Rahim ağzı kanseri taraması

Bir an

Salı akşamı, Eskişehir Sümer Mahallesi. Şenay kırk dört yaşında, bir şeker fabrikasının kalite laboratuvarında teknisyen. Üç hafta önce aile sağlığı merkezinde, ilk kez, rahim ağzı taraması için örnek verdi. Bu akşam yemekten sonra e-Nabız'a bakıyor ve sonuç satırında tek bir kelime görüyor: pozitif. Yanında «HPV» yazıyor, gerisi kısaltmalar.

Mutfak masasında eşi Turan çay dolduruyor. Şenay telefonu ona uzatmıyor, ama yüzünden bir şey olduğunu anlıyor Turan. Ekranı görünce bir süre susuyor, sonra soruyor: «Bu virüs değil mi? Bu nereden geldi şimdi?» Şenay'ın içinde iki korku büyüyor: kanser ve bu sorunun cevabını bilmemek.

Ertesi sabah aile hekimi Dr. Nihal Ersoy'u arıyor. Dr. Ersoy telefonda üç cümle kuruyor: «Bu sonuç kanser demek değil. Kimden, ne zaman geldiğini de söylemez. Örneğinizdeki hücrelere ayrıca bakılıyor, ona göre bir sonraki adımı birlikte konuşacağız.» Randevu perşembeye.

Soru

HPV testi ile smear neyi arar, pozitif bir HPV sonucu neden kanser ya da sadakatsizlik anlamına gelmez ve Türkiye'de kimin, hangi testle, kaç yılda bir taranması öneriliyor?

Nasıl işler

Meme kanseri taraması bir görüntüde gölge arıyordu; rahim ağzında aranan şey çoğu zaman bir gölge bile değil, yıllar sonra o gölgeyi doğurabilecek bir süreçtir.

HPV aşısı dersinde kalıcı yüksek riskli HPV enfeksiyonunun rahim ağzının yüzey hücrelerini yavaş yavaş değiştirdiğini ve bu öncül değişikliğe CIN dendiğini gördün. Bu yavaşlık taramaya fırsat verir. Sağlık Bakanlığı'nın tarama onam formu, virüsün alınmasından kanserin gelişmesine kadar yaklaşık 10–15 yıllık bir süre olduğunu ve bu sürede öncül lezyonların bulunup tedavi edilebildiğini yazıyor.

İki test bu sürecin farklı halkalarına bakar. Smear, daha doğru adıyla Pap sitolojisi, rahim ağzından alınan hücrelerin mikroskopta incelenmesidir: hücreler değişmiş mi? HPV testi ise aynı bölgeden alınan örnekte yüksek riskli HPV tiplerinin genetik malzemesini arar: değişikliğe yol açabilecek virüs orada mı? Biri sonuca, öteki nedene bakıyor. Hücre değişikliği başlamadan virüs saptanabildiği için HPV testi daha erken bir halkayı yakalar.

HPV pozitif çıkan örnekte ikinci bir eleme yapılır; buna triyaj denir. Türkiye programının ilk bir milyon kadınlık sonuçlarını yayımlayan Gültekin ve arkadaşlarına göre örnekler aile hekimlerince alınıp ulusal merkez laboratuvarlarında inceleniyor. HPV 16 ya da 18 saptananlar ile başka bir yüksek riskli tip taşıyıp hücre incelemesinde anormallik görülenler kolposkopiye yönlendiriliyor. Kolposkopi, uzman hekimin rahim ağzını büyüteçli bir ışık cihazıyla yakından incelediği ve gerekirse küçük bir parça (biyopsi) aldığı muayenedir.

Pozitif sonucun neden «kanser» demek olmadığı, Pozitif çıktım, hasta mıyım? dersinin mantığıyla açıklanır. HPV enfeksiyonu çok yaygındır; DSÖ, cinsel hayatı olan hemen herkesin bir noktada bu virüsü taşıdığını ve vücudun büyük çoğunluğunu kendi kendine sildiğini yazar. Pozitif sonuçların büyük kısmı, hiçbir zaman lezyona dönüşmeyecek geçici bir enfeksiyonu gösterir.

Turan'ın sorusuna gelince: test virüsün ne zaman ve kimden alındığını söylemez. Gravitt'in HPV'nin doğal seyri üzerine derlemesi, virüsün yıllarca saptanamayacak düzeyde gizli kalıp sonra yeniden görünüp görünemeyeceği, yani gizli evre (latency) sorusunun hâlâ tam çözülmediğini vurguluyor. Yirmi yıllık bir evlilikte bugün ilk kez saptanan bir pozitiflik, yakın bir olayın kanıtı sayılamaz.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Türkiye'de Sağlık Bakanlığı'nın kanser taramaları sayfası, Ekim 2026 itibarıyla programı şöyle tanımlıyor: 30–65 yaş aralığındaki kadınlara beş yılda bir HPV-DNA testi. Bakanlığın broşürü taramanın KETEM'lerde, Sağlıklı Hayat Merkezlerinde ve aile sağlığı merkezlerinde ücretsiz yapıldığını belirtiyor.

Gültekin ve arkadaşlarının ilk bir milyon kadınlık verisinde 37.515 kişi HPV pozitif çıktı ve kolposkopiye yönlendirilme oranı yüzde 1,6'da kaldı. Kesin sonucu bilinen 3.499 kolposkopi hastasının 1.985'inde bulgu normaldi, 708'inde CIN1, 285'inde CIN2, 436'sında CIN3 ve 85'inde kanser saptandı.

Ronco ve arkadaşlarının denemelerinde girişte negatif bulunan kadınlarda 5,5 yıl içinde invaziv kanser sıklığı HPV kolunda 100.000'de 8,7, sitoloji kolunda 100.000'de 36,0'dı. Beş yıllık aralığın dayanağı bu fark.

Taramaya hiç gelmemek en büyük risk kaynağı. Spence ve arkadaşlarının 42 çalışmayı birleştiren meta-analizinde invaziv rahim ağzı kanseri gelişen kadınların ortalama yüzde 53,8'inin tarama geçmişi yetersizdi, yüzde 41,5'i hiç taranmamıştı. Başarısızlıkların yüzde 11,9'u, anormal sonucun izlenmemesinden kaynaklanıyordu.

Herkes için aynı mı?

Yaş testin anlamını değiştirir. Otuz yaşın altında HPV enfeksiyonu çok sık ve çoğu geçici olduğu için HPV testi gereksiz kolposkopiler doğurabilir; Ronco ve arkadaşları da HPV tabanlı taramaya 30 yaşta başlamayı destekledi. Türkiye programı da 30'da başlıyor. Altmış beş yaşından sonra düzenli taranmış ve sonuçları temiz kadınlarda taramanın faydası azalır; ama hiç taranmamış biri için o yaşta başlamak da hekimle konuşulacak bir sorudur.

Rahmi alınmış kadınların durumu ameliyatın nedenine ve rahim ağzının alınıp alınmadığına bağlıdır; öncül lezyon ya da kanser nedeniyle yapılan ameliyattan sonra izlem sürer. Bağışıklığı zayıf olanlarda, örneğin HIV ile yaşayanlarda, ilerleme daha hızlı olabilir (HPV aşısı dersinde anılan DSÖ notu); bu grup için takvim ayrı kurulur.

Gebelik planlayan biri için zarar kefesi de ağırlaşabilir: Kyrgiou'nun derlemesi derin kesip çıkarma tedavisinin sonraki gebelikte erken doğumla ilişkili olduğunu gösteriyor. Taramanın zararlarını anlatan dersteki aşırı tedavi kavramı burada somutlaşır.

Utanç, geçmiş bir travma, işten izin alamama ya da ulaşım güçlüğü, en çok risk taşıyan kadınları muayene masasından uzak tutabilir. Arbyn ve arkadaşlarının derlemesi, kendi kendine örnek almanın tam bu kadınlara ulaşmanın bir yolu olabileceğini gösteriyor.

Ne zaman hekime?

Tarama, şikâyeti olmayanlar içindir. Cinsel ilişkiden sonra gelen kanama, iki adet arasındaki lekelenme ya da menopozdan sonra herhangi bir kanama görülürse bir sonraki tarama davetini bekleme; bunlar tanı amaçlı muayeneyi gerektiren değişikliklerdir. İlişkide yeni başlayan ağrı da randevuyu hak eder. Altı ay önce temiz çıkan bir HPV testi, bugün başlayan bir kanamayı ertelemek için gerekçe olamaz. Pozitif sonuçtan sonra sana bir kolposkopi randevusu verildiyse ve ulaşamıyorsan, aile hekimini arayıp sevkin nerede kaldığını sor; anormal sonucun izlenmemesi, programın en sessiz açığıdır.

Kendi hayatında

Şenay perşembe günü Dr. Ersoy'un karşısında oturduğunda soracaklarını bir kâğıda yazmış olacak: hangi HPV tipi saptandı, hücre incelemesi ne gösterdi, kolposkopiye gerek var mı, varsa nerede ve ne zaman? Turan'ın sorusunun cevabı ise o kâğıtta yok, çünkü testin verebileceği bir cevap değil. Şenay'ın elindeki bilgi, ikisinin de yıllar önce taşımış olabileceği yaygın bir virüsün bugün saptandığı ve bunun iyi işleyen bir taramanın tam olarak yapması gereken şey olduğu.

Sonucu utandıran ya da ilişkiyi yargılayan bir dille konuşmak, izlem randevusuna gitmeme riskini büyütür; çevrende «pozitif» kelimesiyle bocalayan biri varsa, sonucun ne olmadığını sakin bir sesle söylemek daha çok işe yarar.

Kapanış

1. Smear rahim ağzındaki hücrelerin değişip değişmediğine, HPV testi bu değişikliğe yol açabilen yüksek riskli virüsün varlığına bakar; dört Avrupa denemesinin ortak izlemi HPV tabanlı taramanın invaziv kansere karşı daha fazla koruduğunu ve aralığın beş yıla uzatılabileceğini gösterdi.
2. HPV pozitifliği kanser ya da sadakatsizlik değildir: enfeksiyonların çoğu kendiliğinden geçer, test virüsün ne zaman alındığını söylemez ve pozitif çıkan örnek hücre incelemesi ve gerekirse kolposkopiyle bir kez daha elenir.
3. Türkiye'de 30–65 yaş kadınlara beş yılda bir HPV testi aile sağlığı merkezlerinde ve KETEM'lerde ücretsiz sunuluyor; aşılı kadınlar da taranır, belirti varsa tarama beklenmez ve kansere yakalananların çoğu hiç ya da yetersiz taranmış kadınlardır.

Beş soru

1. Smear ile HPV testi aynı şeye mi bakar, değilse farkları nerede başlar ve HPV testi neden sürecin daha erken bir halkasını yakalar?
2. Ronco ve arkadaşlarının denemelerinde HPV ile sitoloji kollarındaki kanser sıklığı farkı neden ilk 2,5 yılda değil sonrasında büyüdü?
3. Türkiye'deki ilk bir milyon kadınlık veride kolposkopiye yönlendirilen kadınların sonuçları neyi düşündürür?
4. Kendi kendine örnek almanın katılıma etkisi hangi yöntemde belirgindi, hangisinde değildi?
5. Öncül lezyon tedavisinin sonraki gebeliğe etkisi, taramada aşırı tedavi tartışmasına nasıl bağlanır?

Yanıtlar

Smear hücrelerin mikroskopta değişmiş görünüp görünmediğine bakar; HPV testi ise o değişikliği yıllar içinde başlatabilecek yüksek riskli virüsün genetik malzemesini arar. Virüs hücre değişikliğinden önce saptanabildiği için HPV testi daha erken bir aşamayı yakalar.

İlk taramada iki test de zaten var olan lezyonları buluyordu. HPV testinin üstünlüğü, ileride kansere dönüşecek lezyonları daha önce yakalayıp tedaviye ulaştırmasından geliyordu; bu yüzden fark izlemin sonraki yıllarında görünür oldu.

Kesin sonucu bilinen 3.499 kadının 1.985'i normal çıktı. Pozitif bir tarama sonucu ve kolposkopi bile çoğu kadında kanser demek değil; triyaj ve kolposkopi, gerçekten tedavi gereken azınlığı ayırmak için var.

Örnek alma setinin doğrudan eve postalanması katılımı ortalama iki kattan fazla artırdı. Kadının seti kendisinin istemesini bekleyen yöntem davet mektubundan belirgin biçimde iyi değildi.

Kyrgiou'nun derlemesinde kesip çıkarma tedavisi ve daha derin parça, sonraki gebelikte daha sık erken doğumla ilişkiliydi. Kendiliğinden gerileyebilecek bir lezyona geniş müdahale, genç bir kadına gereksiz bir bedel ödetebilir; triyajın ve izlemin değeri buradan gelir.

Sonraki derse köprü

Rahim ağzında tarama bir muayene masası ve bir örnek çubuğu istiyordu. Kolorektal kanser taramasında sorular kadın ile erkeğe birlikte yöneltiliyor ve iki çok farklı yol yan yana duruyor: evde alınan küçük bir dışkı örneği ya da bağırsağın içine bakan bir kolonoskopi. Hangisinin kime, hangi aralıkla ve hangi kanıta dayanarak önerildiği 40.5'te açılıyor.