Meme kanseri taraması

Bir an

Cumartesi sabahı, Odunpazarı'nda ahşap bir evin altındaki küçük kahvaltıcı. Sevgül ile Gülay Hanım ayda bir burada buluşuyor. Sevgül çayını karıştırırken telefonuna bir kısa mesaj düşüyor: «Sayın Sevgül Karaca, 40–69 yaş meme kanseri taraması kapsamında mamografi çekiminiz için aile hekiminize başvurabilirsiniz.»

«Gideceksin tabii,» diyor Gülay Hanım. «Sağlık ocağının kapısındaki afişi görmedin mi? Erken teşhis hayat kurtarır.» Sonra sesini alçaltıyor. «Ben iki yıl önce çektirdim. Raporda "yoğun meme dokusu" yazıyordu. Kimse bir şey demedi, ben de sormadım. Zaten her ay duşta elimle bakıyorum, o yetmez mi?»

Sevgül'ün aklına iki şey geliyor. Biri, öğretmenler grubunda dolaşan bir paylaşım: «Danimarkalı bilim insanları açıkladı, mamografi hayat kurtarmıyor.» Öteki görümcesi Nevin. Nevin'in verilmemiş bir kararı var ve Sevgül o kararı bu masaya taşımak istemiyor; ama Nevin'le kan bağı olmadığını, bunun kendi soy geçmişine yazılmayacağını da biliyor.

«Afiş bir şey diyor, paylaşım başka bir şey,» diyor Sevgül. «Ben ikisinin de sayısını görmek istiyorum.»

Soru

Mamografi meme kanserinden ölümü ne kadar azaltıyor, bunun karşılığında kaç kadına gereksiz tanı ve tedavi düşüyor ve Türkiye, ABD ile Avrupa taramaya neden farklı yaşlarda başlayıp bitiriyor?

Nasıl işler

Mamografi, memenin iki plaka arasında hafifçe sıkıştırılıp düşük dozlu X ışınıyla çekilen görüntüsüdür. Elle hissedilemeyecek kadar küçük kitleleri ve kireçlenme denen minik beyaz noktacıkları gösterebilir. Görüntüyü bir radyolog okur; şüpheli bir şey görürse kadın ek çekime, ultrasona ya da biyopsiye çağrılır. Bu geri çağrılmanın yanlış alarm yüzü taramanın zararları dersinin konusuydu.

Mamografinin bulduğu her şey aynı türden değildir. Bir kısmı süt kanallarının duvarını aşıp çevre dokuya yayılmış invazif tümörlerdir. Bir kısmı ise kanalın içinde kalmış hücrelerdir.

DCIS çoğunlukla belirti vermez ve neredeyse yalnız mamografiyle bulunur. Bu yüzden önceki derste adı konan aşırı tanının meme taramasındaki en açık örneğidir. Narod ve arkadaşlarının ABD kanser kayıtlarında 108.196 kadını izlediği çalışmada, DCIS tanısından yirmi yıl sonra meme kanserinden ölüm oranı yüzde 3,3'tü. Aynı çalışmada ameliyattan sonra ışın tedavisi alanlarda aynı memede invazif kanser daha seyrek görüldü, ama on yıllık meme kanseri ölümü değişmedi. DCIS'nin çoğu ameliyatla, bir kısmı ışınla tedavi ediliyor; aralarında hiç zarar vermeyecek olanlar da bu tedaviyi alıyor.

Gülay Hanım'ın raporundaki ifade ise başka bir konu. Meme yağ ve bez-bağ dokusundan oluşur; bez-bağ dokusu ağır bastığında mamografide beyaz görünür. Tümör de beyaz göründüğü için yoğun meme dokusunda küçük bir kitle gözden kaçabilir. Yoğun doku bir hastalık adı değil, görüntünün bir tarifidir; ama DENSE denemesinin yazarlarının belirttiği gibi, son derece yoğun doku hem meme kanseri için bir risk etkenidir hem de mamografinin kanseri görme gücünü sınırlar. Ek ultrason ya da manyetik rezonansın bu kadınlara bir şey katıp katmadığı tartışmalı; kanıtı aşağıda.

Mamografinin radyasyonu düşüktür ama sıfır değildir. Yaffe ve Mainprize'ın modelinde, kırk yaşında yıllık başlayıp elli beşten sonra iki yılda bire inen ve yetmiş dörde kadar süren taramada, 100.000 kadında radyasyona bağlı 86 meme kanseri ve 11 ölüm hesaplandı; yazarlar bunu taramanın beklenen faydasının yanında küçük buldu.

Kanıt

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Marmot paneli bulgularını İngiltere'deki programa uyarladı: 50 yaşında taramaya davet edilen 10.000 kadın 20 yıl boyunca izlenirse 43 meme kanseri ölümü önlenir, buna karşılık 129 kadına, invazif ya da DCIS olarak, aşırı tanı konur. Yani önlenen her ölüme yaklaşık üç aşırı tanı düşüyor. Panel, her yıl davet edilen yaklaşık 307.000 kadının yüzde 1'inden biraz fazlasının sonraki 20 yılda aşırı tanı alacağını hesapladı.

Gøtzsche ve Jørgensen daha karamsar bir varsayımla, yüzde 15 ölüm azalması ve yüzde 30 aşırı tanı ve tedaviyle hesap yaptı: 10 yıl taramaya davet edilen her 2.000 kadından biri meme kanserinden ölmekten kurtulur, 10'u gereksiz yere tedavi görür, 200'den fazlası yanlış pozitif yüzünden yıllar süren kaygı yaşar.

Taramanın zararları dersinde anlatılan olgu kutusunun meme kanseri sürümünü Harding Risk Okuryazarlığı Merkezi hazırlıyor ve aynı Cochrane derlemesine dayanıyor. Yaklaşık 11 yıllık izlemde 50 yaş ve üstü 1.000 kadından taranmayanlarda 5'i, taranan grupta 4'ü meme kanserinden öldü. Her nedenden ölüm iki grupta da yaklaşık 84'tü. Harding kutusu ile Marmot hesabı aynı soruya farklı pencerelerden bakıyor: biri denemelerdeki yaklaşık 11 yıllık izlemi, öteki 20 yıllık bir davet dönemini sayıyor, bu yüzden sayılar birebir karşılaştırılmaz.

Herkes için aynı mı?

Yaş tartıyı en çok değiştiren etkendir. Kırklı yaşlarda meme kanseri daha seyrek, meme dokusu daha yoğundur; yanlış alarm görece fazla, önlenen ölüm görece azdır. Yetmişlerden sonra yavaş büyüyen bir tümörün kişinin hayatında sorun çıkaracak süreye ulaşmama ihtimali yükselir. Türkiye 40–69, ABD 40–74 diyor. Avrupa Komisyonu'nun meme kanseri girişimi ECIBC ise 45–49 yaşta örgütlü programda taramayı koşullu olarak öneriyor, 50–69 yaşta iki yılda bir taramayı güçlü olarak öneriyor, 70–74 yaşta koşullu ve üç yılda bir öneriyor, 40–44 yaşta ise taramayı önermiyor. Kanıt aynı denemelerden geliyor; farkı kanser sıklığı, sağlık sistemi ve bir ölümü kaç aşırı tanıya karşılık kabul edilebilir saydığımız belirliyor.

Üstelik herkesin başlangıç riski aynı yerde durmuyor. BRCA1 ya da BRCA2 genlerinde zararlı bir varyant taşıyan, annesi, kız kardeşi ya da kızı genç yaşta meme veya yumurtalık kanseri geçirmiş kadınlar ortalama riskli grupta sayılmaz; daha erken başlayan ve manyetik rezonansı da içerebilen ayrı bir izlem hekimle ve gerekirse genetik danışmanlıkla planlanır. Ev tipi genetik testler dersinde bu genlere bakan kitlerin sınırları konuşuldu. Karaca ailesiyle tanışmak dersindeki soy geçmişi burada kullanılır; kan bağı olan akrabalar sayılır.

Erkeklerde de meme kanseri görülür ama nadirdir ve tarama programı yoktur. Uzak ilçede oturmak, işten izin alamamak, okuma güçlüğü daveti kaçırmayı kolaylaştırır; Sağlık Bakanlığı'na bağlı bir il sağlık müdürlüğünün duyurusu, ulusal standartlar kapsamındaki mamografinin KETEM'lerde ücretsiz çekildiğini belirtiyor; ilk adım kayıtlı olduğun aile hekimi.

Ne zaman hekime?

Tarama belirtisi olmayan kadın içindir. Memende ya da koltuk altında yeni bir sertlik hissettiğinde iki yıllık davet sırasını beklemenin anlamı yoktur; bu artık tanı konusudur ve aile hekimine o hafta gitmek gerekir. Meme ucundan kendiliğinden, özellikle kanlı gelen akıntı, deride çekilme ya da portakal kabuğunu andıran kalınlaşma, meme ucunun yeni içe dönmesi, bir memede açıklayamadığın kızarıklık, şişlik ya da biçim değişikliği de aynı yola girer. Mamografin birkaç ay önce temiz çıktıysa bile yeni değişiklik onu bekletmek için gerekçe değildir; mamografi o günün fotoğrafıdır. Raporunda «yoğun meme dokusu» yazıyorsa ve ailende kan bağı olan birinde meme ya da yumurtalık kanseri varsa, bunu bir sonraki muayenende hekimine söyle.

Kendi hayatında

Sevgül'ün elinde iki cümle vardı: kapıdaki afiş ve gruptaki paylaşım. İkisi de tek bir sayıyı büyütüp ötekini siliyordu. Afiş önlenen ölümü gösterip aşırı tanıyı saklıyor, paylaşım aşırı tanıyı gösterip önlenen ölümü sıfıra indiriyordu. Marmot panelinin 10.000 kadınlık hesabı ikisini aynı satıra koyuyor: 43 ve 129.

Bu iki sayıyı gördükten sonra gitmek de makul, gitmemek de makul bir seçim olabilir. Önlenen bir ölümü üç aşırı tanıya değer bulan kadın gider; aşırı tedavi olasılığını daha ağır tartan kadın gitmemeyi seçebilir. Değerler ve tercih dersinde Gülay Hanım'la Saadet Hanım'ın aynı kâğıttan iki farklı karara varması bu türden bir karardı. Karar yardımcıları da bu iki sütunu yan yana koymak için yazılır. Sevgül henüz karar vermedi; aile hekimine soracağı soruları yazmaya başladı.

Kapanış

1. Mamografi davet edilen kadınlarda meme kanseri ölümünü göreli olarak yaklaşık yüzde 20 azaltıyor; mutlak karşılığı 20 yılda 10.000 kadında 43 önlenen ölüm, bunun karşısında 129 aşırı tanı, ve Cochrane derlemesi faydanın bundan da küçük olabileceğini savunuyor.
2. Türkiye 40–69 yaşta iki yılda bir, ABD 40–74 yaşta iki yılda bir mamografi öneriyor; Avrupa 50–69'u güçlü, kenar yaşları koşullu öneriyor ve farkı kanıtın kendisinden çok kanıtın nasıl tartıldığı belirliyor.
3. Kendi kendine muayene ölümü azaltmıyor ama memende yeni bir değişiklik hekime gitme nedenidir; yoğun meme dokusu ve güçlü aile öyküsü genel takvimin dışında, hekimle konuşulacak durumlardır.

Beş soru

1. Marmot panelinin hesabında 50 yaşında davet edilen 10.000 kadında 20 yılda kaç ölüm önleniyor ve kaç aşırı tanı konuyor?
2. Gøtzsche ve Jørgensen, randomizasyonu yeterli ve yetersiz denemeleri ayırdığında ölüm sonucunda hangi farkı gördü?
3. DCIS taramada neden aşırı tanının en açık örneği sayılıyor?
4. Türkiye, ABD ve Avrupa'nın başlama ve bitirme yaşları hangi noktalarda ayrılıyor ve bu farkı ne açıklıyor?
5. DENSE denemesi yoğun memede ek manyetik rezonans hakkında neyi gösterdi, neyi göstermedi?

Yanıtlar

43 meme kanseri ölümü önleniyor ve 129 kadına invazif ya da DCIS olarak aşırı tanı konuyor. Önlenen her ölüme yaklaşık üç aşırı tanı düşüyor.

Randomizasyonu yeterli üç denemede on üç yıllık ölüm azalması istatistiksel olarak anlamlı değildi, yetersiz dört denemede anlamlıydı. Yazarlar bu yüzden faydanın sanılandan küçük olabileceğini savundu; Marmot paneli aynı yanlılıkları tartıp yüzde 20'yi makul buldu.

Belirti vermez, neredeyse yalnız mamografiyle bulunur ve bir kısmı hayat boyu kanalın içinde kalır. Narod ve arkadaşlarının verisinde yirmi yılda meme kanserinden ölüm yüzde 3,3'tü, ama hangi kadının ilerleyecek olduğu ayrılamadığı için çoğu tedavi görüyor.

Türkiye 40–69, ABD 40–74 diyor; Avrupa 40–44 yaşta önermiyor, 45–49 ve 70–74 yaşta koşullu öneriyor. Fark kanser sıklığından, sağlık sisteminden ve bir önlenen ölüme kaç aşırı tanının kabul edilebilir sayıldığından geliyor.

Ek manyetik rezonansa davetin iki yılda aralık kanserini bin taramada 5,0'dan 2,5'e indirdiğini gösterdi. Meme kanseri ölümünü ölçmedi ve bin taramada yaklaşık 80 yanlış pozitif getirdi; ABD görev gücü bu yüzden kanıtı yetersiz buluyor.

Sonraki derse köprü

Sevgül'ün telefonundaki davet, aile hekiminin elindeki tek davet değil. Rahim ağzı taramasında tartı başka bir yerden kurulur: orada aranan şey çoğu zaman kanserin kendisi değil, ona yıllar önce yol açabilen bir virüstür. Hücreye bakan smear ile virüsü arayan HPV testinin ne zaman, kime ve kaç yılda bir önerildiği 40.4'ün konusu.