PSA tartışması

Bir an

Çarşamba sabahı, Eskişehir Sütlüce'de bir aile sağlığı merkezi. Cahit Bey altmış üç yaşında, otuz yıl il tarım müdürlüğünde ziraat mühendisi olarak çalışmış, şimdi emekli. Elinde geçen hafta özel bir laboratuvarda kendi isteğiyle yaptırdığı bir tahlil var. PSA satırının yanında küçük bir yıldız: dört virgül altı, laboratuvarın sınırının biraz üstünde.

Tahlili yaptırma fikri kahvehaneden çıktı. Arkadaşı Rüştü Bey birkaç yıl önce PSA'sı yüksek çıkınca biyopsiye girmiş, ameliyat olmuş. Masada herkesin önünde söylediği cümle aklından çıkmıyor: "Ben o tahlil sayesinde buradayım. Sen de beklemeden biyopsiye gir." Aynı Rüştü Bey'in ameliyattan sonra uzun yola çıkmadan önce yol üstündeki tuvaletleri tek tek hesapladığını da biliyor.

Aile hekimi Dr. Selda Gönen kâğıda bakıyor. "Kandan önceki gün ne yaptınız?"

Cahit Bey gülüyor. "Pazar günü köye kadar pedal çevirdim, gidiş dönüş altmış kilometre."

Dr. Gönen kâğıdı masaya bırakıyor. "O zaman bu sayıyı şimdilik bir kenara koyalım. Önce şunu konuşalım: bu testi tekrar yaptırmak isteyip istemediğinize, sonucun neler getirebileceğini bildikten sonra siz karar vereceksiniz."

Eşi Nezahat Hanım kaşlarını çatıyor. "Kanser olabilir diyorlar, siz hâlâ isteyip istemediğini mi soruyorsunuz?"

Soru

PSA testi prostat kanserinden ölümü azaltabildiği hâlde, belirtisi olmayan bir erkeğe neden "yaptır" diye değil "ister misin" diye sunuluyor ve bu kararda neler tartılıyor?

Nasıl işler

Kalın bağırsak taramasında test, kanserin öncüsünü bulup çıkarabiliyordu; PSA'da bulunan şeyin kendisi çoğu kez belirsizdir. Prostat, erkek üreme sistemi dersinde anlatıldığı gibi, mesanenin hemen altında idrar yolunu saran ve meniye kendi salgısını katan ceviz büyüklüğünde bir bezdir.

ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'nün PSA bilgi sayfası iyi huylu prostat büyümesini ve prostat iltihabını (prostatit) PSA'yı yükselten başlıca kanser dışı durumlar olarak sayar; yakın zamanda yapılmış bir biyopsi ya da prostat enfeksiyonu düzeyi bir iki ay yüksek tutabilir. Sayfa, bisiklet gibi yorucu egzersizin ve boşalmanın da PSA'yı geçici olarak yükseltebildiğini, bu yüzden testten önceki iki gün bunlardan kaçınılmasının önerildiğini yazar. Tek bir eşik de yoktur; yaş arttıkça PSA da arttığı için hekimler farklı sınırlar kullanabilir.

Cahit Bey'in kâğıdındaki yıldız bu yüzden bir tanı değildir. Pozitif kestirim değeri dersinde anlatılan mantık burada da işler: sonuç, kanser olasılığını artıran bir işarettir, ama aynı işareti büyümüş bir bez, bir iltihap ya da bir gün önceki altmış kilometre de verebilir.

PSA yüksek bulunduğunda klasik yol biyopsidir: prostata iğneyle girilip çok sayıda doku örneği alınır. Kanser bulunursa ikinci karar gelir. Prostat kanserlerinin önemli bir kısmı yavaş büyür; bazıları kişinin hayatı boyunca hiç ses vermez. Taramanın zararları dersinde aşırı tanı ve aşırı tedavi tanımlanmıştı; prostat, bu iki kavramın en çok tartışıldığı organdır.

Son yıllarda yol değişti: PSA'sı yüksek çıkan erkekte önce prostatın manyetik rezonansı (MR) çekiliyor, iğne yalnız MR'da şüpheli görünen bölgeye yönlendiriliyor. Amaç, hiç zarar vermeyecek küçük tümörlere daha az rastlamak ve ciddi olanları kaçırmamak.

Kanıt

İki denemenin çelişkisini Tsodikov ve arkadaşları 2017'de Annals of Internal Medicine'de inceledi. Kontrol gruplarındaki test alışkanlığının farkı modellere katıldığında iki deneme taramanın prostat kanseri ölümünü azalttığı yönünde birbiriyle uyumlu çıktı.

Aynı denemede Donovan ve arkadaşlarının 2016'da yayımladığı hasta bildirimli sonuçlar tartının öbür kefesini gösterdi. Ameliyat cinsel işlev ve idrar tutma üzerinde en olumsuz etkiyi yaptı ve kısmi düzelmeye rağmen izlem boyunca öteki gruplardan kötü kaldı. Işın tedavisinin idrar tutmaya etkisi azdı; aktif izlemde bu işlevler yavaş yavaş geriledi.

Stockholm'deki STHLM3-MRI denemesi de (Eklund ve arkadaşları 2021) aynı yönü gösterdi: klinik önemi olmayan kanserler yüzde 12'den yüzde 4'e indi.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Avrupa denemesinin 23 yıllık sonucu bin erkek üzerinden okunduğunda tablo şöyle. Taramaya davet edilen 1.000 erkekte, davet edilmeyen 1.000 erkeğe göre yaklaşık 2 prostat kanseri ölümü daha az görülür; mutlak azalma yüzde 0,22'dir. Franco ve arkadaşlarının 2026 tarihli Cochrane derlemesi de bu denemeye dayanarak, bin erkekte 16 olan prostat kanseri ölümünün taramayla yaklaşık 14'e indiğini hesapladı.

Öbür kefe: tarama grubunda prostat kanseri tanısı yüzde 30 daha sıktı. Bir ölümü önlemek için 456 erkeğin davet edilmesi ve 12 erkeğin tanı alması gerekti. 16 yılda bu sayılar 628 ve 18'di. Tedavi edilmesi gereken sayı dersindeki mantıkla bakarsan, burada "tanı alması gereken sayı" bir ölümün karşılığında kaç erkeğin kanser hastası adını taşıyacağını gösterir.

ABD görev gücünün kanıt derlemesini yazan Fenton ve arkadaşlarına göre Avrupa denemesinde taranan erkeklerin yüzde 17,8'i yanlış pozitif sonuç aldı. Üç kohortta, anormal tarama sonrası biyopsiye giren erkeklerin yüzde 0,5 ile 1,6'sı hastaneye yatmayı gerektiren bir komplikasyon yaşadı. Loeb ve arkadaşlarının 2013 derlemesine göre biyopsi sonrası yatışın en sık nedeni enfeksiyondu. Görev gücü, ameliyat olan her beş erkekten birinde uzun süreli idrar kaçırma, her üç erkekten ikisinde uzun süreli sertleşme sorunu geliştiğini yazdı.

Herkes için aynı mı?

Dengeyi en çok oynatan şey yaştır. Avrupa denemesinin asıl yaş grubu 55–69'du; ABD görev gücü 70 yaş üstünde yanlış pozitif, biyopsi zararı ve tedavi zararının arttığını, faydanın bu zararları karşılamadığını yazdı. Yaşam beklentisini kısaltan başka hastalıkları olan bir erkekte yavaş ilerleyen bir tümörün hiç sorun çıkarmadan kalma ihtimali daha büyüktür. Görev gücü, ailesinde prostat kanseri olan erkeklerde ve siyahi erkeklerde riskin daha yüksek olduğunu not eder; bu erkeklerde konuşma daha erken başlayabilir. MR'a ulaşmak da her ilde aynı kolaylıkta değildir.

Ne zaman hekime?

Bu dersin tartışması belirtisi olmayan erkekler içindir. İdrarda ya da menide kan görmek, idrar yapmada haftalardır süren belirgin bir değişiklik, yani zorlanma, sık ve acil sıkışma ya da gece defalarca kalkma, açıklanamayan kemik ya da bel ağrısı ve nedensiz kilo kaybı tarama konusu değildir; bunlarla aile hekimine muayene için gidilir ve hangi testin gerekeceğine o karar verir. İdrar hiç çıkmıyor ve alt karın ağrılı biçimde doluyorsa acil servise git. Biyopsiden sonraki günlerde titremeyle gelen ateş ciddi bir enfeksiyonun işareti olabilir; işlemi yapan birimi ara, ulaşamazsan acil servise git, kendini çok kötü hissediyorsan 112'yi ara.

Kendi hayatında

Dr. Gönen'in sorusu kanıtın kendisinden çıkıyor. Ölümü azaltan ama küçük bir mutlak fayda, çok sayıda yanlış alarm, aşırı tanı ve kalıcı yan etkiler: tercihe duyarlı karar dersinde anlatılan türden bir karar budur. İdrar kaçırmayı her şeyden çok korkan bir erkek ile "içimde bir kanser varsa bilmek isterim" diyen bir erkek aynı sayılara bakıp farklı sonuca varabilir ve ikisi de makul olabilir; değerler ve tercih dersinin konusu tam olarak buydu. Karar yardımcıları dersinde anlatılan araçların prostat taraması için de hazırlanması bundandır.

Türkiye'nin örgütlü kanser taraması programı, Tarama nedir? dersinde anlatılan üç kanserle sınırlı; prostat bu programın içinde değil. Yani PSA testi, Cahit Bey'inki gibi, ya kişinin kendi isteğiyle ya da bir hekimin önerisiyle, fırsatçı biçimde yapılıyor. Avrupa'da ise yön değişiyor: Avrupa Birliği'nin 2022 tarama tavsiyesine dayanan PRAISE-U projesi, dört ülkede PSA'yı risk hesaplaması ve MR ile birleştiren örgütlü bir yolu deniyor. Palaniraja ve arkadaşlarının 2026 değerlendirmesine göre bu bölgelerde tedavi olanakları güçlü, davet ve izlem düzeni zayıf.

Kapanış

1. PSA prostata özgüdür, kansere özgü değildir; iyi huylu büyüme, iltihap, bisiklet ve boşalma da düzeyi yükseltir; tek bir yüksek sonuç tanı değildir.
2. Avrupa denemesi taramanın prostat kanseri ölümünü azalttığını, ama bin erkekte yaklaşık iki ölümlük bir farkla ve önlenen her ölüm için on iki tanıyla yaptığını gösterdi; ABD görev gücü 55–69 yaşta kararı kişiye bıraktı.
3. Aşırı tedavinin zararı aktif izlem ve biyopsiden önce MR gibi yollarla azaltılabiliyor; yine de kararın ağırlığı, kişinin hangi sonuçtan daha çok korktuğuna bağlı kalıyor ve bu yüzden ortak karar gerektiriyor.

Beş soru

1. "Prostat spesifik antijen" adındaki "spesifik" sözcüğü neyi anlatır, neyi anlatmaz?
2. PLCO denemesi taramanın ölümü azalttığını neden gösteremedi?
3. Avrupa denemesinin 23 yıllık sonucunda bir prostat kanseri ölümünü önlemek için kaç erkeğin davet edilmesi ve kaçının tanı alması gerekiyordu?
4. ProtecT denemesinde aktif izlem, ameliyat ve ışın tedavisi hangi sonuçlarda benzer, hangilerinde farklı çıktı?
5. GÖTEBORG-2 denemesinde biyopsinin yalnız MR'da şüpheli bölgeye yapılması aşırı tanıyı nasıl etkiledi ve bu denemenin henüz cevaplamadığı soru nedir?

Yanıtlar

PSA'nın prostat dokusundan geldiğini anlatır; kansere özgü olduğunu anlatmaz. Sağlıklı prostat hücreleri de PSA üretir; iyi huylu büyüme, iltihap, yakın zamanda yapılmış biyopsi, yorucu bisiklet turu ve boşalma da düzeyi yükseltebilir.

Kontrol grubundaki erkeklerin yaklaşık yüzde 86'sı deneme sırasında zaten bir PSA testi yaptırmıştı. Deneme bu yüzden örgütlü taramayı fırsatçı taramayla karşılaştırmış oldu.

456 erkeğin davet edilmesi ve 12 erkeğin prostat kanseri tanısı alması gerekiyordu. 16 yıllık izlemde bu sayılar 628 ve 18'di.

Prostat kanserinden ölüm on beş yılda üç grupta da düşük ve birbirine yakındı. Yayılım aktif izlemde yaklaşık iki kat sıktı; ameliyat ise cinsel işlev ve idrar tutma üzerinde en olumsuz etkiyi bıraktı. Aktif izlemdeki erkeklerin dörtte birine yakını hiç tedavi görmeden yaşıyordu.

Klinik önemi olmayan kanser tanısı yüzde 1,2'den yüzde 0,6'ya indi, yani aşırı tanı yarıya düştü; klinik önemli kanserlerin bulunmasında anlamlı fark çıkmadı. Bu yolun prostat kanseri ölümünü azaltıp azaltmadığı ise henüz bilinmiyor, çünkü ölüm sonuçları yayımlanmadı.

Sonraki derse köprü

PSA tartısında aday herkesti ve soru, küçük bir faydanın büyük bir aşırı tanı yükünü dengeleyip dengelemediğiydi. Akciğer taramasında ise önce kapıdan kimin gireceği sorulur: yaşın, içilen sigaranın ve bırakalı geçen yılların hesabı. Düşük doz tomografinin bu hesapla kime önerildiği ve eski göğüs filminin neden aynı sonucu veremediği 40.7'nin konusu.