Kolorektal kanser taraması

Bir an

Pazar akşamı, Kevser Hanım'ın mutfağı. Alışveriş merkezindeki kırmızı oklu kâğıt buzdolabının kapağında duruyor. Tezgâhta ise cuma günü aile sağlığı merkezinden aldığı küçük bir paket. İçinde vidalı kapaklı bir tüp, kapağa bağlı ince bir çubuk ve katlanmış bir kâğıt.

Sevtap kâğıdı yüksek sesle okuyor: örnek evde alınacak, tüp ağzı sıkıca kapatılıp merkeze geri getirilecek. Kevser Hanım yüzünü buruşturuyor. «Otuz yıl mutfakta çalıştım, her şeye elim değdi. Ama bu başka.»

Sonra asıl derdini söylüyor. Fabrikadan eski arkadaşı Hamiyet Hanım iki yıl önce bu testi yaptırmış, sonuç pozitif çıkmış, kolonoskopiye gönderilmiş. «Bir gece önce o ilaçlı suyu içti, sabaha kadar tuvaletten çıkamadı. Sonunda bir şey bulunmadı. Bu kadar eziyet hiç yüzünden.»

Sevtap telefonunda bir sayfa açmış. «Anne, burada kolonoskopi altın standart yazıyor. Madem sonunda oraya gidiliyor, neden baştan onu yaptırmıyorsun?»

Kevser Hanım tüpü pencerenin önüne, tuzluğun yanına koyuyor. «Yarın sabah bakarız.»

Soru

Evde alınan bir dışkı örneği ile bağırsağın içine bakan kolonoskopi kalın bağırsak kanserinden ölümü ne ölçüde azaltıyor, hangisinin bedeli ne ve Türkiye programı ikisini nasıl sıralıyor?

Nasıl işler

Kalın bağırsak kanserlerinin çoğu bir gecede ortaya çıkmaz. Bağırsağın iç yüzünü döşeyen hücrelerden bazıları kontrolsüz çoğalmaya başlar ve içeri doğru uzanan küçük bir kabarıklık, bir polip oluşturur. Poliplerin bir türü olan adenomlar yıllar içinde büyüyebilir; bir kısmı kansere dönüşür, çoğu hiç dönüşmez. Hangisinin dönüşeceği önceden bilinemez.

Bu yavaş seyir, bu taramaya öteki kanser taramalarında pek görülmeyen bir ikinci görev verir. Meme ya da prostat taraması zaten oluşmuş bir kanseri erken bulmaya çalışır. Kalın bağırsakta ise kolonoskopi sırasında görülen bir polip aynı işlemde kesilip alınabilir. Böylece tarama yalnız erken tanı değil, kanser hiç oluşmadan önleme de yapabilir.

Taramanın iki ana yolu var. Birincisi dışkıdaki görünmeyen kanı arar. Demirin anlatıldığı derste gizli kanama terimi tanımlandı: polipler ve tümörler gözle görülmeyecek kadar az kanayabilir. Eski yöntem olan guaiac testi, kanın içindeki hemin kâğıt üzerindeki bir kimyasal tepkimesine dayanır; tepkime yiyeceklerdeki maddelerden de etkilenebildiği için bu testlerde örnekten önce bazı besinlerden kaçınmak istenirdi.

Pozitif bir dışkı testinden sonra kanamanın kaynağını görmenin yolu kolonoskopidir: ucunda kamera olan esnek bir boru makattan girilerek bütün kalın bağırsak boyunca ilerletilir. Görüntünün temiz olması için bağırsağın bir gün önceden ilaçlı sıvılarla boşaltılması gerekir; Hamiyet Hanım'ın uykusuz gecesi bu hazırlıktı. İşlem sırasında çoğu kişiye uyku hâli veren bir ilaç (sedasyon) yapılır, bu yüzden eve tek başına araba kullanarak dönülmez ve çoğu kişi o gün işe gidemez. Hiçbir şey bulunmayan bir kolonoskopi, zararlar dersinde adı konan yanlış pozitifin bu taramadaki karşılığıdır.

İkinci yol, kolonoskopinin kendisini doğrudan tarama testi olarak kullanmaktır. Sevtap'ın okuduğu «altın standart» sözü bağırsağın içini en ayrıntılı gösteren yöntem olduğu için söylenir; bir taramanın değeri ise yalnız testin keskinliğine değil, kaç kişinin onu gerçekten yaptırdığına ve zararlarına bağlıdır. Bazı ülkelerde bunlara bir üçüncüsü eklenir: kalın bağırsağın yalnız son bölümüne bakan, daha kısa ve hafif hazırlıklı esnek sigmoidoskopi. Bakanlığın sayfasında bu yönteme yer verilmiyor.

Kanıt

NordICC'de asıl ayrım, davet edilen herkesi kendi grubunda sayan niyet-tarama (intention-to-screen) analizi ile yalnız gelenlerin sonucunu tahmin eden analiz arasındadır. İlki bir programın katılmayanlarıyla birlikte ne kazandırdığını söyler; ikincisi testi yaptıranın kazancını kestirir, ama gelenler gelmeyenlerden zaten farklı olabilir. Brenner ve arkadaşlarının 2025 yeniden analizinin özetine göre denemenin kendi raporunda katılanlarda kanser riskindeki azalma yüzde 31'di. Hewitson'daki yüzde 16 ile yüzde 25 farkı da aynı ayrımdır.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

NordICC'nin sayılarını on bin kişiye çevirelim. Kolonoskopiye davet edilen on bin kişiden on yıl içinde yaklaşık 98'ine, davet edilmeyen on bin kişiden yaklaşık 120'sine kalın bağırsak kanseri tanısı kondu: davet başına kabaca 22 kanser eksik. Bir kanseri önlemek için davet edilmesi gereken kişi sayısı 455 hesaplandı. Ölümde aynı hesap 28'e karşı 31 kişi veriyor; bu üç kişilik fark tesadüfle açıklanabilecek kadar küçük kaldı. Denemede kolonoskopi yaptıran 11.843 kişide polip alındıktan sonra 15 ağır kanama görüldü, otuz gün içinde delinme ya da taramaya bağlı ölüm olmadı.

Reumkens ve arkadaşlarının birleşik oranlarıyla on bin kolonoskopide yaklaşık 5 delinme ve 26 kanama beklenir; polip alınan on bin işlemde kanama yaklaşık 98'e çıkar. Tek işlem için küçük, bir program için görünür bir yük.

Dışkı testinde de bir bedel var. Van Rossum'un denemesinde FIT örneklerinin yüzde 5,5'i, guaiac örneklerinin yüzde 2,4'ü pozitif çıktı; FIT grubunda 24 kanser ve 121 ileri adenom bulundu, guaiac grubunda 11 kanser ve 48 ileri adenom. Daha çok bulmak, daha çok kişiyi kolonoskopiye göndermek demektir. Katılımın değiştirilebildiği de ölçüldü: Dougherty ve arkadaşlarının ABD'deki 73 deneme üzerine meta-analizinde dışkı testinin postayla eve gönderilmesi, olağan bakıma göre tarama tamamlamayı kabaca iki katına çıkardı.

Herkes için aynı mı?

Programın 50–70 yaş sınırı ortalama riskli kişiler için çizilmiştir. Anne, baba ya da kardeşinde kalın bağırsak kanseri ya da çok sayıda polip görülmüş biri, ülseratif kolit ya da Crohn hastalığı gibi iltihabi bir bağırsak hastalığıyla yaşayan biri, daha önce polip alınmış biri bu takvimin dışındadır; ne zaman ve hangi testle başlanacağını aile hekimi ya da gastroenteroloji hekimi kişinin öyküsüne göre belirler. Aile ağacına kimin hangi yaşta neden hastalandığını yazmak, bu görüşmeye götürülecek en kullanışlı belgedir.

Yaş sınırının kendisi de tartışılıyor. ABD görev gücü, yeni kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık yüzde 10,5'inin 50 yaş altında görüldüğünü ve 40–49 yaş grubunda sıklığın 2000–2002 ile 2014–2016 arasında yaklaşık yüzde 15 arttığını yazarak taramayı 45 yaşa indirdi. Bu sayılar ABD'ye ait; Türkiye programı 50 yaşı koruyor.

Katılım da eşit dağılmıyor: işten izin alamayan, tuvaleti kalabalık bir evde paylaşan ya da örnek almayı utanç verici bulan biri için aynı davet farklı ağırlıktadır. Kalp ya da böbrek hastalığı ve kan sulandırıcı ilaç kullanımı hazırlığın ve polip alınmasının riskini değiştirdiği için kolonoskopi öncesinde hekime söylenmelidir.

Ne zaman hekime?

Tarama, şikâyeti olmayanların yoludur; aşağıdakilerden biri varsa tüpün iki yıllık sırası beklenmez. Dışkıda kırmızı ya da koyu renkli kan görmek, haftalardır süren ve kendiliğinden düzelmeyen ishal ya da kabızlık, dışkılama alışkanlığında açıklayamadığın kalıcı bir değişiklik, istemeden kilo kaybetmek, kan tahlilinde kansızlık çıkması ya da merdivende eskisinden çabuk tükenmek aile hekimiyle konuşulacak işaretlerdir. Bu durumda yapılacak tetkik tanı amaçlıdır. Kolonoskopi yaptırdıysan, eve döndükten sonra yükselen ateş, giderek sertleşen ve dinmeyen bir karın ağrısı ya da makattan pıhtılı, bol kanama, işlemi yapan birimi ya da acil servisi o gece aramanı gerektirir.

Kendi hayatında

Kevser Hanım'ın tezgâhındaki tüp, karar yardımcılarını anlatan derste Sevgül'ün sekiz sayfalık kâğıdında yazan seçeneklerden yalnız biri. O kâğıt «şimdilik tarama yaptırmamayı» da bir sütun olarak yazmıştı ve bu hâlâ Kevser Hanım'ın hakkı. Ama Sevtap'ın sorusunun bir cevabı var: Türkiye programı ikisini sıralı kurmuş. Önce herkese ulaşabilen, evde alınan ucuz bir test; pozitif çıkan küçük bir gruba da hazırlığı ve riski olan ama hem bakıp hem polip alabilen kolonoskopi. Kevser Hanım'ın elli sekiz yaşı programın tam ortasında duruyor.

Bakanlık sayfası testin türünü söylemiyor; aile hekimine elindeki testin immünokimyasal mı olduğunu, örnekten önce yiyecek kısıtlaması gerekip gerekmediğini ve sonucun sana nasıl ulaşacağını sorabilirsin.

Kapanış

1. Kalın bağırsak kanserleri çoğunlukla yıllar içinde büyüyen poliplerden gelişir; bu yüzden tarama hem erken tanı yapar hem de kolonoskopide alınan polipler aracılığıyla kanseri önleyebilir.
2. Guaiac denemeleri dışkı testiyle taramanın ölümü azalttığını gösterdi; FIT daha çok kişiye ulaşır ve daha çok lezyon yakalar; NordICC'de kolonoskopiye davet kanser sıklığını düşürdü ama on yılda ölümde anlamlı fark göstermedi ve katılım yüzde 42'de kaldı.
3. Türkiye programı 50–70 yaşta iki yılda bir gaitada gizli kan testi ve on yılda bir kolonoskopi öngörür; aile öyküsü ya da iltihabi bağırsak hastalığı olanların takvimi hekimle kurulur ve belirtisi olan biri taramayı beklemez.

Beş soru

1. Kalın bağırsak taraması hangi özelliğiyle meme taramasından ayrılır ve bu fark polip alınmasıyla nasıl ilişkilidir?
2. FIT ile eski guaiac testi neyi arama biçimleriyle ayrılır ve van Rossum'un denemesinde katılımları nasıl farklılaştı?
3. NordICC'de davet edilen grupta kanser riski düştüğü hâlde ölümdeki fark neden kesin bir sonuç sayılmıyor?
4. Niyet-tarama analizi ile katılanların analizi neden farklı sonuçlar verir ve hangisi bir programın gerçek etkisine daha yakındır?
5. Reumkens ve arkadaşlarına göre polip alınan kolonoskopilerde hangi komplikasyon belirgin biçimde artıyor?

Yanıtlar

Meme taraması oluşmuş bir kanseri erken bulmaya çalışır. Kalın bağırsakta kanser çoğunlukla yavaş büyüyen poliplerden geliştiği için kolonoskopide görülen polip aynı işlemde alınabilir; tarama böylece kanseri önleyebilir.

Guaiac testi hemin kimyasal tepkimesine dayanır ve yiyeceklerden etkilenebilir; FIT insan hemoglobinini antikorla arar ve tek örnekle alınabilir. Van Rossum'un denemesinde FIT'i yüzde 59,6, guaiac testini yüzde 46,9 kişi geri gönderdi.

Ölümdeki küçük fark istatistiksel olarak anlamlı değildi, on yıllık izlem ölüm için kısa olabilir ve davet edilenlerin yalnız yüzde 42'si kolonoskopi yaptırdı; sonuç kolonoskopinin kendisinden çok davetin etkisini ölçüyor.

Niyet-tarama analizi davet edilen herkesi, gelmeyenler dahil sayar; katılanların analizi yalnız testi yaptıranların kazancını tahmin eder ama gelenler gelmeyenlerden farklı olabilir. Bir programın toplumdaki gerçek etkisini niyet-tarama analizi gösterir.

Polip alınan işlemlerde kanama bin kolonoskopide yaklaşık 9,8'e çıkıyor; bütün kolonoskopilerde bu oran binde 2,6 civarındaydı.

Sonraki derse köprü

Kalın bağırsakta tartı, kanseri önleyebilen bir işlemin yanına konuyordu. Kandaki bir proteini ölçen bir testte ise kefeler başka dengede durur: bulunan tümörlerin bir bölümü kişinin ömrü boyunca sessiz kalabilecek türdendir ve tedavisinin izleri kalıcıdır. Prostat için kullanılan PSA testinde hekimle kişinin bu kefeleri neden birlikte tartması gerektiği, 40.6'daki tartışmanın konusu.