Taramanın zararları

Bir an

Perşembe öğleden sonra, Eskişehir şehir hastanesinin endokrinoloji polikliniği. Sevilay kırk dokuz yaşında, belediyenin nikâh dairesinde memur. Hiçbir şikâyeti yokken işyerinin anlaşmalı olduğu bir kuruluşta check-up yaptırmış; paketteki boyun ultrasonunda tiroid bezinin sağ yanında sekiz milimetrelik bir nodül görünmüş. İnce iğne biyopsisinin raporu papiller tiroid kanserine uyan hücrelerden söz ediyor. Check-up merkezindeki cerrah bezin tamamının alınmasını önermiş, tarih bile vermiş.

Sevilay bugün ikinci bir görüş için Dr. Oğuzhan Tekin'in karşısında. Yanında kocası Bahri Bey ve teyzesi Kadriye Hanım var. Kadriye Hanım koridordan beri aynı cümleyi söylüyor: "Allah'tan erken bulundu kızım. Hemen aldır, içinde durmasın."

Dr. Tekin raporu okuyup ultrason görüntülerine bakıyor. "Biyopsideki hücreler bu tür bir tümöre uyuyor, bunu saklamayacağım. Ama boyutu çok küçük ve bezin dışına taşmış görünmüyor. Böyle küçük tümörlerde bezin alınması bir yol. Belirli aralıklarla ultrasonla izlemek de bir yol. Bugün karar vermenizi beklemiyorum."

Bahri Bey kaşlarını kaldırıyor: "Kanserse neden bekleyelim ki?" Sevilay ise başka bir şeyi düşünüyor. Boynunda hiçbir şey hissetmiyordu. O ultrason hiç çekilmeseydi, bu nodül ona bir gün ne yapacaktı?

Soru

Belirtisiz insanları tarayan bir test hangi yollarla zarar verebilir ve "erken bulundu" denen bir hastalığın aslında hiç sorun çıkarmayacak olabileceği nasıl anlaşılır?

Nasıl işler

Tarama belirtisi olmayan insanlara yapılır; tanı testi ise yakınması olan birinin derdinin adını koymaya çalışır. Test edilen kişi zaten iyi hissettiği için taramanın her yan etkisi sağlıklı birinin hayatına sonradan eklenmiş bir yük olur. Zararlar dört başlıkta toplanabilir.

Birincisi yanlış pozitiftir: test bir şey varmış gibi davranır, ileri inceleme sonunda bir şey çıkmaz. Duyarlılık, özgüllük ve pozitif kestirim değeri derslerinde bunun hesabı yapıldı; nadir bir hastalıkta iyi bir test bile çok sayıda yanlış alarm üretir. Taramada bu alarmın insan karşılığı geri çağrılmak, ikinci çekim, belki biyopsi ve sonucu beklenen uykusuz gecelerdir.

İkincisi daha zor görülen zarardır.

Aşırı tanının olabilmesi için iki şart gerekir: sessiz kalan bir hastalık havuzu ve o havuza bakan bir araç. Sağkalım sayılarının tuzağını anlatan derste öncü süre yanlılığı ve süre yanlılığı anlatılmıştı; aşırı tanı, süre yanlılığının uç noktasıdır. Hiç büyümeyen ya da çok yavaş büyüyen tümör, taramanın en kolay yakaladığı tümördür.

Bu zararın garip bir özelliği var: kimse aşırı tanı konmuş biri olduğunu bilemez. Sevilay ameliyat olursa ve yıllarca sağlıklı yaşarsa, hikâyesi "erken yakalandı, kurtuldu" diye anlatılacak. Oysa o nodül belki hiç büyümeyecekti. Tek bir insanın hikâyesinde bu iki ihtimal birbirinden ayrılamaz; aşırı tanı ancak büyük gruplarda, tanı sayılarıyla ölüm sayıları yan yana konduğunda görünür hâle gelir.

Tiroid bezinin tamamı alınan biri ömür boyu tiroid hormonu ilacı kullanır; ameliyatın ses telleri sinirine ya da kandaki kalsiyumu düzenleyen bezlere zarar verme riski de vardır. Aşırı tedavi edilmiş bir kanser hastası, yan etkileri gerçek, faydası olmayan bir hastadır.

Üçüncü zarar tersten gelir: test hastalığı kaçırır ve kişi kendini güvende sanır.

Negatif sonuç, birinin yeni bir kitleyi "nasılsa geçen ay temiz çıktım" diyerek bekletmesine yol açabilir. Dördüncü başlık girişimin kendisidir: biyopsinin kanaması ve enfeksiyonu, kolonoskopide nadir de olsa bağırsağın delinmesi, bilgisayarlı tomografinin taşıdığı radyasyon. Bu sonuncusunu Brenner ve Hall'un Computed tomography — an increasing source of radiation exposure (NEJM, 2007) başlıklı derlemesi gündeme taşıdı.

Kanıt

Kore'deki bu "salgın", Ahn, Kim ve Welch'in Korea's thyroid-cancer "epidemic" — screening and overdiagnosis (NEJM, 2014) başlıklı yazısıyla dünya gündemine girdi. Ahn ve arkadaşlarının 2016'da Thyroid dergisinde yayımlanan bölgesel analizinde, bir bölgede tiroid taraması ne kadar yaygınsa tiroid kanseri sıklığı da o kadar yüksekti, ama taramanın tiroid kanserinden ölümle bir ilişkisi bulunmadı.

Yaygın yanılgılar

Sayılarla

Hubbard ve arkadaşlarının oranlarını bin kişilik bir gruba çevirelim. Kırk yaşında yıllık mamografiye başlayan 1.000 kadının yaklaşık 613'ü on yıl içinde en az bir kez geri çağrılır ve sonunda kanser olmadığı anlaşılır; yaklaşık 70'ine de gereksiz çıkacak bir biyopsi önerilir. Aynı kadınlar iki yılda bir taransa bu sayılar yaklaşık 416 ve 48'e iner. Bu yalnızca zararın bir yüzü; kaç kişinin kanserden ölmekten kurtulduğu ayrı bir sayıdır.

Tiroidde tablo daha keskin. Park ve arkadaşlarının verisinde Kore'de 1999'da 100.000 kişide 6,4 olan tiroid kanseri sıklığı 2008'de 40,7'ye çıktı. Japonya'da bir tiroid cerrahisi merkezinden Ito ve arkadaşları ise 2014'te, düşük riskli küçük papiller tümörü olup hemen ameliyat yerine ultrasonla izlenmeyi seçen 1.235 hastayı ortalama 75 ay izledi: hiçbirinde uzak yayılım görülmedi, hiçbiri bu kanserden ölmedi; çeşitli nedenlerle sonradan 191 kişi ameliyat oldu.

Harding Risk Okuryazarlığı Merkezi'nin geliştirdiği "olgu kutusu" (fact box), aynı sayfada iki sütun açar: taranan 1.000 kişi ve taranmayan 1.000 kişi. Satırlarda hem fayda (bu kanserden ölen, her nedenden ölen) hem zarar (yanlış alarm, aşırı tanı, gereksiz tedavi) aynı mutlak ölçekle yazılır. McDowell ve arkadaşlarının 2016 rehberi böyle bir kutunun nasıl hazırlanacağını anlatır; 2019'da 244 erkekle yaptıkları denemede olgu kutusu prostat taraması bilgisini artırdı, ama bu kazanç altı ay sonra kayboldu.

Herkes için aynı mı?

Aşırı tanının ağırlığı yaşla değişir. Yaşam beklentisi kısaldıkça yavaş bir tümörün kişiye zarar vermeye zaman bulamama olasılığı artar; ileri yaşta taramanın zarar kefesi bu yüzden ağırlaşır. Ito ve arkadaşlarının çalışmasında küçük tiroid tümörleri en az altmış yaş üstündekilerde, en çok kırk yaş altındakilerde büyüdü, yani aynı bulgu farklı yaşta farklı bir karar doğurabilir. Ahn ve arkadaşlarının Kore verisinde 2008–2010 arasında tiroid kanseri sıklığı 100.000 kadında 107,3, 100.000 erkekte 21,1'di; ultrasonun kime daha sık çekildiği, kimin daha çok aşırı tanı aldığını da belirler. Aile öyküsü, çocuklukta boyna ışın tedavisi ya da bilinen bir genetik yatkınlık kişiyi ortalama riskli grubun dışına çıkarır ve tartı yeniden kurulur. Yanlış pozitifin yükü de eşit dağılmaz: işten izin alamayan ya da tetkik masrafını cebinden ödeyen biri için aynı alarm çok daha pahalıdır.

Ne zaman hekime?

Taramanın zararlarını bilmek belirtiyi küçümsemeye gerekçe olamaz; yakınması olan biri tarama sırasını beklemez, doğrudan muayene olur. Boynunda büyüyen ya da elle fark ettiğin sert bir şişlik, haftalardır geçmeyen ses kısıklığı, lokmanın boğazda takılması gibi değişiklikler tarama konusu değil, hekim konusudur. Memede yeni bir kitle ya da meme ucundan kanlı akıntı, dışkıda kan, açıklayamadığın kilo kaybı için de son taramanın temiz çıkmış olması bekleme gerekçesi değildir; sağkalım sayılarının tuzağını konuştuğumuz derste sayılan işaretler burada da geçerlidir. Biyopsiden sonra yüksek ateş, büyüyen bir şişlik ya da durmayan kanama olursa işlemi yapan birime haber ver; kolonoskopiden sonraki saatlerde şiddetlenen karın ağrısı acil servis işidir.

Kendi hayatında

Sevilay'ın kararını kimse onun yerine veremez. Kaygıyla yaşamak istemeyen biri ameliyatı, ameliyatın yükünü taşımak istemeyen biri izlemi seçebilir. Bu tür kararların nasıl tartılacağı karar yardımcılarını anlatan derste, aynı bilgiden neden farklı seçimler çıktığı değerler ve tercih dersinde konuşuldu.

Bir check-up paketi, bir tarama kampanyası ya da bir hekim sana tarama önerdiğinde, faydayla birlikte zararın sayısını da iste. "Bu testi yaptıran bin kişiden kaçı yanlış alarm yaşıyor? Kaçına hiç zarar vermeyecek bir hastalık tanısı konuyor? Kaçı bu sayede bu hastalıktan ölmüyor?" Göreli risk, mutlak risk dersindeki gibi bu sayılar yüzdeyle değil, bin kişide kaç diye sorulur; tedavi edilmesi gereken sayının mantığı burada taranması gereken sayıya dönüşür.

Kapanış

1. Tarama sağlıklı görünen insanlara yapıldığı için zararları da sağlıklı insanlara eklenir: yanlış alarmın kaygısı ve ek girişimleri, aşırı tanı, aşırı tedavi ve yanlış güven veren negatif sonuç.
2. Aşırı tanı gerçek bir hastalığın bulunmasıdır ama o hastalık kişiye hiç zarar vermeyecektir; tek bir insanın hikâyesinde görülmez, ancak Kore'deki tiroid örneğindeki gibi tanı sayısı artarken ölüm sayısının değişmediği yerde fark edilir.
3. Bir taramaya karar verirken fayda ve zararı aynı tabloda, bin kişide kaç diye görmek gerekir; bazı taramaların ölümü azalttığı da doğrudur ve karar, bu iki sütunun kişinin değerleriyle tartılmasıdır.

Beş soru

1. Yanlış pozitif sonuç ile aşırı tanı arasındaki fark nedir?
2. Aşırı tanı konmuş bir kişi neden kendisini "taramanın kurtardığı biri" olarak görür?
3. Park ve arkadaşlarına göre Kore'de 1999–2008 arasındaki tiroid kanseri artışının büyük kısmı hangi tümörlerden geliyordu?
4. Kırk yaşında yıllık mamografiye başlayan 1.000 kadından kaçı on yıl içinde en az bir yanlış alarm yaşar ve iki yılda bir tarama bu sayıyı nasıl değiştirir?
5. Bir olgu kutusunda hangi bilgiler yan yana durur ve McDowell ve arkadaşlarının denemesi kutunun ne zaman okunması gerektiği hakkında ne düşündürür?

Yanıtlar

Yanlış pozitifte test bir hastalık varmış gibi işaret verir, ileri inceleme ise hastalık olmadığını gösterir. Aşırı tanıda hastalık gerçekten vardır ve doğru teşhis edilmiştir, ama kişinin hayatı boyunca belirti vermeyecek ya da ölümüne yol açmayacaktır.

Çünkü bulunan tümör tedavi edilir ve kişi sonra sağlıklı yaşar. Tümörün zaten zarar vermeyeceğini tek bir insanda ayırmanın yolu yoktur; kişi kendini kurtulmuş sayar.

Artışın yüzde 94,4'ü 20 milimetreden küçük, çoğunlukla taramayla bulunan tümörlerden geliyordu. Sıklık 100.000 kişide 6,4'ten 40,7'ye çıktı.

Hubbard ve arkadaşlarının verisine göre yaklaşık 613'ü en az bir kez yanlış pozitif nedeniyle geri çağrılır ve yaklaşık 70'ine gereksiz bir biyopsi önerilir. İki yılda bir taramada bu sayılar yaklaşık 416 ve 48'e iner.

Taranan ve taranmayan 1.000 kişinin sonuçları aynı mutlak ölçekle, fayda ve zarar satırlarıyla yan yana durur. Denemede kutunun artırdığı bilgi altı ay sonra kaybolduğu için, kutunun karar anına yakın okunması daha işe yarar görünüyor.

Sonraki derse köprü

Sevilay'ın tiroidi, ulusal programlarda yeri olmayan bir taramanın örneğiydi. Kadınlara düzenli davet mektubu gelen bir program ise başka bir soru taşır: yanlış alarmların ve aşırı tanının yanına, ölümü azalttığı gösterilmiş bir fayda konduğunda tartı nasıl kurulur? Meme kanseri taramasında mamografinin iki kefesini ve hangi yaşta başlanıp bitirileceği sorusunu sıradaki ders açacak.