Gülbahar Hanım altmış sekiz yaşında, yıllarca telefon santralinde çalışmış, şimdi emekli. Yirmi iki yıl boyunca günde bir paket içmiş; on bir yıl önce, öksürükle geçen bir kışın sonunda bırakmış. Yanında kız kardeşi Nazife Hanım var. Nazife Hanım altmış dört yaşında, ağzına hiç sigara koymamış; ama kocası Şakir Bey kırk beş yıldır evin içinde, kapalı pencerenin önünde içiyor.

İki kardeşin elinde aynı ilan var: bir kuruluşun "akciğer check-up'ı" kampanyası, "tek çekimde erken teşhis" yazıyor. Nazife Hanım önce davranıyor: "Ben de o dumanı otuz yıl soludum. Bana da çektirsinler."

Aile hekimi Dr. Cemile Durmaz bir kâğıda üç sütun çiziyor: yaş, içilen yıl ve günlük miktar, bırakalı kaç yıl olduğu. "Bu sütunları doldurmadan kime ne çekileceğini söyleyemem," diyor. "Çekilecek film de her yerde aynı film değil."

Gülbahar Hanım'ın aklına kahvehanedeki eniştesi geliyor. "Bizim en çok içen bugün yok," diyor. "Şakir'e ne diyeceğiz?"

Soru

Düşük doz tomografiyle akciğer kanseri taraması ölümü gerçekten azaltıyor mu, bu taramanın kimde faydası zararından ağır basıyor ve göğüs filmi neden aynı işi göremedi?

Nasıl işler

PSA tartışmasında, ölümü azaltabilen bir testin bile neden kişisel bir karar olarak kaldığı konuşuldu. Akciğer kanserinde tablo başka bir yerden kurulur: burada tarama herkese değil, belirli bir maruziyeti olan dar bir gruba önerilir. Ölçüt kişinin ne kadar ve ne zamana kadar sigara içtiğidir.

Yıllarca denenen ilk araç göğüs filmiydi. Tek yönden çekilen bu görüntüde kalp ve kemikler akciğerin bir bölümünü örter; küçük bir tümör kolay seçilmez. Büyük bir ABD denemesi, yıllık göğüs filminin akciğer kanserinden ölümü değiştirmediğini gösterdi. Taramanın zararları dersinde anılan göğüs filmi dönemindeki aşırı tanı tahmini de buradan gelir.

Tomografi akciğeri kat kat gösterdiği için göğüs filminin göremediği küçük nodülleri yakalar. Ama yetişkinlerin önemli bir kısmının akciğerinde eski bir enfeksiyondan kalma iz ya da zararsız bir doku kümesi vardır ve bunların çok azı kanserdir. Çok şey gördüğü için çok da yanlış alarm verir.

Bu yüzden iyi kurulmuş bir program nodülü hemen biyopsiye göndermez. Nodülün boyutu, yoğunluğu ve birkaç ay sonraki ikinci çekimde büyüyüp büyümediği ölçülür. NELSON denemesi çap yerine hacmi ölçüp büyüme hızına bakarak ileri incelemeye gönderilen kişi sayısını azalttı.

Kimin taranacağı da buradan çıkar. Riski düşük birinde bulunan nodüllerin neredeyse hepsi zararsızdır; uzun yıllar yoğun içmiş birinde kanser bulma olasılığı yüksektir ve tartı tersine döner. Kaç yıl, ne kadar içildiği, Tütün neden öldürür? dersinde hesaplanan paket-yıl sayısıyla özetlenir: günde içilen paket sayısı içilen yılla çarpılır. Gülbahar Hanım'ın yirmi iki yıl boyunca günde bir paketi yirmi iki paket-yıl eder.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Göreli yüzde 20'yi mutlak sayıya çevirelim. NLST'nin on iki yıllık uzatılmış izleminde, NLST Araştırma Ekibinin 2019 raporuna göre, iki grup arasındaki fark 1.000 kişide 3,3 akciğer kanseri ölümüydü: bir ölümü önlemek için yaklaşık 303 kişinin taranması gerekiyordu. Daha uzun aralıklı dört tur uygulanan NELSON'da bu sayı on yılda 130'du.

Aynı 1.000 kişinin öbür sütunu da var. NLST'nin ilk taramalarında tomografi yaklaşık her dört kişiden birine pozitif sonuç verdi ve bu pozitiflerin yüzde 96'sından fazlası yanlış alarmdı; 17 kişi gereksiz çıkan bir girişim geçirdi.

Görev gücü için yapılan modellemede Meza ve arkadaşları, 20 paket-yıl ölçütüyle 80 yaşına kadar yıllık taramanın 100.000 kişide 469 ile 558 arasında akciğer kanseri ölümünü önleyeceğini, buna karşılık 83 ile 94 arasında aşırı tanıya ve 29 ile 42 arasında radyasyona bağlı akciğer kanseri ölümüne yol açacağını hesapladı.

Radyasyon düşüktür ama birikir. İtalya'daki COSMOS çalışmasında Rampinelli ve arkadaşları on yıl süren yıllık taramada ortanca toplam dozu erkeklerde 9,3, kadınlarda 13,0 milisievert buldu; tarama ile saptanan her 108 akciğer kanserine karşılık radyasyonun yol açtığı bir büyük kanser bekleniyordu.

Herkes için aynı mı?

Fayda ile zararın dengesi yaşa, içilen miktara ve genel sağlığa göre kayar. Uzun yıllar yoğun içmiş, altmışlarında ve ameliyatı kaldırabilecek biri taramadan en çok yararlanan kişidir. Ameliyata dayanamayacak birinde erken bulunan tümör aynı tedaviye kavuşamayabilir; görev gücü bu durumda taramayı bırakmayı önerir.

Kadınlarda tablo daha az kesin: NELSON'un kadın grubu küçüktü, COSMOS'ta radyasyon riski elli yaşlarındaki kadınlarda en yüksek hesaplandı. Hiç içmemiş Asyalı kadınlarda ise Tayvan verisi, taramanın büyük ölçüde aşırı tanı ürettiğini düşündürüyor.

Sigara düşük gelirli gruplarda daha yaygındır, ama taramaya ulaşanlar çoğunlukla daha varlıklı kişilerdir. Maden, taş ocağı ya da asbestle geçen yıllar da riski artırır ve paket-yıl hesabı bunu yakalamaz.

Ne zaman hekime?

Tarama belirtisi olmayan insanlar içindir. Belirti varsa beklenecek bir tarama sırası yoktur, doğrudan muayene gerekir. Üç haftayı aşan ve geçmeyen bir öksürük, uzun yıllardır öksüren birinde öksürüğün huyunun değişmesi, balgamda kan görmek, merdivende her ay biraz daha erken durmak, açıklayamadığın kilo kaybı ve iştahsızlık, aylardır geçmeyen ses kısıklığı aile hekimine götürülecek değişikliklerdir. Bir tomografide bulunan nodülün kontrol çekimini de "bir şey hissetmiyorum" diye erteleme. Göğüste ezici bir ağrı ya da birden başlayan ve dinlenince geçmeyen nefes darlığı ise acil durumdur; zaman kaybetmeden 112'yi ara.

Kendi hayatında

Gülbahar Hanım ile Nazife Hanım aynı ilanla geldiler, ama aynı soruyu sormuyorlardı. Gülbahar Hanım yaşı, paket-yıl sayısı ve bıraktığı yıl bakımından ABD ölçütlerinin içinde kalıyor; on beş yıl dolduğunda bu ölçüte göre tarama sona erecek. Nazife Hanım'ın kaygısı gerçek, ama hiç içmemiş biri için tomografinin faydası gösterilmiş değil. En net aday ise bugün gelmeyen Şakir Bey: kırk beş yıldır içiyor ve hâlâ içiyor.

İngiltere 26 Haziran 2023'te, aile hekimi kaydında sigara öyküsü olan 55–74 yaş arası kişileri risk değerlendirmesine, taramaya ve bırakma desteğine davet eden ulusal bir program açıkladı; ülke geneline Mart 2030'a kadar yayılacak. Türkiye'de böyle bir davet yok ve bir kampanya ilanı onun yerini tutmaz. Kararı hekiminle, yukarıdaki sütunları doldurarak verirsin.

Kapanış

1. Yıllık göğüs filmi akciğer kanserinden ölümü azaltmadı; düşük doz tomografi ise NLST ve NELSON denemelerinde, yoğun sigara öyküsü olan kişilerde bu ölümü azalttı.
2. Fayda dar bir gruba aittir: ABD'de 50–80 yaş, en az 20 paket-yıl, hâlâ içen ya da son 15 yılda bırakmış kişiler; bedeli yanlış alarm, gereksiz girişim, aşırı tanı ve birikmiş radyasyondur ve hiç içmeyenlerde bu bedel faydayı aşabilir.
3. Tarama sigarayı bırakmanın yerini tutmaz, ama tarama ziyareti bırakma desteği için iyi bir andır; Türkiye'de akciğer taraması ulusal programda değil, karar hekimle verilir.

Beş soru

1. PLCO denemesinde yıllık göğüs filmi akciğer kanserinden ölümü nasıl etkiledi?
2. NLST'de tomografi sonuçlarının ne kadarı pozitif çıktı ve bu pozitiflerin ne kadarı yanlış alarmdı?
3. ABD görev gücüne göre akciğer kanseri taraması kime öneriliyor ve ne zaman bırakılıyor?
4. Tayvan'da kadınlarda erken evre ile geç evre akciğer kanseri sıklığı tarama yaygınlaşırken nasıl değişti ve bu neden aşırı tanıya işaret ediyor?
5. YESS denemesi tarama ziyaretinde verilen bırakma desteği hakkında ne gösterdi, neyi gösteremedi?

Yanıtlar

Değiştirmedi. Göğüs filmi grubunda 1.213, olağan bakım grubunda 1.230 akciğer kanseri ölümü oldu ve bulunan tümörlerin evresi benzerdi.

Üç turda tomografi sonuçlarının yüzde 24,2'si pozitif çıktı; bunların yüzde 96,4'ü yanlış pozitifti.

50–80 yaş arası, en az 20 paket-yıl sigara öyküsü olan ve hâlâ içen ya da son 15 yılda bırakmış yetişkinlere yıllık düşük doz tomografi öneriliyor. Kişi 15 yıldır içmiyorsa ya da ömrünü veya ameliyat olabilmesini sınırlayan bir hastalık gelişmişse bırakılıyor.

Erken evre kanser 100.000 kadında 2,3'ten 14,4'e çıkarken geç evre kanser 18,7'den 19,3'e, yani hemen hiç değişmedi. Etkili bir tarama geç evre kanseri azaltırdı; azaltmadığı için fazladan bulunanların çoğunun zararsız tümörler olduğu düşünülüyor.

İçenlerin yaklaşık üçte biri üç ay sonra bırakmıştı, ama kişinin kendi tomografi görüntüsünü kullanan ek paket fark yaratmadı. Desteksiz bir grup olmadığından oranın ne kadarının tarama ziyaretinden geldiği ayrılamıyor.

Sonraki derse köprü

Gülbahar Hanım'ın elindeki ilan tek bir çekim vaat ediyordu. Piyasada tahlilleri, ultrasonları ve tüm vücut görüntülemesini bir arada satan daha geniş vaatler de var. Belirtisi olmayan birine hepsini birden yapan check-up paketleri ölümü ya da hastalığı azaltıyor mu, yoksa test yığını kendi rastlantısal bulgularını mı üretiyor? Bunun kanıtı sıradaki dersin konusu.